韋積華 羅群強(qiáng)

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，廣西百色市 533000)

關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折失效原因分析

韋積華 羅群強(qiáng)*

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科，廣西百色市 533000)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定治療前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定失效的原因。方法對(duì)13例前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定失效的病例進(jìn)行回顧性分析，其中9病例經(jīng)過(guò)再次手術(shù)內(nèi)固定得到了愈合，4例進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)。結(jié)果12例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均15.1 個(gè)月(時(shí)間6～24個(gè)月)，13例KT2000檢查結(jié)果正常。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)膝關(guān)節(jié)屈伸受限癥狀，Lysholm評(píng)分中位數(shù)98.5分。前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均為陰性，沒(méi)有傷口感染或復(fù)位丟失等并發(fā)癥。結(jié)論根據(jù)骨折的特點(diǎn)及患者的依從性選擇合適的內(nèi)固定物和方式，術(shù)后康復(fù)根據(jù)骨折復(fù)位、固定情況循序漸進(jìn)，避免過(guò)早負(fù)重，是預(yù)防前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定失敗的有效措施。

前交叉韌帶；撕脫骨折；關(guān)節(jié)鏡

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)下止點(diǎn)撕脫骨折，有人稱之為髁間棘撕脫骨折，骨折塊移位易引起頂部撞擊和膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)。對(duì)移位的骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，眾多的內(nèi)固定方法如鋼絲內(nèi)固定[1]、錨釘內(nèi)固定[2，3]、螺釘內(nèi)固定[4]、絲線固定[5]等被廣泛應(yīng)用于治療ACL下止點(diǎn)撕脫骨折。但ACL下止點(diǎn)撕脫骨折是比較特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療方法不當(dāng)易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。2009年2月至2013年6月，我們收治了13例前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定失效的病例，現(xiàn)結(jié)合臨床資料就其失效原因進(jìn)行分析，并提出預(yù)防措施，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男性5例，女性8例，年齡15～56歲，平均32歲。致傷原因：交通傷6例，運(yùn)動(dòng)傷4例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例。按Meyers-McKeever分型[6]：Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。其中螺釘固定者5例，可吸收螺釘2例，鋼絲3例，絲線3例。入院前每位患者至少有1次手術(shù)史，2次手術(shù)者2例。

1.2 內(nèi)固定失效情況 發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效時(shí)間為術(shù)后3～16個(gè)月，平均4.5個(gè)月。其中有明確再次扭傷者2例，其余均以膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、無(wú)力，伸膝痛、伸膝受限、膝關(guān)節(jié)僵硬、腫脹等就診。螺釘固定的5例中，螺釘松動(dòng)2例，伸膝痛2例，伸膝受限1例；可吸收螺釘2例中，螺釘折斷1例，螺釘松動(dòng)退出1例；鋼絲3例中，骨折不愈合、前交叉韌帶松弛失效2例，膝關(guān)節(jié)僵硬1例；絲線3例中，骨折不愈合、前交叉韌帶松弛失效1例，膝關(guān)節(jié)僵硬2例。

1.3 手術(shù)方法 本組患者確診后即行再次手術(shù)，視內(nèi)固定失效情況、膝關(guān)節(jié)疼痛原因、膝關(guān)節(jié)功能情況選擇合適的再手術(shù)方式。對(duì)于螺釘松動(dòng)、折斷、過(guò)早活動(dòng)等原因?qū)е鹿钦鄄挥险撸捎藐P(guān)節(jié)鏡下取出內(nèi)固定物，清理骨折間嵌入的軟組織。較長(zhǎng)時(shí)間的陳舊性骨折，脛骨側(cè)的骨折面往往被增生的纖維組織充填，部分病例甚至找不到原來(lái)的骨折面，此種情況下，應(yīng)以磨鉆打磨骨折面纖維組織至骨松質(zhì)組織，此時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折面輕微滲血，脛骨平臺(tái)側(cè)的骨折凹面可適當(dāng)擴(kuò)大、擴(kuò)深使骨折塊較好地容納，從而防止骨折塊的前方上翹，達(dá)到真正的解剖復(fù)位，并且術(shù)后拍片檢查也更理想。處理骨折面后我們采用5號(hào)愛(ài)惜幫絲線“8”字法綁扎固定的骨折塊[7]?！?”字法綁扎固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單，只需在脛骨內(nèi)側(cè)面鉆制2個(gè)平行的骨隧道即可，但要注意的是關(guān)節(jié)內(nèi)隧道出口的位置應(yīng)位于ACL下止點(diǎn)前緣的偏前方，使絲線“8”字交叉后能夠壓住前方的骨折塊，從而防止前方骨折塊上翹。該捆綁方法不需要特殊的過(guò)線器械，并且絲線固定不必再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少了對(duì)膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷。對(duì)于膝關(guān)節(jié)伸直受限者，術(shù)中探查伸直受限的原因，如系內(nèi)固定位置不佳撞擊所致，則更換內(nèi)固定方式，關(guān)節(jié)粘連者則行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)；合并有前交叉韌帶損傷松弛失效者，則行前交叉韌帶重建術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后屈膝關(guān)節(jié)30°位用可調(diào)支具固定并行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直抬腿訓(xùn)練，2周后可扶拐下床部分負(fù)重并逐漸過(guò)渡到全負(fù)重，4周后可棄拐行走并被動(dòng)練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲，4周后屈膝過(guò)90°，8周后過(guò)120°，帶支具3個(gè)月。術(shù)后2～6個(gè)月拍X線片復(fù)查，骨折愈合良好，去除膝關(guān)節(jié)活動(dòng)支具行走，可加強(qiáng)大腿肌力訓(xùn)練，但是禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月以后可以恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 利用 Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后通過(guò)X線片及KT2000觀察骨折愈合情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，中位數(shù)15.1個(gè)月。經(jīng)KT2000檢查均正常。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查 X線片顯示再次進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)組骨折愈合良好，2例進(jìn)行前交叉韌帶重建者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。Lysholm評(píng)分平均 98.3分，術(shù)后無(wú)出現(xiàn)切口感染、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨折不愈合、關(guān)節(jié)松動(dòng)等并發(fā)癥，總體療效滿意。見(jiàn)圖1至圖3。

圖1 Meyers-McKeeverⅡ型骨折不愈合

圖2 絲線“8”字法固定術(shù)后3個(gè)月骨折愈合

圖3 螺釘與脛骨平臺(tái)的夾角過(guò)小，骨折塊上翹

3 討 論

3.1 對(duì)骨折的分類認(rèn)識(shí)不足 臨床上前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折通常按Meyers-McKeever分型[6]：Ⅰ型：撕脫的骨折塊輕度移位，僅前方輕微上??；Ⅱ型：骨折塊移位但與脛骨髁嵴相連；Ⅲ型：骨折塊完全游離；Ⅳ型：骨折塊翻轉(zhuǎn)。多數(shù)學(xué)者建議對(duì)Ⅲ型以上骨折采用手術(shù)治療，部分學(xué)者認(rèn)為鑒于目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于活動(dòng)要求較高者Ⅱ型的骨折也可以考慮手術(shù)治療[8]。我們認(rèn)為前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折如系粉碎性，雖然分類上屬于Ⅱ型的骨折也應(yīng)考慮進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)，因?yàn)楣钦蹓K前方上翹部分往往系前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束的止點(diǎn)，保守治療骨折塊難以復(fù)位，如骨折塊發(fā)生了抬高的異位愈合，ACL相對(duì)延長(zhǎng)和止點(diǎn)異位，導(dǎo)致ACL松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及髁間窩ACL撞擊，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛和加速膝關(guān)節(jié)內(nèi)退變[8]。

3.2 內(nèi)固定方式選擇不當(dāng) ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種較為特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，進(jìn)行內(nèi)固定方式的選擇時(shí)既要考慮到骨折牢固性的問(wèn)題，也要兼顧膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的問(wèn)題。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)如切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好等得到人們的認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的醫(yī)師嘗試通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的方法固定交叉韌帶撕脫骨塊。目前關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折方法多種，主要有關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、克氏針張力帶內(nèi)固定、錨釘固定、鋼絲或絲線內(nèi)固定等。進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)應(yīng)考慮到以下幾個(gè)問(wèn)題：①骨折解剖復(fù)位；②軟組織嵌頓；③膝關(guān)節(jié)撞擊；④內(nèi)固定物的堅(jiān)強(qiáng)程度；⑤患者的年齡；⑥患者對(duì)康復(fù)治療的依從性等因素。對(duì)于骨折塊較大較厚的新鮮骨折可采用較為簡(jiǎn)單的單枚螺釘內(nèi)固定。老年的骨質(zhì)較疏松且康復(fù)鍛煉的依從性差，采用螺釘固定術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘?shù)乃蓜?dòng)退出或膝關(guān)節(jié)的僵硬，故老年人可采用絲線或者鋼絲內(nèi)固定，對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折估計(jì)愈合的機(jī)會(huì)不大者，也可以考慮進(jìn)行前交叉韌帶重建術(shù)。青少年患者由于骨骺未閉合，采用螺釘固定易損傷骨骺，故可采用絲線固定，因?yàn)榻z線固定僅需在脛骨上鉆制2個(gè)直徑2 mm的骨髓道，對(duì)骺板的影響較小。本組15例中有11例為內(nèi)固定物選擇不合理、內(nèi)固定不當(dāng)引起，主要表現(xiàn)為：①內(nèi)固定物選擇不當(dāng)，螺釘固定的適應(yīng)證未能很好把握；②螺釘與脛骨平臺(tái)的角度過(guò)小，前方骨折塊上翹，影響了骨折的愈合及導(dǎo)致前方的撞擊(圖3)；③采用可吸收螺釘固定，未達(dá)到足夠的內(nèi)固定強(qiáng)度，螺釘斷裂；④骨折塊間有軟組織的嵌入，影響了骨折的愈合，嵌入的因素主要有前交韌帶的滑膜組織、膝橫韌帶、脛骨平臺(tái)碎裂的軟骨片、半月板等；⑤采用絲線或者鋼絲固定時(shí)脛骨隧道鉆制過(guò)于靠后導(dǎo)致前方骨折塊未能得到加壓而上翹；⑥老年患者骨折塊粉碎嚴(yán)重、過(guò)小、過(guò)薄采用內(nèi)固定。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉不當(dāng) 術(shù)后康復(fù)鍛煉是骨折治療的重要環(huán)節(jié)，特別是關(guān)節(jié)部位的骨折尤其如此，正確指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，才能達(dá)到骨折愈合、功能康復(fù)的最終目的。術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折復(fù)位的穩(wěn)定程度、內(nèi)固定材料的強(qiáng)度及膝關(guān)節(jié)合并傷等具體情況因人而異地指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后過(guò)早負(fù)重易造成骨折處內(nèi)固定物松動(dòng)，特別是采用單枚螺釘固定時(shí)尤其如此。而膝關(guān)節(jié)固定時(shí)間超過(guò)3周時(shí)容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，當(dāng)合并有側(cè)副韌帶、半月板、關(guān)節(jié)囊損傷時(shí)更易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬。因此，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，骨折愈合早期需要有效的內(nèi)固定為骨折愈合創(chuàng)造良好的穩(wěn)定環(huán)境，只有當(dāng)患肢無(wú)疼痛、腫脹消退、X線片顯示有骨痂生長(zhǎng)后才能完全負(fù)重行走，否則將導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

總之，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折應(yīng)根據(jù)骨折的分型、患者的年齡、患者康復(fù)鍛煉依從性等選擇合適的內(nèi)固定物及手術(shù)方式，術(shù)后康復(fù)根據(jù)骨折內(nèi)固定情況循序漸進(jìn)，避免過(guò)早負(fù)重，以上是預(yù)防前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定失敗的有效措施。

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Failurereasonanalysisofinternalfixationunderarthroscopeintreatingtibialinsertionavulsionfractureofanteriorcruciateligament

WEIJihua,LUOQunqiang

(HandandFootSurgeryDepartment,AffiliatedHospitalofYoujiangNationalMedicalCollege,Baise530000,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo explore failure reasons of internal fixation under arthroscope in treating tibial insertion avulsion fracture of anterior cruciate ligament (ACL).MethodsClinical data of 13 cases of tibial insertion avulsion fracture of ACL were retrospectively analyzed, among them, 9 were performed with reoperation and healed, and 4 with anterior cruciate ligament reconstruction.ResultsTwelve patients were followed up for a mean of 18.1 months (range, 6 to 36 months), and a normal KT2000 result was reached in all case.Patients all recovered well after operation, with no symptom of flexion limitation, a medium s Lysholm score of 98.5 points, negative anterior drawer,Lachman, and pivot-shift tests,without injury infection or restoration loss.ConclusionsEffective measures of preventing failure of internal fixation under arthroscope in treating tibial insertion avulsion fracture of ACL include: selecting the appropriate materials and methods of internal fixation according to the fracture characteristics and patient compliance, gradually carrying out postoperative rehabilitation according to fracture reduction and fixation conditions, and avoiding premature load.

Anterior cruciate ligament; Avulsion fracture; Arthroscopy

韋積華(1981～)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

R 683.42

A

1673-6575(2014)02-0169-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.14

2014-01-04

2014-03-07)

*通訊作者