凃 峰 王 皓 趙文斌 張 晨

(湖北省武漢市第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，武漢市 430033)

關(guān)節(jié)鏡下治療局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的臨床分析

凃 峰 王 皓 趙文斌 張 晨*

(湖北省武漢市第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，武漢市 430033)

目的探討關(guān)節(jié)鏡下治療局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)的方法和療效。方法對9例經(jīng)手術(shù)鏡下及病理證實為局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，均行關(guān)節(jié)鏡下病變切除術(shù)，術(shù)后未行放療。結(jié)果所有病例獲隨訪12個月至5年，未見復(fù)發(fā)病例，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下切除治療局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果好的特點。

關(guān)節(jié)鏡；色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；局限型

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是發(fā)生于關(guān)節(jié)、腱鞘或滑囊的一種慢性滑膜疾病。本病多發(fā)于青壯年，80%以上發(fā)生在20～40歲，男性多于女性，發(fā)病緩慢，病程以1～4年者居多，最長可達(dá)10余年，以膝關(guān)節(jié)為多發(fā)部位，髖關(guān)節(jié)可被累及[1]。1865年由Simon首先描述這種病癥為滑膜黃色素瘤，可分為局限型和彌漫型兩種。本病病因不明，一般多認(rèn)為是介于炎癥和腫瘤之間的病變。我科從2002年09月至2011年11月，共收治9例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下及病理證實為局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的患者，治療效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科收治的9例經(jīng)手術(shù)鏡下及病理證實為局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病?；颊吣挲g21～63歲，平均43歲，男5例，女4例。右膝6例，左膝3例。病程3～39個月，平均22個月，未見骨質(zhì)破壞。其中3例術(shù)前被誤診為半月板損傷，1例浮髕征陽性，其余均為陰性；均未見骨質(zhì)破壞。5例位于髕下脂肪墊區(qū)(圖1)，3例位于半月板滑膜緣，1例位于髕上囊。所有病例皮膚溫度不高，鏡下檢查發(fā)現(xiàn)包塊邊界清晰，其中7例為類圓形或類橢圓形，2例呈不規(guī)則分葉狀，最大徑為230～670 cm(平均為 323 cm)，其中2例有關(guān)節(jié)腔積液。同時合并半月板損傷2例。術(shù)前均無關(guān)節(jié)腔穿刺抽液病史。主訴多為關(guān)節(jié)腔酸脹不適，運動后疼痛，2例患者有絞索癥狀。

1.2 手術(shù)方法 使用器械為美國施樂輝公司生產(chǎn)的4 mm 30度關(guān)節(jié)鏡及美國杰西公司生產(chǎn)的arthrocare 2000等離子射頻儀，2袋3 000 mL關(guān)節(jié)腔沖洗液?；颊呷∑脚P位，腰硬聯(lián)合麻醉下，于患側(cè)大腿中上段置氣壓止血帶，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾后鋪防水單。下肢驅(qū)血后止血帶充氣至300 mmHg并計時。作膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，先行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室、髁間窩。檢查完畢，評價關(guān)節(jié)內(nèi)病變及合并損傷，確認(rèn)手術(shù)切除范圍。再作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，暴露包塊，病變呈黃褐色或紅褐色，類圓形、類橢圓形或不規(guī)則分葉狀，最大徑為230～670 cm，5例位于髕下脂肪墊區(qū)，3例位于半月板滑膜緣，1例位于髕上囊，用籃鉗或半月板剪從包塊與滑膜結(jié)合的根部切斷，較小者可用髓核鉗夾取出來，較大者可考慮將關(guān)節(jié)鏡入口擴(kuò)大取出，取出困難者可考慮加作前方經(jīng)髕韌帶輔助入路，協(xié)助取出，切除范圍包括病變周圍1～2 cm正?；そM織，并用等離子射頻刀頭清理燒灼殘存的滑膜組織，并對創(chuàng)面進(jìn)行氣化止血。處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并其他病變。術(shù)畢徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合后將患肢適當(dāng)加壓包扎。標(biāo)本送病理切片檢查。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均未放置引流管，術(shù)后24 h內(nèi)傷口周圍予以冰敷，第2天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮和足趾、踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，第3天可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動及下地部分負(fù)重練習(xí)。術(shù)后均未進(jìn)行放療。術(shù)后定期隨訪，并用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評估，了解恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

本組9例患者術(shù)后均經(jīng)病理診斷為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(圖2)，完整切除后(圖3、圖4)全部獲得隨訪，隨訪時間12個月至5年，平均29.2個月，未見復(fù)發(fā)病例，無1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)血腫、感染、膝關(guān)節(jié)僵硬、血管神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，優(yōu)7例，良2例。

圖1 術(shù)前MRI示髕下脂肪墊區(qū)實性包塊

圖2 術(shù)后病理診斷為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

圖3 鏡下見關(guān)節(jié)腔內(nèi)邊界清楚的黃色腫物

圖4 鏡下完整切除病灶

3 討 論

PVNS較為少見，其中局限型更少。發(fā)病原因不清，有學(xué)者認(rèn)為可能與膝關(guān)節(jié)的外傷出血、感染或者免疫反應(yīng)相關(guān)[3]。也有學(xué)者認(rèn)為PVNS的發(fā)病原因與局部脂質(zhì)代謝紊亂相關(guān)，炎癥則是一種繼發(fā)改變，反復(fù)出血則是炎癥刺激血管損傷所致。而也有認(rèn)為PVNS有潛在的復(fù)發(fā)、惡變及轉(zhuǎn)移傾向，可能腫瘤才是 PVNS的病因。目前多數(shù)人認(rèn)為PVNS是介于炎癥與腫瘤之間的疾病，也可能二者共存于該病的發(fā)生發(fā)展中。其病理表現(xiàn)是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、肥厚、充血，表面伴有彌漫性或者局限性絨毛狀增生突起，有的增生絨毛可融合成結(jié)節(jié)樣，周圍基質(zhì)中有大量包含有含鐵血黃素和脂滴的多核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和多形基質(zhì)細(xì)胞。滑膜增生和關(guān)節(jié)內(nèi)出血兩個因素互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

PVNS臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，局限型則腫脹不明顯，根據(jù)發(fā)病的部位可能會有類似于半月板損傷的卡壓、絞索癥狀。PVNS常需要與滑膜肉瘤(腫塊內(nèi)多無含鐵血黃素沉積)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(從病史、臨床癥狀及生化檢查上可以相鑒別)、關(guān)節(jié)結(jié)核(可有死骨形成、骨質(zhì)破壞邊緣模糊)等鑒別，局限型特別需要與半月板囊腫(在T1WI上為均勻低信號，在T2WI上為均勻高信號)、半月板損傷(MRI上表現(xiàn)為低信號半月板范圍內(nèi)的線狀高信號)及滑膜血管瘤(典型病灶見低信號的纖維條索狀或高信號的脂肪分割、靜脈石、流空血管，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，術(shù)中可見其表面為暗紅色，血管增生、擴(kuò)張，觸之易出血[4，5])相鑒別。彌漫型在X片上可見有膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者可見有侵蝕性缺損，但無明顯特異性改變。局限型者一般在X片上無異常改變。MRI由于有良好的軟組織分辨率，對本病的診斷具有定性的意義，并且能明確病變的范圍及有無關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的缺損。由于PVNS容易反復(fù)出血，所以決定其信號的不確定性，通常單純滑膜增生在T1WI上信號與肌肉信號大致相仿，在T2WI上信號略高于肌肉，信號高低不均。增生的結(jié)節(jié)內(nèi)部有含鐵血黃素沉積時，局部磁場不均勻，產(chǎn)生順磁性效應(yīng)，在T1WI和T2WI上均表現(xiàn)為與肌腱信號類似的低信號區(qū)，則一般認(rèn)為是診斷PVNS的可靠依據(jù)[6，7]。 MRI檢查不僅在術(shù)前可明確病變的性質(zhì)、程度及范圍，在術(shù)后復(fù)查MRI也是檢查病變是否復(fù)發(fā)的最敏感手段。

對于PVNS，在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用之前，多采取開放手術(shù)行滑膜切除，但開放手術(shù)有明顯的缺點：手術(shù)暴露范圍大，關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷重，切除范圍局限，后側(cè)間室病變?nèi)菀妆缓雎月┣校g(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷大，無法早期行功能鍛煉，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下手術(shù)能明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，出血少，手術(shù)切除病變徹底，術(shù)后恢復(fù)快，可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動及被動功能鍛煉，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸活動障礙等，并發(fā)癥少。鏡下使用arthrocare等離子射頻刀不僅能保證切除的深度，并且由于等離子刀的冷融化技術(shù)可以有效避免機(jī)械刨削過程中的出血[8]，能夠在切除的同時進(jìn)行止血，使得鏡下視野清晰，也避免了術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的發(fā)生。

對于彌漫性PVNS，無論是開放性手術(shù)切除，還是關(guān)節(jié)鏡下切除，都難以將所有病變滑膜切除干凈，有文獻(xiàn)報道其復(fù)發(fā)率為8%～50%[9]。所以對于彌漫性患者，一般需要進(jìn)行局限性輔助放射治療[10～13]。也有報道認(rèn)為放療雖可降低復(fù)發(fā)率，但有可能引起關(guān)節(jié)僵硬，傷口生長愈合慢，在年輕人的患者中有誘發(fā)肉瘤的幾率[14]。而局限型患者，只要能徹底切除，則無需進(jìn)行放療[15]。本組患者均未進(jìn)行放療，隨訪未見復(fù)發(fā)病例。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下切除治療局限型色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治療效果好、無需放療且不易復(fù)發(fā)的特點，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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Therapeuticanalysisoflocalizedpigmentedvillondularsynovitistreatedunderarthroscopy

TUFeng,WANGHao,ZHAOWenbin,ZHANGChen

(DepartmentofOrthopaedics,theNo.1HospitalofWuhan, 430022HuBei,China)

ObjectiveTo investigate the method and the clinical effect of arthroscopic therapy on localized pigmented villondular synovitis.Methods9 patients were treated under arthroscopy and diagnosed with postoperative pathologic evidence as localized pigmented villondular synovitis. No case accepted postoperative radiotherapy.ResultsAll cases were followed from 12 months to 5 years(29.2 months on average) with no relapse or any complication.ConclusionArthroscopic therapy is an effective treatment with less invasion, fast recovery, and better function on localized pigmented villondular synovitis.

Arthroscopy; Pigmented villonodular synovitis; Knee joint

凃峰(1976～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科。

R 686.7

A

1673-6575(2014)02-0166-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.13

2013-12-21

2014-02-14)

*通訊作者