劉俐伶 龐麗紅 鄧 麗 殷 艷

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021)

經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)下不同促排卵藥物治療多囊卵巢綜合征伴不孕患者的臨床療效分析▲

劉俐伶 龐麗紅*鄧 麗 殷 艷

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530021)

目的探討誘導(dǎo)排卵藥物氯米芬(CC)、尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)治療多囊性卵巢綜合征(PCOS)伴不孕患者的臨床療效。方法選取43例患有多囊卵巢綜合征而不孕的患者，根據(jù)使用促排卵藥物組合的不同，分為CC/HCG、CC/HMG/HCG和HMG/HCG組。通過經(jīng)陰道B超(TVS)測(cè)定并比較三組患者的HCG日子宮內(nèi)膜厚度、多卵泡發(fā)生率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)病率、妊娠率和流產(chǎn)率。結(jié)果CC/HMG/HCG、HMG/HCG組HCG日平均子宮內(nèi)膜厚度、多卵泡發(fā)生率和OHSS發(fā)生率明顯高于CC/HCG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CC/HMG/HCG與HMG/HCG組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組之間妊娠率、流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對(duì)PCOS不孕患者使用任意一種促排卵方案都是可行的。但對(duì)于CC抵抗的患者，則建議使用CC/HMG/HCG或者HMG/HCG促排卵治療。

多囊卵巢綜合征；不孕；促排卵藥物；經(jīng)陰道B超

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡婦女無法正常受孕的常見原因，其病因涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)垂體卵巢軸、腎上腺、胰島及遺傳等方面。其典型的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、多毛、肥胖等，并隨年齡的增長(zhǎng)而出現(xiàn)胰島素抵抗或高胰島素血癥和高脂血癥[1]。大部分研究認(rèn)為，促排卵藥物治療能顯著提高患者的排卵率和臨床妊娠率[2]。目前，誘導(dǎo)排卵的藥物主要有氯米芬(CC)、尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)。各種促排卵藥物都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床中，一般做法是首選CC，對(duì)于CC治療無效的患者則采用CC/HMG/HCG和HMG/HCG等組合方案治療。本研究使用經(jīng)陰道B超的方法測(cè)定并對(duì)比CC/HCG、CC/HMG/HCG和HMG/HCG三種方案治療PCOS不孕癥的療效，旨在探討治療PCOS的最優(yōu)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月至2013年12月43例因患有PCOS無法受孕的患者，根據(jù)使用促排卵藥物組合的不同，分為CC/HCG、CC/HMG/HCG和HMG/HCG 3組。其中CC/HCG組15例，年齡24～46歲，平均年齡(30.11±1.7)歲，不孕年限1～22年，平均(5.12±0.5)年；CC/HMG/HCG組11例，年齡22～44歲，平均年齡(29.17±1.3)歲，不孕年限1～23年，平均(4.49±1.2)年；HMG/HCG組17例，年齡21～43歲，平均年齡(31.44±1.2)歲，不孕年限1～21年，平均(5.67±0.4)年。所有不孕患者均診斷為PCOS，輸卵管造影證實(shí)輸卵管通暢，配偶精液檢查正常。兩組患者的年齡、病情等其他一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 PCOS診斷方法 符合以下兩條，即可診斷為PCOS：①臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)量少或閉經(jīng)，伴有多毛和肥胖，婚后不孕等；②血性激素水平：FSH正常，LH增高，LH/FSH≥2；③B超檢查：一側(cè)或雙側(cè)卵巢可見小卵泡數(shù)(直徑2～8 cm)超過10個(gè)，卵巢基質(zhì)回聲增強(qiáng)[4]。

1.2.2 促排卵方法

1.2.2.1 CC/HCG組 患者于自然月經(jīng)周期或撤藥性子宮出血的第5天開始，每天服CC 50 mg。第10天開始通過陰道B超監(jiān)測(cè)(TVS)內(nèi)膜發(fā)育、優(yōu)勢(shì)卵泡(dominant follicle，DF)的個(gè)數(shù)及大小，每天或間隔1～2天1次，直至卵泡直徑≥16 mm，測(cè)定尿LH，每天1次，若尿LH峰出現(xiàn)，提示24 h內(nèi)將排卵，立即肌注HCG 5 000～10 000 U。連續(xù)經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)到HCG注射后96 h，若仍未排卵，則診斷為黃素化未破裂卵泡綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)。

1.2.2.2 CC/HMG/HCG組 于自然月經(jīng)周期或撤藥性子宮出血的第3～5天開始，每天服CC 50 mg，月經(jīng)第8～10天開始肌注HMG 75 U，qd，同時(shí)進(jìn)行TVS監(jiān)測(cè)，根據(jù)卵泡發(fā)育情況可延長(zhǎng)注射HMG的天數(shù)或劑量。卵泡監(jiān)測(cè)、HCG注射方法同CC/HCG組。

1.2.2.3 HMG/HCG組 于自然月經(jīng)周期或撤藥性子宮出血的第3～5天開始，每天肌注HMG 75 U，月經(jīng)第8天起通過TVS監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，若第11天 DF直 徑≤14 mm，HMG可加量到150 U/d。卵泡監(jiān)測(cè)、HCG注射方法同CC/HCG組。

1.2.2.4 治療方案變更 針對(duì)治療周期中多次TVS監(jiān)測(cè)仍然無優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)的患者，于下個(gè)周期改用其他方案。本次實(shí)驗(yàn)中，CC/HCG組有1例于下周期改用CC/HMG/HCG方案；CC/HMG/HCG組有2例于下周期改用HMG/HCG方案。

1.2.2.5 卵泡的監(jiān)測(cè)及處理 對(duì)于在周期中發(fā)現(xiàn)直徑≥14 mm的卵泡數(shù)多于10個(gè)的患者，當(dāng)其卵巢內(nèi)最大卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，經(jīng)陰道穿刺抽吸掉多余卵泡。最多每側(cè)各留一個(gè)直徑達(dá)18 mm或以上的卵泡，并定期進(jìn)行TVS監(jiān)測(cè)，防止OHSS的發(fā)生及避免需要減胎術(shù)的多胎妊娠[5]。

1.2.2.6 其他 所有患者于監(jiān)測(cè)卵巢內(nèi)最大卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)指導(dǎo)同房，隔日1次，直到排卵后3 d。

1.2.3 黃體酮注射 于證實(shí)排卵后開始，每天肌注黃體酮20 mg，14 d為1個(gè)療程。

1.2.4 妊娠檢測(cè) 治療后定期進(jìn)行B超檢查，見宮腔內(nèi)孕囊及原始心管搏動(dòng)者判定為臨床妊娠[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 不同促排卵藥物方案的臨床療效比較如表1所示。CC/HMG/HCG組和HMG/HCG組HCG日平均子宮內(nèi)膜厚度明顯高于CC/HCG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006 2，P=0.000 0)；CC/HMG/HCG組與HMG/HCG組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.162 5)。CC/HMG/HCG和HMG/HCG組與CC/HCG組相比多卵泡發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007 8，P=0.001 2)；CC/HMG/HCG和HMG/HCG組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.077 8)。CC/HMG/HCG和HMG/HCG組與第1組相比OHSS發(fā)生率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036 1，P=0.024 8)；CC/HMG/HCG和HMG/HCG組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.175 3)。

表1 3種促排卵方案對(duì)PCOS不孕癥患者的臨床療效

2.2 妊娠結(jié)果 不同促排卵藥物方案的妊娠結(jié)果如表2所示，3組之間妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3種促排卵藥物方案的妊娠結(jié)果比較

3 討 論

PCOS的病因至今尚未定論，一般認(rèn)為與下丘腦-垂體功能障礙、腎上腺皮質(zhì)功能異常、胰島素抵抗、高胰島素血癥和遺傳等因素有關(guān)，是育齡期女性無排卵、不孕不育的重要原因之一[7]。針對(duì)PCOS伴不孕患者，治療的根本方法是促進(jìn)其排卵。臨床上常用CC作為促排卵藥物，因?yàn)槠淠芘c下丘腦-垂體水平的內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制雌激素負(fù)反饋，增加促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌的脈沖頻率，從而調(diào)整促性腺激素(LH)與卵泡刺激素(FSH)的分泌比率，直接促使卵巢合成和分泌雌激素[8]。但其也有一些局限性，如阻礙雌激素對(duì)內(nèi)膜的刺激，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺體發(fā)育不全，進(jìn)而影響胚泡著床[9]。還有報(bào)道指出，一部分對(duì)CC反應(yīng)不良的PCOS患者服用CC后，卵子質(zhì)量不高，導(dǎo)致高排卵低妊娠率的發(fā)生[10]。針對(duì)這些問題，臨床上常采用CC聯(lián)合HMG或直接使用HMG的方法治療PCOS。

一般認(rèn)為，子宮內(nèi)膜稀薄會(huì)減少其對(duì)胚胎的容受性從而降低妊娠率，或妊娠后易于流產(chǎn)[11]。本研究組采用CC/HCG、CC/HMG/HCG、HMG/HCG三種促排卵方案治療PCOS，能明顯增加子宮內(nèi)膜厚度及多卵泡周期數(shù)。本研究中CC/HMG/HCG和HMG/HCG組由于加用HMG，明顯改善子宮內(nèi)膜的厚度，提示HMG能促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高血漿中雌激素水平進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。但CC/HMG/HCG和HMG/HCG組的妊娠率、流產(chǎn)率較CC/HCG組無明顯變化，可能與本研究中樣本量較小，以及CC/HCG組中因子宮內(nèi)膜較薄或卵巢反應(yīng)不良而取消周期有關(guān)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CC對(duì)PCOS不孕癥的治療，可使排卵率達(dá)到60%～80%，妊娠率達(dá)到30%～50%，未妊娠者加用HMG可獲得38%～65%的妊娠率[12]。但其副作用較多[13]，誘發(fā)OHSS的危險(xiǎn)也較大。有學(xué)者報(bào)道[14]，HMG促排卵可導(dǎo)致的OHSS的發(fā)生率高達(dá)45.4%。

以上結(jié)果表明，對(duì) PCOS不孕患者使用任意一種促排卵方案都是可行的。對(duì)于常規(guī)患者，可使用CC或者CC/HCG治療；而對(duì)于CC抵抗的患者，則可使用CC/HMG/HCG或者HMG/HCG促排卵。由于HMG促排卵會(huì)導(dǎo)致多卵泡發(fā)育使OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故在使用HMG過程中需慎重掌握其劑量和方法。同樣，HCG的治療劑量也應(yīng)因人及治療周期而異，并備有嚴(yán)密的卵泡成熟監(jiān)測(cè)措施，防止發(fā)生OHSS。

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ClinicaltherapeuticeffectanalysisofdifferentovulationinductiondrugsinthetreatmentofinfertilitypatientsofpolycysticovarysyndromesupervisedbytrasvaginalB-ultrasound

LIULiling,PANGLihong,DENGLi,YINYan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning, 530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical therapeutic effects of ovulation induction drugs like clomiphene citrate (CC), human menopausal gonadotropin (HMG), and human chorionic gonadotrophin (HCG) in patients with polycystic ovarian syndrome (PCOS).MethodsAccording to the different combinations of ovulation induction drugs, 43 patients with PCOS were divided into CC/HCG, CC/HMG/HCG, or HMG/HCG group. Endometrial thickness of HCG day, incidence of multiple follicular number, incidence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), pregnancy rate, and abortion rate of 3 groups were measured under B-ultrasound supervising and compared.ResultsEndometrial thickness of HCG day, incidence of multiple follicular number, incidence of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) in CC/HMG/HCG and HMG/HCG groups were significantly higher than those in CC/HCG group, but no statistical difference was detected between CC/HMG/HCG and HMG/HCG groups (P>0.05). There was no significant difference in pregnancy rate and abortion rate between 3 groups.ConclusionAll three ovulation induction strategies are feasible for infertility patients of PCOS. But for patients with CC resistance, the regimen of CC/HMG/HCG or HMG/HCG was recommended.

Polycystic ovary syndrome; Infertility; Ovulation induction drug; Curative effect; Transvaginal ultrasound

廣西衛(wèi)生廳課題重點(diǎn)(重2011098)；廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項(xiàng)目(11217004)

劉俐伶(1978～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌。

R 711.75

A

1673-6575(2014)02-0163-04

10.11864/j.issn.1673.2014.02.12

2014-01-06

2014-03-02)

*通訊作者