劉 建 鐘 梅

(1 汕頭大學附屬粵北人民醫(yī)院婦科，韶關(guān)市 512026；2 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州市 510515)

熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血患者療效分析

劉 建1鐘 梅2

(1 汕頭大學附屬粵北人民醫(yī)院婦科，韶關(guān)市 512026；2 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州市 510515)

目的分析熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血的療效及預后影響因素。方法選擇在該院接受治療的功能失調(diào)性子宮出血患者60例，其中行熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)(熱球組)治療和宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)(宮腔鏡組)各30例，術(shù)后隨訪6個月，記錄手術(shù)時間、并發(fā)癥情況、臨床癥狀的改善及術(shù)后恢復時間等，對有效率、手術(shù)時間、術(shù)后恢復時間、術(shù)后閉經(jīng)和術(shù)后有月經(jīng)的各項指標等進行比較。結(jié)果熱球組治療與宮腔鏡組相比，療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但其手術(shù)時間明顯縮短(P<0.001)，且無并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復快。結(jié)論熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血效果肯定，操作簡單易掌握，患者痛苦小，恢復快。

熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)；宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù)；功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)簡稱功血，藥物治療為其治療的首選方法。若藥物治療失敗或不愿接受藥物治療，無生育要求的婦女以往的處理方法是子宮切除手術(shù)，但其手術(shù)風險大，并發(fā)癥多。20世紀80年代經(jīng)宮腔操作去除子宮內(nèi)膜治療功血取得了良好的臨床效果，使婦女獲得了可以代替子宮切除的治療方法。我院自2011年7月至2013年2月對60例功血病人分別行熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)和宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)，對兩種方法進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院住院功血病人60例，隨機分為兩組，每組30例，分別接受熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)(熱球組)和宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)(宮腔鏡組)，術(shù)后隨訪6個月。熱球組平均年齡為(43.80±3.22)歲，宮腔鏡組為(43.50±3.18)歲；病程分別為(10.43±4.07)個月和(9.98±4.18)個月；兩組病例術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。臨床表現(xiàn)均為經(jīng)期延長或經(jīng)量增多。納入標準如下：①受試者愿意和完全同意并有足夠能力簽署知情同意書；②受試者愿意接受隨訪和月經(jīng)評分量表的錄入工作；③年齡30歲以上；④能適應(yīng)局部和/或全身麻醉；⑤絕經(jīng)前促卵泡激素(FSH)≤30；⑥子宮腔大小≥4 cm且≤10 cm。排除伴菌血癥、敗血癥或其他全身性感染疾病、盆腔炎、凝血缺陷或出血障礙、有生育要求等患者。

1.2 手術(shù)器械 宮腔鏡手術(shù)采用日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔電切鏡及其配套設(shè)備；熱球手術(shù)使用統(tǒng)一子宮熱球治療儀，該治療系統(tǒng)由頂端連有乳膠球的治療桿和控制系統(tǒng)兩部分組成。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 宮腔鏡組 采用靜脈麻醉，灌流液為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力及電極功率設(shè)置：膨?qū)m壓力為100 mmHg，灌流液流速240～260 ml/min；電切功率為80～100 W，電凝40～60 W?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)擴宮后，置入電切鏡自宮底開始由上向下逐步切割，切割深度為內(nèi)膜下2～3 mm的肌肉層，全部子宮內(nèi)膜切除術(shù)終止在宮頸內(nèi)口。

1.3.2 熱球組 患者在靜脈麻醉下取膀胱截石位，首先行陰道檢查了解子宮大小和位置，探宮深度，擴宮時測量宮頸管的長度，將導管球端刻度設(shè)為宮腔的深度。經(jīng)宮頸插入宮腔觸及宮底，然后通過接口向球囊內(nèi)慢慢注入5%的葡萄糖溶液，使宮腔內(nèi)壓力逐漸上升到230～240 mmHg之間并維持穩(wěn)定，啟動主機開關(guān)使溶液溫度上升至65℃～78℃，并維持10 min治療時間。治療結(jié)束后，抽出球內(nèi)液體并取出導桿，在治療過程中，主機顯示球內(nèi)溫度、壓力和自控治療時間。

1.4 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后給予統(tǒng)一消炎藥及止痛藥，常規(guī)術(shù)后3個月、6個月各隨訪一次，記錄并發(fā)癥的發(fā)生、臨床癥狀的改善、術(shù)后恢復時間及激素水平的變化等情況。

1.5 療效判斷標準 月經(jīng)改善：閉經(jīng)、少量月經(jīng)、月經(jīng)量正常；月經(jīng)無改善：同術(shù)前或加重。采用統(tǒng)一月經(jīng)評分量表，閉經(jīng)為<20分，少量月經(jīng)為20～80分，月經(jīng)量正常為81～150分，月經(jīng)量多為>150分[1]。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗、近似t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗或四格表 Fisher 確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較 熱球組手術(shù)時間、術(shù)后恢復時間及陰道排液時間較宮腔鏡組短，詳見表1。

表1 兩組病人術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標比較

2.2 療效比較 兩個手術(shù)組總體療效無明顯差異，但熱球組術(shù)后閉經(jīng)率較宮腔鏡組低(P=0.01)，詳見表2。

表2 兩組病人療效比較

2.3 熱球術(shù)后閉經(jīng)和術(shù)后有月經(jīng)各項指標比較 熱球術(shù)后閉經(jīng)組年齡較大，內(nèi)膜薄化率較高，宮腔深度較小，熱球囊壓力較高，差異均有統(tǒng)計學意義，但子宮壁厚度及診刮病理比較差異無統(tǒng)計學意義。詳見表3。

表3 熱球術(shù)后閉經(jīng)和術(shù)后有月經(jīng)各項指標比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組治療術(shù)后均可出現(xiàn)下腹痛、惡心、嘔吐等不適，可能由麻醉或?qū)m腔操作引起，予消炎痛等對癥治療后緩解，均無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 熱球治療的原理 子宮內(nèi)膜分為功能層和基底層，受卵巢分泌雌孕激素的調(diào)控，子宮內(nèi)膜產(chǎn)生自增生至分泌的反應(yīng)，子宮內(nèi)膜功能層衰萎脫落伴有出血即為月經(jīng)。月經(jīng)停止前子宮內(nèi)膜已開始由基底層再生進行修復。內(nèi)分泌失調(diào)時，則出現(xiàn)月經(jīng)過多、不規(guī)則陰道出血或出血淋漓不盡。若藥物治療無效、無生育要求的患者臨床上常通過手術(shù)方法破壞子宮內(nèi)膜GO治療異常子宮出血，但須破壞內(nèi)膜基底層和部分子宮肌層才能滿足治療需要。1994年Neuwirth等[2]首先發(fā)明并使用熱球治療系統(tǒng)，本方法的原理是通過球內(nèi)被加熱液體的熱能使子宮內(nèi)膜凝固、剝離脫落、子宮纖維化以減少宮腔內(nèi)膜面積，達到治療目的。

3.2 熱球治療的療效與安全性 本研究顯示，熱球治療和宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)的療效差異無統(tǒng)計學意義，與Loffer等[3]報道一致。國外報道[4]熱球治療有效率約為75%～100%，多為90%左右，我院達100%，高于國外文獻報道?？赡芘c本研究均為功血患者、病情相對簡單且病例數(shù)相對較少有關(guān)。熱球治療系統(tǒng)有球囊破裂、高溫液體外溢造成組織熱損傷的危險，其熱損傷范圍在0.4 cm以內(nèi)，而子宮肌層厚度約1 cm左右[2]。因此，只要正確使用便不會出現(xiàn)熱損傷，本組術(shù)中未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3.3 熱球治療預后影響因素 對熱球治療組術(shù)后閉經(jīng)和有月經(jīng)的兩組相關(guān)資料進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、術(shù)前內(nèi)膜薄化、宮腔小、平均球囊壓力高的患者手術(shù)成功率高。Bongers等[5]的研究顯示，年輕和內(nèi)膜厚增加了治療失敗的危險。這可能是因為年齡越大越接近自然絕經(jīng)時間，術(shù)后復經(jīng)的可能性越小。而子宮內(nèi)膜薄化使熱能的破壞作用更加充分，子宮肌層破壞更深。Amso等[6]發(fā)現(xiàn)宮腔容積小及較高的球囊壓力患者手術(shù)成功率較高，原因可能是熱球與子宮壁接觸可能改善供熱情況，毛細血管受壓可導致子宮血流提供的熱池減小，使局部細胞受到更大的熱損傷。本研究也顯示了宮腔小、平均球囊壓力高對治療效果的顯著影響。

3.4 熱球治療的優(yōu)越性 熱球治療較宮腔鏡安全性大為提高，手術(shù)并發(fā)癥較低，而宮腔鏡主要并發(fā)癥在熱球手術(shù)中尚未見報道。在標準狀態(tài)下手術(shù)，子宮漿膜層溫度在生理安全范圍內(nèi)，熱球治療安全可靠，很少會損傷膀胱或直腸，我們在熱球治療中也無并發(fā)癥的發(fā)生。TCRE手術(shù)醫(yī)生必須有一定的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，并且不容易掌握子宮內(nèi)膜切除的深度，需要經(jīng)過嚴格的特殊培訓；并且手術(shù)需要灌流介質(zhì)(5%的GS或甘露醇)的連續(xù)灌注，由此可能引起相關(guān)嚴重手術(shù)并發(fā)癥如TURP綜合征(水中毒)等，嚴重時可危及患者生命。所以宮腔鏡手術(shù)時間不宜過長，壓力不宜過大，故其應(yīng)用受到限制。而熱球手術(shù)對患者電解質(zhì)沒有影響，熱球術(shù)者無需宮腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗，僅需類似的放置宮內(nèi)節(jié)育器技術(shù)，操作簡單，治療過程僅需10 min，病人痛苦少，恢復快，可在門診進行，有利于基層推廣應(yīng)用，但也有燙傷的風險，應(yīng)注意預防，如陰道周圍放置紗布等。

[1] Van Zon-Rabelink IA,Vleugels MP,Merkus HM,et al.Efficacy and satisfaction rate comparing endometrial ablation by rollerball electrocoagulation to uterine balloon thermal ablation in a randomised controlled trial[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,114(1):97-103.

[2] Neuwirth RS,Duran AA,Singer A,et al.The endometrial ablator:a new instrument[J].Obstet Gynecol,1994,83(5 Pt1):792-796.

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Therapeuticanalysisofthermalballoonendometrialablationindysfunctionaluterinebleeding

LIUJian,ZHONGMei

(1DepartmentofGynecology,AffiliatedYuebeiPeople'sHospitalofShantouUniversity,Shaoguan5120262;DepartmentofObstetricsandGynecology,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,Guangdong,P.R.China)

ObjectiveTo analyze the therapeutic effect and prognostic factors of thermal balloon endometrial ablation in dysfunctional uterine bleeding.MethodsSixty cases of dysfunctional uterine bleeding patients, including 30 cases of thermal balloon endometrial ablation therapy and 30 cases of hysteroscopic endometrial resection, were followed up for six months, and observation was made in terms of operation time, complications, clinical symptoms, postoperative recovery time and so on. Efficiency, operative time, postoperative recovery time, and postoperative amenorrhea menstruation indicators were compared.ResultsThere was no significant difference in effectiveness between the two groups (P>0.05). But the thermal ball group had a shorter operative time and faster postoperative recovery(allP<0.05),with no complications.ConclusionsThermal ball treatment of dysfunctional uterine bleeding is of affirmed effectiveness, simple operation, less trauma, and faster recovery.

Thermal balloon endometrial ablation; Hysteroscopic endometrial ablation; Dysfunctional uterine bleeding

劉建(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：婦科微創(chuàng)及腫瘤。

R 713.4

A

1673-6575(2014)02-0150-03

10.11864/j.issn.1673.2014.02.08

2014-01-04

2014-03-15)