劉 荊 胡 凱 周 文 姜 耕 張 彥

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院普通外科，荊州市 434000)

腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性

劉 荊 胡 凱 周 文 姜 耕 張 彥

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院普通外科，荊州市 434000)

目的分析腹腔鏡輔助括約肌間切除(ISR)超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性。方法選取36例行腹腔鏡ISR術(shù)和38例行開(kāi)腹ISR術(shù)的超低位直腸癌患者，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、正常飲食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、并發(fā)癥及住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、環(huán)周切緣陽(yáng)性率及局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡率及肛門(mén)功能等。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)中出血量、正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、環(huán)周切緣陽(yáng)性率及局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組排便頻率、排便緊迫感、排便困難、Wexner評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡輔助ISR超低位直腸癌保肛手術(shù)具有較高的可行性和安全性，值得臨床深入研究。

腹腔鏡；括約肌間切除；超低位直腸癌；療效

肛門(mén)括約肌間切除(intersphincteric resection，ISR)為低位直腸癌患者保留括約肌功能較為公認(rèn)的術(shù)式，患者對(duì)其保肛和遠(yuǎn)期療效均較為滿意[1，2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)輔助ISR超低位直腸癌保肛手術(shù)逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注[3，4]。我院于2008年11月至2012年11月對(duì)36例直腸癌患者行腹腔鏡輔助括約肌間切除超低位直腸癌保肛手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院收治的36例行腹腔鏡ISR術(shù)患者和38例行開(kāi)腹ISR術(shù)的超低位直腸癌患者進(jìn)行研究，所有患者均經(jīng)腸鏡檢查和病理活檢診斷為單發(fā)腫瘤，腫瘤距肛緣5 cm以內(nèi)，術(shù)前腹部平片及CT掃描未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，直腸超聲未見(jiàn)肛門(mén)括約肌受侵犯，均未接受化療治療。兩組患者一般資料(性別、年齡、臨床表現(xiàn))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較 (x±s)

1.2 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均嚴(yán)格遵循TME原則進(jìn)行。腹腔鏡組采用5孔法手術(shù)，開(kāi)腹組由恥骨聯(lián)合上縱行切口。于腸系膜下動(dòng)脈高位結(jié)扎并對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，垂直視野下銳性分離盆筋膜臟、壁層間結(jié)締組織。注意保持直腸系膜的完整性，避免破壞自主神經(jīng)叢。依據(jù)腫瘤位置行肛管切口，對(duì)于腫瘤下緣距離齒狀線大于2 cm者，于齒狀線上緣行切口，行部分肛門(mén)括約肌間切除術(shù)；對(duì)于腫瘤下緣距離齒狀線1～2 cm者，于齒狀線下緣0.5 cm處行切口，行次全肛門(mén)括約肌間切除術(shù)；對(duì)于腫瘤下緣距離齒狀線小于1 cm者，于齒狀線下緣1.0～1.5 cm括約肌間溝處行切口，行完全肛門(mén)括約肌間切除術(shù)。術(shù)后分別沿肛門(mén)括約肌內(nèi)、外間隙向盆腔處分離，縫合肛管近切緣，封閉直腸[5，6]。與腹部操作匯合后，腹腔鏡組經(jīng)肛門(mén)處移除腫瘤組織，開(kāi)腹組經(jīng)由腹部移除腫瘤組織?？p合肛管遠(yuǎn)切緣，置入環(huán)形吻合器，行乙狀結(jié)腸-肛腸吻合術(shù)。術(shù)后即拔出胃管，術(shù)后第2 天進(jìn)食流體食物，術(shù)后第5天、第7天分別拔出盆腔引流管、導(dǎo)尿管。

1.3 療效判定 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、正常飲食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥；淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度；環(huán)周切緣陽(yáng)性率及隨訪一年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡等；比較患者的肛門(mén)功能，包括排便頻率、排便緊迫感、排便困難、Wexner評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般指標(biāo)比較 腹腔鏡組術(shù)中出血量、正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組一般指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、環(huán)周切緣陽(yáng)性率及隨訪一年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡率等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 肛門(mén)功能比較 兩組排便頻率、排便緊迫感、排便困難、Wexner評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組肛門(mén)功能比較

3 討 論

直腸癌的臨床治療目的從最初的腫瘤根治發(fā)展至今，學(xué)者們進(jìn)行了大量的研究和報(bào)道[7，8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者自身需求的提高，保留肛門(mén)功能和延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者的預(yù)后成為了直腸癌手術(shù)的研究方向，保留肛門(mén)括約肌手術(shù)在直腸癌外科治療中的比例顯著增加[8，9]。ISR的理論基礎(chǔ)為在距腫瘤1～2 cm的遠(yuǎn)端手術(shù)切緣對(duì)于行直腸癌根治手術(shù)已經(jīng)非常成熟。但傳統(tǒng)術(shù)式一直為開(kāi)腹手術(shù)，其主要不足在于可對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)的治療優(yōu)勢(shì)逐漸受到胃腸外科臨床醫(yī)師的青睞，其不僅可以取得與開(kāi)腹手術(shù)相似的根治結(jié)果，更因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可顯著減少術(shù)中出血量，縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)[10，11]?？傮w而言，腹腔鏡ISR的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)視野更清晰：由于腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野的放大作用，可使手術(shù)視野更加清晰，能夠使手術(shù)者更加清晰地分辨筋膜臟層與壁層的間隙，使得手術(shù)入路更加準(zhǔn)確；通過(guò)腹腔鏡的放大作用，手術(shù)者更加準(zhǔn)確地識(shí)別盆腔自主保護(hù)神經(jīng)，并能對(duì)其進(jìn)行必要的術(shù)中保護(hù)，使患者術(shù)后排尿、排便困難減小，還可保護(hù)患者的性功能不受到損害；對(duì)于骨盆小或者身體肥胖的患者而言，腹腔鏡ISR還可避免開(kāi)腹手術(shù)的復(fù)雜性，使手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行。②避免腫瘤切除的盲目性：傳統(tǒng)手術(shù)難以感知腫瘤部位，腹腔鏡ISR可有效避免此種不足，可較為清晰地觀察腫瘤下緣，能夠使手術(shù)吻合更加快捷和準(zhǔn)確，還可以減少對(duì)腫瘤的擠壓，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量、正常飲食時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)難以比擬的優(yōu)勢(shì)，與周振旭等[12]學(xué)者的研究報(bào)道相一致。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡輔助ISR手術(shù)安全可靠。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能由于我科醫(yī)師對(duì)于腹腔鏡輔助手術(shù)熟練程度不高而造成。后續(xù)臨床實(shí)踐中我院會(huì)繼續(xù)加大對(duì)腹腔鏡在胃腸外科的應(yīng)用，進(jìn)一步提高手術(shù)的熟練程度，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、環(huán)周切緣陽(yáng)性率及局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、死亡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組排便頻率、排便緊迫感、排便困難、Wexner評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡輔助手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，具有較高的可行性和安全性。與周彤等[13]的研究報(bào)道相一致。術(shù)后應(yīng)囑咐患者進(jìn)行提肛訓(xùn)練，并同時(shí)采用中藥坐浴，以盡快恢復(fù)肛門(mén)功能。

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Thefeasibilityandsafetyoflaparoscopicintersphinctericresectionforpatientswithultra-lowrectalcancer

LIUJing,HUKai,ZHOUWen,JIANGGeng,ZHANGYan

(DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople′sHospitalofJingzhouCity,Jingzhou434000,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo analyze the feasibility and safety of laparoscopic intersphincteric resection(ISR)for patients with ultra-low rectal cancer.MethodsThirty-six patients accepting laparoscopic ISR surgery(laparoscopic group) and 38 cases accepting routine abdominal ISR surgery(laparotomy group) were chosen. The operative time, blood loss, normal diet time, anal exhaust time, complications, hospitalization time, the number of lymph node dissection, cutting edge length, circumferential margin positive rate, local recurrence, distant metastasis, mortality, and anal function were compared between the two groups.ResultsLaparoscopic group was superior to the laparotomy group in blood loss, normal diet time, and length of stay (allP<0.05) ,with a longer operative time than the laparotomy group(P<0.05). There was no significant difference between the two groups in incidence of postoperative complications (P>0.05). No significant difference in the number of lymph node dissection, cutting edge length, circumferential margin positive rate, local recurrence, distant metastasis, or mortality between the two groups existed (P>0.05), neither in the stool frequency, defecation urgency, bowel problems, or Wexner score (P>0.05).ConclusionsThe laparoscopic intersphincteric resection for patients with ultra-low rectal cancer is of feasibility and safety and worthy of further clinical study.

Laparoscopy; Sphincteric resection; Ultra-low rectal cancer; Efficacy

劉荊(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽、胃腸、肛腸、甲乳。

R 657.1

A

1673-6575(2014)02-0141-04

10.11864/j.issn.1673.2014.02.05

2014-01-13

2014-03-07)