常春霞 韓樹堂 劉順英

(1 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院消化科，南京市 211102；2 江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南京市 210029)

經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)治療賁門失弛緩的臨床研究

常春霞1韓樹堂2劉順英1

(1 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院消化科，南京市 211102；2 江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，南京市 210029)

目的探討經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療賁門失弛緩癥的療效及風(fēng)險(xiǎn)。方法對(duì)2例結(jié)合臨床癥狀、胃鏡檢查及上消化道造影檢查確診為賁門失弛緩患者行POEM術(shù)，觀察術(shù)中、術(shù)后情況并處理并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪患者臨床癥狀，評(píng)估治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果2例行POEM術(shù)均順利完成，6個(gè)月內(nèi)隨訪效果滿意，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論P(yáng)OEM可能成為治療賁門失弛緩癥的一種有效且相對(duì)安全的重要手段。

賁門失弛緩；經(jīng)口內(nèi)鏡下；微創(chuàng)治療；內(nèi)鏡；環(huán)形肌切開術(shù)

賁門失弛緩(achalasia)是一種病因未明的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，又稱賁門痙攣，由于食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、減少、缺如使得LES處于失弛緩狀態(tài)，吞咽時(shí)不能發(fā)生規(guī)律的食管蠕動(dòng)，使固體或液體食物不能順利通過而滯留于食管內(nèi)，逐漸引起食管擴(kuò)張，臨床上表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后痛、食物反流、消瘦。目前的治療方法主要包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科Heller術(shù)。藥物治療(口服鈣離子拮抗劑、硝酸脂類及抗膽堿藥)效果欠佳，而外科Heller術(shù)由于創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且花費(fèi)大，很難被患者接受。內(nèi)鏡下治療包括傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療(探條、球囊擴(kuò)張，支架植入)、內(nèi)鏡下肉毒素注射、內(nèi)鏡下微波切開及硬化劑注射治療[1]，而以前兩者更為常見，但需反復(fù)多次治療。而近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展尤其是隧道技術(shù)的發(fā)展，新型的內(nèi)鏡下治療技術(shù)問世，2010年Inoue等[2]首次報(bào)道經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開術(shù)(Peroral endoscopic myotomy，POEM)治療賁門失弛緩。相比傳統(tǒng)的賁門失弛緩癥的治療方法，POEM技術(shù)由于徹底切斷食管下端環(huán)形括約肌，因此癥狀緩解明顯，與外科手術(shù)相比，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，患者恢復(fù)較快。POEM已被越來越多的患者和醫(yī)生接受，成為治療賁門失弛緩的重要手段。我院成功開展2例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者1，男，37歲，主因“反復(fù)進(jìn)食哽咽2年余，再發(fā)1周”入院，Eckardt評(píng)分[3，4](見表1)10分，Ⅲ級(jí)；查體見體型瘦，余未見明顯異常；胃鏡檢查見食管明顯擴(kuò)張扭曲，未見明顯收縮環(huán)，食管腔內(nèi)大量固體食物殘留，胃鏡通過賁門阻力較大，進(jìn)入胃腔后反轉(zhuǎn)觀察見賁門口緊縮；消化道造影：食管末端狹窄成“鳥嘴”狀，狹窄上方食管明顯擴(kuò)張，最寬處直徑大于6 cm，分級(jí)參考Inoue標(biāo)準(zhǔn)[2]，為重度(見表2)?；颊?，男，23歲，主因“進(jìn)食哽咽3月”入院，Eckardt評(píng)分(見表1)7分，Ⅲ級(jí)；查體未見明顯異常；胃鏡檢查見食管明顯擴(kuò)張，少見收縮環(huán)，可見液體潴留，胃鏡通過賁門阻力較大，進(jìn)入胃腔后反轉(zhuǎn)觀察見賁門口緊縮；消化道造影：食管末端狹窄，成“鳥嘴”狀，狹窄上方食管擴(kuò)張，最寬處直徑5 cm，分級(jí)參考Inoue標(biāo)準(zhǔn)，為中度(見表2)。

表1 賁門失弛緩臨床癥狀評(píng)分系統(tǒng)(Eckardt評(píng)分)

表2 賁門失弛緩胃鏡及影像表現(xiàn)分級(jí)(Inoue標(biāo)準(zhǔn))

1.2 器械 Olmpus公司生產(chǎn)的GIT-Q260J胃鏡，D-201-11802透明帽，NM-4L-1注射針，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，HX-600-135止血夾；德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)的VIO 200D電外科工作站(APC2，EIP2)，Hybrid刀。

1.3 手術(shù)步驟 ①患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。②插入胃鏡，沖洗和吸凈食管腔內(nèi)潴留的液體及食物殘?jiān)?，于距胃食管交?gastro-esophageal junction，GEJ)處上方10 cm食管右后壁黏膜下注射(注射液為亞甲藍(lán)、腎上腺素及生理鹽水混合液)，Hybrid刀切開黏膜層顯露黏膜下層(圖1a及1b)。③分離黏膜下層，建立黏膜下隧道直至GEJ下方3 cm(圖1c)，分離過程中反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，盡量靠近肌層進(jìn)行黏膜下分離，避免損傷黏膜層甚至造成穿孔，并及時(shí)處理出血。④用Hybrid刀由GEJ上方8 cm從上而下，由淺至深縱行切開環(huán)形肌至GEJ下方2 cm，避免損傷縱行肌(圖1d)，及時(shí)處理創(chuàng)面出血，肌切開后確認(rèn)胃鏡通過無阻力。⑤反復(fù)用無菌生理鹽水沖洗隧道，并電凝止血，鈦夾封閉創(chuàng)面(圖1e)，放置胃腸減壓管。

圖1

1.4 術(shù)后管理及隨訪 術(shù)后禁食禁水，心電監(jiān)測(cè)，半臥位，予抑酸、補(bǔ)液支持及抗生素治療，觀察胸悶、胸痛、腹痛、嘔血、便血、發(fā)熱情況，術(shù)后24 h胸部CT檢查觀察有無皮下、縱膈氣腫及氣胸，術(shù)后3 d流食，2周半流食，術(shù)后3周普食，隨訪患者癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 2例均成功完成手術(shù)，平均時(shí)間100 min，術(shù)中出血予熱活檢鉗鉗夾止血，效果良好，無大出血、穿孔及皮下、縱膈氣腫等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 2例患者均有輕微胸骨后疼痛，術(shù)后1周左右好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶、氣喘、呼吸困難，無腹痛、腹脹、嘔血、便血，無發(fā)熱，術(shù)后24 h查胸部CT其中1例見少量縱膈及頸部皮下氣腫，1周后消失。

2.3 隨訪 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪患者癥狀，Eckardt評(píng)分<3分，無明顯反流癥狀，治療有效，由于患者個(gè)人原因未進(jìn)一步復(fù)查胃鏡及上消化道造影。

3 討 論

賁門失弛緩癥最早在1672年由William等報(bào)道，是一種少見的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，發(fā)病率約為0.5/10萬～1/10萬，發(fā)病沒有明顯的年齡界限，常見于20～50歲[5]，偶見兒童，男女之間無差別。賁門失弛緩的病因及發(fā)病機(jī)理不十分明確，一般認(rèn)為本病系神經(jīng)源性疾病，即造成賁門失弛緩癥食管動(dòng)力異常的主要原因是由于迷走神經(jīng)受抑制或迷走神經(jīng)纖維受損，進(jìn)而抑制性神經(jīng)纖維在LES松弛中起作用。也有研究表明，與某些嗜神經(jīng)病毒感染及遺傳或精神因素有關(guān)[6]。

賁門失弛緩癥是一種良性疾病，吞咽困難是本病最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，占80%～95%以上。病初時(shí)有時(shí)無、時(shí)輕時(shí)重，后期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性。食物反流和嘔吐發(fā)生率可高達(dá)90%。嘔吐多在進(jìn)食后20～30 min內(nèi)發(fā)生，可將前一餐或隔夜食物嘔出。在并發(fā)食管炎或食管潰瘍時(shí)，反流物可含有血液?；颊呖梢蚴澄锓戳?、誤吸而引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、氣管炎甚至支氣管擴(kuò)張、肺膿腫或呼吸衰竭。40%～90%的患者有疼痛的癥狀，疼痛部位多位于胸骨后及中上腹。體重減輕與吞咽困難影響食物的攝取有關(guān)。病程長(zhǎng)久者體重減輕、營(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏等表現(xiàn)明顯，極少數(shù)呈惡病質(zhì)表現(xiàn)。疾病后期，極度擴(kuò)張的食管可壓迫胸腔內(nèi)器官而產(chǎn)生干咳、氣急、紫紺和聲音嘶啞等。由于病因及發(fā)病機(jī)理不十分明確，賁門失弛緩癥的治療多以緩解癥狀為主。

賁門失弛緩目前主要的治療包括藥物治療、手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療。藥物治療主要用于輕度早期患者及不愿意接受內(nèi)鏡下治療及手術(shù)治療的患者，但療效不佳且藥物副作用多。傳統(tǒng)的Heller術(shù)創(chuàng)傷大，反流癥狀明顯，花費(fèi)大，雖然改良的胸腹腔鏡下Heller術(shù)已經(jīng)極大降低創(chuàng)傷及反流風(fēng)險(xiǎn)，但較高的手術(shù)費(fèi)用依然使其在臨床應(yīng)用中受到限制。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，其內(nèi)涵不斷豐富，從傳統(tǒng)內(nèi)鏡診斷到現(xiàn)代內(nèi)鏡治療，越來越多的消化系統(tǒng)疾病用微創(chuàng)方式得到了治療。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下治療以內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療為主，主要是通過大直徑支架(永久性或/和回收支架)或球囊的擴(kuò)張，造成肥厚的賁門肌層的撕裂，或破壞部分括約肌，而達(dá)到賁門口的松弛。由于賁門失弛緩的病因和病理生理學(xué)尚未完全明了，因此尚不能從根本上對(duì)損壞的神經(jīng)進(jìn)行功能修復(fù)，對(duì)括約肌的干預(yù)、破壞不失為一種過渡的方法。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下治療已經(jīng)應(yīng)用于臨床多年，取得了不錯(cuò)的效果[7]，但需多次反復(fù)治療，病人依從性欠佳。而隧道內(nèi)鏡(tunnel endoscopy)技術(shù)的出現(xiàn)，進(jìn)一步拓寬了消化內(nèi)鏡的治療范疇[8]，包括黏膜下腫物切除及賁門失弛緩治療。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)相比，隧道內(nèi)鏡治療有著明顯的優(yōu)勢(shì)：①縮小創(chuàng)面，減小內(nèi)鏡縫合時(shí)的難度和技術(shù)要求；②造成胃腸道管壁的進(jìn)出口異位，減少穿孔幾率；③減少胃腸道管壁瘺的發(fā)生。當(dāng)然，它的出現(xiàn)是基于傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)尤其是內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)的發(fā)展。POEM是隧道內(nèi)鏡技術(shù)的絕佳應(yīng)用，也標(biāo)志著隧道內(nèi)鏡技術(shù)的興起。自2010年Inoue等報(bào)道POEM治療賁門失弛緩以來，國(guó)內(nèi)外越來越多文獻(xiàn)證實(shí)POEM能顯著降低LES壓力，明顯改善癥狀，并發(fā)癥可控，近期預(yù)后良好[2，9，10]。本院2例亦取得良好效果。

文獻(xiàn)報(bào)道POEM并發(fā)癥主要有：①氣胸、氣腹、皮下氣腫、縱膈氣腫，多無需特殊處理，臥床休息、吸氧后好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)需術(shù)中、術(shù)后穿刺放氣治療。②出血為常見并發(fā)癥，但多為術(shù)中少量出血，及時(shí)處理效果良好，術(shù)中及術(shù)后大出血少見。任重等[9]分析總結(jié)119例行POEM治療的賁門失弛緩癥患者，僅1例遲發(fā)性出血，胃鏡檢查考慮為隧道內(nèi)出血，予三腔二囊管壓迫后血止。③感染(隧道、縱膈、肺部感染)為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，主要與術(shù)前食管清潔不充分、術(shù)中隧道清潔不徹底及黏膜損傷或黏膜切口夾閉不嚴(yán)密有關(guān)。④胸腔積液，其發(fā)生率可高達(dá)40%，但大多積液量較少，可自行吸收，無需特殊處理，必要時(shí)需穿刺抽液治療，經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備及規(guī)范術(shù)中操作，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較低[11]，可能由于病例較少。我院2例POEM僅出現(xiàn)術(shù)中少量出血，其中1例術(shù)后少量縱膈皮下氣腫，自行吸收，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后良好。

POEM近期預(yù)后良好，并發(fā)癥可控，作為一種微創(chuàng)且有效的新型技術(shù)在賁門失弛緩治療中越來越受到青睞，但由于其為2010年首次報(bào)道的新技術(shù)，遠(yuǎn)期治療效果及并發(fā)癥尚需進(jìn)一步評(píng)估。術(shù)后的評(píng)估包括隨訪癥狀的Eckardt評(píng)分(Eckardt評(píng)分<3分有效)，有條件還應(yīng)包括客觀檢查，如胃鏡、上消化道造影、食管測(cè)壓及24 h pH值監(jiān)測(cè)，尤其是食管測(cè)壓較胃鏡及上消化道造影能更早診斷及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)[12]。系統(tǒng)、完善的隨訪能及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)患者，及時(shí)再次行POME治療或行內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如胃食管反流病。由于賁門失弛緩癥是一種良性疾病，病史較長(zhǎng)，而且有一定的并發(fā)賁門癌的幾率，并且賁門癌可被誤診為賁門失弛緩，故更應(yīng)定期行相關(guān)檢查，以免延誤治療。

[1] 農(nóng)長(zhǎng)深,林瑤光.內(nèi)鏡下治療賁門失弛緩癥的研究進(jìn)展[J].內(nèi)科,2012,7(2):177-179.

[2] Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM) for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42:265-271.

[3] Eckardt AJ,Eckardt VF.Treatment and surveillance strategies in achalasia:an update[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011,8:311-319.

[4] Eckardt VF,Aignherr C,Bernhard G.Predictors of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic dilation[J].Gastroenterology,1992,103:1732-1738.

[5] 李柯蓓,施瑞華.賁門失弛緩癥的治療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2009,17(23):2333-2337.

[6] 徐 燦,金震東,李兆申.賁門失弛緩癥研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代康復(fù),2001,5(1):98-99.

[7] 林榮凱,鐘楚玉,梁英杰,等.內(nèi)鏡下治療賁門失弛緩癥的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(19):28-31.

[8] 周平紅,蔡明琰,姚禮慶.隧道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):601-603.

[9] 任 重,鐘蕓詩,周平紅,等.經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥并發(fā)癥及其防治探討[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):615-618.

[10]Verlaan T,Rohof WO,Bredenoord AJ,et al.Effect of peroral endoscopic myotomy on esophagogastric junction physiology in patients with achalasia[J].Gastrointestinal Endoscopy,2013,78(1):39-44.

[11]周平紅,李全林,姚禮慶.開展經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的要點(diǎn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(11):601-603.

[12]詹群珊,朱惠明,黃 勛.食管動(dòng)力檢測(cè)對(duì)賁門失弛緩癥診斷價(jià)值的探討[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(6):908-908.

Peroralendoscopicmyotomyforachalasia:clinicalresearch

CHANGChunxia1,ANShutang2,LIUShunying1

(1DepartmentofDigestion,theAffiliatedNanjingTongrenHospital,SoutheastUniversityMedicalCollege,Nanjing211102; 2DigestiveEndoscopyCenter,JiangsuProvincialTraditionalChineseMedicineHospital,Nanjing210029,Jiangsu,P.R.China)

ObjectiveTo explore the effectiveness and safety of peroral endoscopic myotomy(POEM) in the treatment of achalasia.MethodsTwo patients diagnosed with achalasia by combined clinical symptoms, gastroscopy, and upper gastrointestinal radiography examination were performed with POEM. Perioperative and postoperative circumstance of patients were observed, and complications were treated. Patients′clinical symptoms were followed up at 1 month,3 months, and 6 months after operation to assess therapeutic effect and side effects.ResultsBoth patients underwent POEM smoothly with a satisfied follow-up effect at 6 months after operation. No serious perioperative or postoperative complication was observed.ConclusionPOEM may become an effective and relatively safe important means of treating achalasia.

Achalasia; Peroral endoscopic myotomy;Microinvasive therapy; Endoscopy

常春霞(1982～)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)腫瘤診斷與治療。

R 573.7

A

1673-6575(2014)02-0132-04

10.11864/j.issn.1673.2014.02.03

2014-01-05

2014-02-25)