翁國(guó)虎，黃仕雄，周 波

(1. 海南省人民醫(yī)院，海南 海口 570000；2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液用于重癥腦梗死營(yíng)養(yǎng)支持的效果觀察

翁國(guó)虎1，黃仕雄1，周 波2

(1. 海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570000；2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

目的 觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液作為營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥腦梗死患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及胃腸道功能的影響。方法76例重癥腦梗死患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液鼻飼，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法鼻飼，觀察2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及胃腸道功能變化情況。結(jié)果 2組治療7 d、30 d后血清白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍較治療前均明顯下降(P均<0.05)，治療7 d與30 d時(shí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。但治療7 d、30 d時(shí)治療組各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。2組上消化道出血、腹脹、反流等胃腸胃功能障礙的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持不能防止入院1周時(shí)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，但能防止重癥腦梗死患者營(yíng)養(yǎng)不良的進(jìn)展。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液；重癥腦梗死；營(yíng)養(yǎng)不良

重癥腦梗死是頸部與顱內(nèi)較大動(dòng)脈或重要腦區(qū)供血?jiǎng)用}急性阻塞，導(dǎo)致大面積或重要腦區(qū)梗死的急性缺血性腦血管病。該病起病急，表現(xiàn)為不同程度的肢體癱瘓及意識(shí)障礙，意識(shí)障礙常導(dǎo)致患者不能正常進(jìn)食，且這類患者常合并吞咽困難，因?yàn)檫M(jìn)食困難或不同程度的進(jìn)食減少而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。研究認(rèn)為，8%～35%的腦卒中患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，降低人體功能狀態(tài)及生存率[1]。本研究探討了重癥腦梗死患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，旨在為確立早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2014年3月入住海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU的76例重癥腦梗死患者，均符合2010版中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)CT或MR證實(shí)，病程在3 d之內(nèi)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)均≥15分。排除入院3 d后放棄治療或7 d后死亡者。將76例患者隨機(jī)分為治療組39例和對(duì)照組37例，2組患者一般情況具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 根據(jù)Clifton營(yíng)養(yǎng)公式算出患者每天的靜息能量消耗和實(shí)際能量需要量[3]，治療組用營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速，20 h內(nèi)持續(xù)胃管滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(佳維體，Abbott LabOrabonies B.V.Roes Product Manufacturer生產(chǎn))。對(duì)照組按WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)配置的完全膳食(勻漿膳、混合奶等)采用間斷加壓法鼻飼注入，起初為流質(zhì)，逐漸過渡為勻漿飲食。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組入院第1，7，30天血清白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)及胃腸道功能變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 2組治療7，30 d后血清白蛋白、TSF、MAMC與治療1 d相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組治療7 d與30 d各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較±s)

注：①與本組治療1 d比較，P<0.05。

2.2 2組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差值比較 2組治療7 d、30 d后，治療組治療前后血清白蛋白、TSF、MAMC的差值與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示治療組營(yíng)養(yǎng)不良的惡化程度小于對(duì)照組。治療組治療7 d后血清白蛋白、TSF、MAMC的差值與治療30 d相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組不能防止入院1周后營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)，但能防止?fàn)I養(yǎng)不良的進(jìn)一步進(jìn)展。見表3。

2.3 2組胃腸道功能比較 治療30 d后，2組上消化道出血、腹脹、反流發(fā)生率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

3 討 論

重癥腦梗死患者以肢體癱瘓及意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，常合并不同程度的吞咽困難和意識(shí)障礙，導(dǎo)致患者不能正常進(jìn)食甚或完全不能進(jìn)食。神經(jīng)系統(tǒng)的損害越重，就越需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果腸道功能正常，且沒有其他禁忌證，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更適合于存在吞咽困難的腦卒中患者[4]。研究證實(shí)早期鼻飼營(yíng)養(yǎng)能改善患者6個(gè)月后的生存率[1]。嚴(yán)重吞咽困難的患者，可以選擇鼻飼管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[5]。如果存在腸道功能不全、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能補(bǔ)充所需要的全面營(yíng)養(yǎng)或鼻飼管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)不可行等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證時(shí)，可以考慮腸外營(yíng)養(yǎng)[4]。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理需要，且便宜，在維持及改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)還能降低營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。急性腦卒中患者伴有吞咽困難時(shí)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的蛋白質(zhì)及能量的攝取高于沒有進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者[8]。相反的，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不適合于能夠經(jīng)口進(jìn)食者。本研究考慮到留置鼻飼管操作簡(jiǎn)單、易行，且不容易阻塞，鼻飼管可以用來檢測(cè)胃內(nèi)殘余量，且在吞咽功能恢復(fù)后容易拔除等優(yōu)點(diǎn)，此外，正確留置鼻飼管的操作不會(huì)加重吞咽困難，誤吸風(fēng)險(xiǎn)低者可以少量口服進(jìn)食行吞咽功能訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)[9]。有研究認(rèn)為，留置胃管容易發(fā)生誤吸，但誤吸風(fēng)險(xiǎn)可以通過多次臨床檢查、胃殘余量的監(jiān)控及抬高床頭等措施來降低[1]。

表3 2組治療7 d、30 d后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差值比較

表4 2組胃腸道功能比較 例

因?yàn)橥萄世щy等原因，卒中患者常合并不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為大量蛋白質(zhì)及脂肪組織的缺乏[10]，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，降低功能狀態(tài)及生存率[1]。研究證實(shí)急性腦卒中缺血半暗區(qū)及梗死區(qū)蛋白質(zhì)合成減少及發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)加重[10]。大腦內(nèi)蛋白質(zhì)合成對(duì)神經(jīng)元的存活而言很關(guān)鍵，流行病學(xué)資料提示正常人低蛋白質(zhì)飲食是發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高危因素[11]。此外，腦卒中患者的缺血大腦神經(jīng)元的葡萄糖利用障礙，使氨基酸成為能量生成的另一來源，而有選擇性的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，例如必需氨基酸就有助于維持肌肉新陳代謝的完整性和功能[12]。有研究證實(shí)急性腦卒中患者神經(jīng)認(rèn)知功能的改善和蛋白質(zhì)的攝入呈正相關(guān)[10]。腦卒中住院期間個(gè)體化的能量及蛋白質(zhì)補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者3個(gè)月后生活質(zhì)量及握力[13]。全面的營(yíng)養(yǎng)配方能夠用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，且通常能夠被耐受[6]。上述文獻(xiàn)資料提示腦卒中患者合并的營(yíng)養(yǎng)不良是以蛋白質(zhì)-能量缺乏為主，因此確定營(yíng)養(yǎng)配方需要包含完整蛋白質(zhì)、復(fù)合糖、長(zhǎng)鏈脂肪、中長(zhǎng)鏈脂肪酸。研究認(rèn)為，一種全面的、高蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方每毫升提供1～1.5 kcal(1 cal=4.2 J)熱量是合適的[4]。佳維體是一種復(fù)方制劑，其主要成分為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、中鏈脂肪酸、植物油、維生素、礦物質(zhì)和微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素，其富含的纖維素對(duì)人體微生物群有益，且每毫升佳維體能夠提供1 kcal熱量。因此，本研究選擇佳維體作為營(yíng)養(yǎng)支持配方，結(jié)果也證實(shí)佳維體在重癥腦梗死患者的營(yíng)養(yǎng)支持過程中能阻止?fàn)I養(yǎng)不良的惡化，從而能改善重癥腦梗死患者的預(yù)后。

[1] Ha L,Iversen PO,Hauge T. Nutrition for elderly acute stroke patients[J]. Tidsskr Nor Laegeforen,2008,128(17):1946-1950

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39(3)：67-73

[3] Roberts PR. Nutrition in the head-injured patient[J]. New Horiz,1995,3(3):506-517

[4] Corrigan ML,Escuro AA,Celestin J,et al. Nutrition in the stroke patient[J]. Nutrition in Clinical Practice,2011,26(3):242-252

[5] Alshekhlee A,Ranawat N,Syed TU,et al. National institutes of he-alth stroke scale assists in predicting the need for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in acute ischemic stroke[J]. J Stroke Cerebrovascular Dis,2010,19(5):347-352

[6] Kang Y,Lee HS,Paik NJ,et al. Evaluation of enteral formulas for nutrition,health,and quality of life among stroke patients[J]. Nutri Res Prac,2010,4(5):393-399

[7] Heyland DK,Cahill NE,Dhaliwal R,et al. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study[J]. J Parent Ent Nut,2010,34(6):675-684

[8] Foley N,Finestone H,Woodbury MG,et al. Energy and protein intakes of acute stroke patients[J]. J Nut,Health Ag,2006,10(3):171-175

[9] Dziewas R,Warnecke T,Hamacher C,et al. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke?[J]. BMC Neurology,2008,8：28

[10] Aquilani R,Sessarego P,Iadarola P,et al. Nutrition for brain recovery after ischemic stroke:an added value to rehabilitation[J]. Nut Clin Prac,2011,26(3):339-345

[11] Román GC. Epidemic neuropathy in Cuba:a plea to end the United States economic embargo on a humanitarian basis[J]. Neurology,1994,44(10):1784-1786

[12] Ferrando AA,Paddon-Jones D,Hays NP,et al. EAA supplementation to increase nitrogen intake improves muscle function during bed rest in the elderly[J]. Clin Nut,2010,29(1):18-23

[13] Ha L,Hauge T,Iversen PO. Body composition in older acute stroke patients after treatment with individualized, nutritional supplementation while in hospital[J]. BMC Geriatrics,2010,10:75

黃仕雄，E-mail:13976679639@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.022

R743.33

B

1008-8849(2014)35-3936-03

2014-04-05