左根永

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2.山東大學(xué)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

·藥物政策·

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物和低價(jià)藥品采購(gòu)政策銜接分析

左根永1,2*

1.山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

2.山東大學(xué)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 山東濟(jì)南 250012

目的：為基本藥物和低價(jià)藥品采購(gòu)政策之間的銜接提供實(shí)證依據(jù)。方法：基于交易費(fèi)用理論提出分析思路，通過(guò)分析各省低價(jià)藥品相關(guān)政策文件的內(nèi)容發(fā)現(xiàn)省與省之間在政策銜接方面的差異。結(jié)果：低價(jià)藥品清單與基本藥物目錄相比，公布程序不規(guī)范，進(jìn)入與退出缺少制度控制；65%以上的省份對(duì)低價(jià)藥品直接掛網(wǎng)采購(gòu)，但是僅有25%的省份堅(jiān)持了經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審；60%的省沒(méi)有和基本藥物采購(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采購(gòu)建立關(guān)聯(lián)；60%的省份沒(méi)有規(guī)定低價(jià)藥品配送政策，80%的省份沒(méi)有規(guī)定低價(jià)藥品回款政策；32%的省份有意識(shí)將低價(jià)藥品和醫(yī)療保險(xiǎn)目錄建立關(guān)聯(lián)，但是沒(méi)有省份規(guī)定低價(jià)藥品的報(bào)銷(xiāo)政策。結(jié)論：兩種政策在目錄或清單的頒布程序、進(jìn)入和退出機(jī)制、招標(biāo)、采購(gòu)和使用、配送和回款以及報(bào)銷(xiāo)等政策方面均存在不銜接，這種不銜接導(dǎo)致藥品市場(chǎng)的碎片化、競(jìng)爭(zhēng)的復(fù)雜化、參與主體的交易費(fèi)用增加，為解決低價(jià)藥品短缺問(wèn)題帶來(lái)了難度。

基本藥物；低價(jià)藥品；制度差異；交易費(fèi)用；政策銜接

2014年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等八部門(mén)發(fā)布《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕14號(hào))，后來(lái)又陸續(xù)由國(guó)家發(fā)展改革委發(fā)布了《關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2014〕856號(hào))、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品采購(gòu)管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2014〕36號(hào))。這些文件的出臺(tái)為低價(jià)藥品采購(gòu)政策的制度設(shè)計(jì)奠定了基礎(chǔ)。其中《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品采購(gòu)管理工作的通知》重點(diǎn)指出“常用低價(jià)藥品供應(yīng)涉及基本藥物和非基本藥物采購(gòu)，要做好與現(xiàn)行采購(gòu)政策的銜接”。但是現(xiàn)在學(xué)術(shù)界還很少有學(xué)者從理論和政策角度分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物和低價(jià)藥品政策間的銜接問(wèn)題。本文將基于交易費(fèi)用理論，分析基本藥物制度發(fā)展過(guò)程中低價(jià)藥品政策所造成的制度摩擦以及這種制度摩擦潛在的隱患及相應(yīng)對(duì)策。

1 研究方法

1.1 理論研究

部分省份為解決部分藥品短缺問(wèn)題，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之前就已經(jīng)開(kāi)始探索低價(jià)藥品政策。[1]新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施基本藥物制度后，2010年《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2010〕56號(hào))雖然對(duì)“常用廉價(jià)的基本藥物”采取了供需雙方議價(jià)采購(gòu)，但是藥品短缺問(wèn)題仍然沒(méi)有得到解決。在這種情況下，國(guó)家發(fā)展改革委通過(guò)放開(kāi)低價(jià)藥品價(jià)格，限制日均費(fèi)用(西藥3元以下，中成藥5元以下)，一方面提高藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)的積極性，提高低價(jià)藥品的可及性，解決“看病難”問(wèn)題；另一方面也減輕老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決“看病貴”問(wèn)題。[2]

但這兩方面難以平衡，主要原因在于基本藥物制度和低價(jià)藥品政策在制度銜接方面存在問(wèn)題，制度間協(xié)同和兼容的難度較大。根據(jù)科爾奈的短缺經(jīng)濟(jì)學(xué)，制度之間存在摩擦，摩擦的直接后果是制度崩潰。[3]這種制度摩擦，會(huì)增加體系運(yùn)轉(zhuǎn)的交易費(fèi)用。[4]為了使制度更好的運(yùn)行，必須明確兩種制度互相促進(jìn)的制度因素以及互相阻礙的制度因素?；诖?，本文將分析基本藥物制度和低價(jià)藥品政策之間的摩擦以及這種摩擦可能會(huì)導(dǎo)致的結(jié)果。

1.2 資料來(lái)源

為了便于對(duì)基本藥物和低價(jià)藥品采購(gòu)政策間的銜接進(jìn)行分析，本文收集了國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以及各省關(guān)于基本藥物和低價(jià)藥品采購(gòu)方面的政策文件。時(shí)間截至2014年11月12日，共收集全國(guó)31個(gè)省份的低價(jià)藥品清單及通知、20個(gè)明確低價(jià)藥品采購(gòu)政策省份的采購(gòu)文件或通知(表1)。然后將這些文件和清單的信息提煉，建立了低價(jià)藥品政策分析數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)變量包括低價(jià)藥品政策頒布的時(shí)點(diǎn)、清單品種數(shù)量、掛網(wǎng)政策、采購(gòu)和使用政策、配送政策、報(bào)銷(xiāo)政策以及回款政策。

表1 20個(gè)已明確低價(jià)藥品采購(gòu)政策省份的基本情況

1.3 分析方法

按“目錄或清單公布程序”、“掛網(wǎng)”、“采購(gòu)”、“配送”、“回款”、“使用”和“報(bào)銷(xiāo)”等主題詞將政策文本內(nèi)容與理論分析對(duì)接，提煉出用于政策分析的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。研究結(jié)果主要采用的指標(biāo)是：(1)比較31個(gè)省份低價(jià)藥品增補(bǔ)清單公布程序方面的差異，發(fā)現(xiàn)基本藥物目錄與低價(jià)藥品清單政策的不銜接；(2)比較20個(gè)已經(jīng)明確低價(jià)藥品采購(gòu)政策的省份在掛網(wǎng)、采購(gòu)、配送、回款、使用和報(bào)銷(xiāo)政策方面的差異，發(fā)現(xiàn)基本藥物與低價(jià)藥品采購(gòu)政策間的不銜接。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物目錄和低價(jià)藥品清單間的銜接

無(wú)論國(guó)家基本藥物目錄，還是省增補(bǔ)基本藥物目錄，都有嚴(yán)格的遴選程序。但是低價(jià)藥品有所不同，相比基本藥物品種的遴選更隨意。

一是低價(jià)藥品將“目錄”改名為“清單”，是為了后續(xù)隨時(shí)增加或減少藥品品種。如無(wú)論是國(guó)家層面還是31個(gè)省份都規(guī)定了低價(jià)藥品的進(jìn)入與退出機(jī)制，以方便隨時(shí)調(diào)整低價(jià)藥品品種；內(nèi)蒙古、吉林、遼寧、廣西、云南、貴州、浙江和北京首先公布了第一批清單，這為后續(xù)批次的公布提供了方便。

二是低價(jià)藥品的公布程序全國(guó)不統(tǒng)一，從31個(gè)省份的政策文件來(lái)看，22個(gè)省有公示和公布兩個(gè)步驟，其中北京、江蘇和甘肅之所以直接公布，是因?yàn)槿∈性趪?guó)家發(fā)展和改革委低價(jià)藥品政策啟動(dòng)前已經(jīng)有了相關(guān)政策(表2)。

表2 低價(jià)藥品增補(bǔ)清單公布程序

三是公示和公布清單變化比較大，12個(gè)省減少了品種，10個(gè)省增加了品種，其中變化比較大的是廣西，該省第一批低價(jià)藥品清單比公示清單減少了265個(gè)品種，然后第二批又公布了151個(gè)品種。

2.2 招標(biāo)與掛網(wǎng)政策間的銜接

基本藥物主要通過(guò)雙信封的經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)考核藥品生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)條件、服務(wù)能力，從而保證藥品質(zhì)量；商務(wù)標(biāo)所起的作用則是限制藥品價(jià)格。但是，各省執(zhí)行低價(jià)藥品政策存在比較大的差異。

一是從低價(jià)藥品的采購(gòu)來(lái)看，65%的省份堅(jiān)持直接掛網(wǎng)采購(gòu)，其中江西將所有藥品“一攬子”掛網(wǎng)采購(gòu)。另外，甘肅和吉林兩省完全采用了雙信封模式，還有25%的省份(福建、湖北、浙江和安徽)借鑒了經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審(表3)。各省采用的方式也有所不同，如浙江選擇經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)得分前8位作為擬中標(biāo)企業(yè)；甘肅規(guī)定低價(jià)藥品可以在原商務(wù)標(biāo)中標(biāo)基礎(chǔ)上增加2個(gè)企業(yè)；寧夏進(jìn)行了分類(lèi)“同一品規(guī)常用低價(jià)藥品，報(bào)名企業(yè)少于等于3家的，全部掛網(wǎng)；4～5家的，3家掛網(wǎng)；6～10家的，5家掛網(wǎng)；11～20家的，8家掛網(wǎng)；21家以上的，12家掛網(wǎng)”；黑龍江將“每個(gè)品規(guī)藥品技術(shù)標(biāo)得分排名前10的申報(bào)企業(yè)作為入圍企業(yè)(如該品規(guī)藥品申報(bào)企業(yè)不足10家，則全部入圍，不再進(jìn)行技術(shù)標(biāo)打分)”；福建“按照申報(bào)企業(yè)經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書(shū)得分從高到低，確定3家藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行直接掛網(wǎng)采購(gòu)，福建省內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)品種取經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)高的1家企業(yè)直接掛網(wǎng)，不占名額”；山西則將直接掛網(wǎng)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審分情況結(jié)合，投標(biāo)10家以?xún)?nèi)全部掛網(wǎng)，10家以上進(jìn)行經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)評(píng)審取前10家。

二是從低價(jià)藥品的限價(jià)來(lái)看，比較一致的限定是“銷(xiāo)售價(jià)格不得突破政策規(guī)定的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”。但也有直接限價(jià)的省份，如浙江省堅(jiān)持交易的低價(jià)藥品價(jià)格上限為本省或北京、山東、江蘇、河南、湖南和上海最新最低交易價(jià)格；福建省要求低價(jià)藥品不得高于“同通用名、同劑型、不同生產(chǎn)企業(yè)2011年1月1日以來(lái)正式公布的全國(guó)省級(jí)藥品集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)的平均值”；寧夏規(guī)定低價(jià)藥品“在一個(gè)縣(區(qū))，同企業(yè)生產(chǎn)的同一藥品，執(zhí)行統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格”；甘肅提出了先限價(jià)后議價(jià)，并發(fā)布了《常用低價(jià)藥品議價(jià)掛網(wǎng)方案》。

表3 20個(gè)省份低價(jià)藥品掛網(wǎng)政策

2.3 采購(gòu)和使用政策間的銜接

基本藥物自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，一直堅(jiān)持以省為單位集中采購(gòu)，采購(gòu)品種主要是國(guó)家基本藥物、省增補(bǔ)藥品。低價(jià)藥品和基本藥物采購(gòu)相比，有一定變化。

一是從低價(jià)藥品采購(gòu)政策出臺(tái)的形式來(lái)看，60%的省份對(duì)低價(jià)藥品采購(gòu)單獨(dú)出臺(tái)政策，只有40%的省份將低價(jià)藥品政策與其它政策進(jìn)行關(guān)聯(lián)，其中湖北、陜西兩省將低價(jià)藥品政策和基本藥物制度建立聯(lián)系，而安徽、福建、吉林、浙江、四川和江西六省則將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類(lèi)藥品按照同一個(gè)文件進(jìn)行采購(gòu)(表4)。另外，由于低價(jià)藥品可以分為基本藥物、非基本藥物，使得低價(jià)藥品的采購(gòu)策略復(fù)雜化。一些省份為了防止低價(jià)藥品中的非基本藥物沖擊基本藥物集中采購(gòu)體系，對(duì)低價(jià)藥品中的基本藥物、非基本藥物實(shí)行了分開(kāi)采購(gòu)策略。

表4 20個(gè)省份低價(jià)藥品采購(gòu)政策出臺(tái)的形式

二是根據(jù)國(guó)家層面政策，低價(jià)藥品的采購(gòu)開(kāi)始向以縣級(jí)為單位批量集中采購(gòu)轉(zhuǎn)變。但安徽、內(nèi)蒙古對(duì)低價(jià)藥品采用了“直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)”的政策，江西沿用基本藥物采購(gòu)模式堅(jiān)持省集中采購(gòu)，福建則以“設(shè)區(qū)市為單位自行網(wǎng)上采購(gòu)，鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)”。

三是大部分省份對(duì)低價(jià)藥品的使用政策并不明確，明確政策的也主要是限制低價(jià)藥品的使用。如河南規(guī)定“確因疾病防治需要使用非基本藥物，縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)可組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從低價(jià)藥品清單中遴選(不超過(guò)50種)，納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍，并報(bào)省、市兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)備案,執(zhí)行集中采購(gòu)、零差率銷(xiāo)售等政策”。

2.4 配送和回款政策間的銜接

低價(jià)藥品的配送和回款政策還處于不明確狀態(tài)。配送政策方面，基本藥物堅(jiān)持生產(chǎn)企業(yè)為第一責(zé)任人，但20個(gè)明確了低價(jià)藥品政策的省份中，只有40%的省份(江西、河北、內(nèi)蒙古、浙江、遼寧、寧夏、山西和江西)公布了配送政策。但是，總的趨勢(shì)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的低價(jià)藥品配送和基本藥物配送同樣強(qiáng)調(diào)集約化配送?；乜钫叻矫?，基本藥物堅(jiān)持政府統(tǒng)一支付，但是20個(gè)明確了低價(jià)藥品政策的省份中，只有20%的省份(寧夏、內(nèi)蒙古、遼寧和江西)公布了回款的相關(guān)規(guī)定，并且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般沿用了基本藥物政府統(tǒng)一支付的模式。

2.5 報(bào)銷(xiāo)政策間的銜接

低價(jià)藥品報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有明確的政策。根據(jù)現(xiàn)在的政策，基本藥物要全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)，并且報(bào)銷(xiāo)比例要顯著高于普通藥品，但低價(jià)藥品的報(bào)銷(xiāo)政策仍然不明確。在31個(gè)省中，僅有32%的省份(廣西、湖北、上海、天津、河北、海南、山東、江蘇、福建和安徽)的發(fā)展和改革部門(mén)或物價(jià)部門(mén)在遴選時(shí)考慮到了低價(jià)藥品和醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的關(guān)聯(lián)。但是沒(méi)有一個(gè)省份明確規(guī)定非醫(yī)療保險(xiǎn)低價(jià)藥品的報(bào)銷(xiāo)政策。

3 討論

3.1 基本藥物目錄與低價(jià)藥品清單間進(jìn)入與退出的銜接缺少制度設(shè)計(jì)

政策的運(yùn)行邏輯表明，低價(jià)藥品政策是基本藥物采購(gòu)制度內(nèi)生的，因?yàn)樵?010年的國(guó)辦發(fā)56號(hào)文件中規(guī)定“對(duì)臨床常用且價(jià)格低廉(建議為日平均使用費(fèi)用在3元以下的基本藥物，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省區(qū)市自行確定)或者經(jīng)多次采購(gòu)價(jià)格已基本穩(wěn)定的基本藥物，采取邀請(qǐng)招標(biāo)或詢(xún)價(jià)采購(gòu)的方式采購(gòu)”。但是根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》(衛(wèi)藥政發(fā)〔2009〕79號(hào))，基本藥物目錄有嚴(yán)格的遴選程序，一旦遴選后，3年之內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)大的變化，對(duì)于退出也有嚴(yán)格條件限定。與此相比，低價(jià)藥品清單的公布程序、進(jìn)入與退出機(jī)制有本質(zhì)的不同，由于低價(jià)藥品主要靠日均費(fèi)用來(lái)界定，而藥品價(jià)格處于動(dòng)態(tài)變化中，用量也可能在臨床使用過(guò)程中通過(guò)修改說(shuō)明書(shū)發(fā)生改變，這樣就導(dǎo)致低價(jià)藥品進(jìn)入和退出的不確定性遠(yuǎn)大于基本藥物?？梢?jiàn)基本藥物目錄和低價(jià)藥品清單公布程序、進(jìn)入與退出機(jī)制之間存在較大的制度差異，而又有較大程度的重合，這將提高基本藥物和低價(jià)藥品進(jìn)入和退出的難度，增加交易費(fèi)用，而現(xiàn)行政策并未涉及這一問(wèn)題。

3.2 雙信封招標(biāo)與直接掛網(wǎng)政策間缺少全國(guó)統(tǒng)一的銜接政策

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物雙信封招標(biāo)中經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)重在保證藥品質(zhì)量和服務(wù)能力，由于上一輪招標(biāo)過(guò)程中商務(wù)標(biāo)過(guò)于偏重“唯低價(jià)是取”，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)的功能有所減弱。這不代表經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)沒(méi)有作用，尤其對(duì)于低價(jià)藥品其質(zhì)量和配送服務(wù)能力更值得關(guān)注。首先，從研究結(jié)果來(lái)看，僅有5個(gè)省借助“經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)”控制藥品質(zhì)量和服務(wù)能力，區(qū)別在于選擇參與低價(jià)藥品供應(yīng)的藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量不同。其次，值得注意的是福建省的低價(jià)藥品招標(biāo)政策傾向于保護(hù)本地企業(yè)，這與國(guó)辦發(fā)56號(hào)文所倡導(dǎo)的“全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)”存在沖突。然而從交易費(fèi)用理論角度來(lái)說(shuō)，本省企業(yè)有助于減少配送的交易費(fèi)用、保證低價(jià)藥品的可獲得性。[5]最后，對(duì)于雙信封和直接掛網(wǎng)政策間的銜接尚缺少全國(guó)層面的政策。仍有兩個(gè)省在低價(jià)藥品采購(gòu)中完全照搬雙信封招標(biāo)，這會(huì)造成低價(jià)藥品所產(chǎn)生的制度環(huán)境——商務(wù)標(biāo)設(shè)計(jì)仍然發(fā)揮作用，進(jìn)而導(dǎo)致其短缺問(wèn)題無(wú)法解決?？梢?jiàn)，完全拋棄雙信封將不利于低價(jià)藥品質(zhì)量，而過(guò)于堅(jiān)持雙信封，將不利于低價(jià)藥品的可獲得性。

3.3 基本藥物與低價(jià)藥品采購(gòu)和使用政策間的不銜接導(dǎo)致基層藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的復(fù)雜化

大部分省份低價(jià)藥品采購(gòu)未與基本藥物采用同一文件發(fā)布，也沒(méi)有和二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)相關(guān)聯(lián)。這種采購(gòu)政策間的不銜接將導(dǎo)致省內(nèi)藥品市場(chǎng)區(qū)分為普通藥品、基本藥物、低價(jià)藥品三種市場(chǎng)，并且低價(jià)藥品與前兩種藥品還會(huì)出現(xiàn)交叉，也就會(huì)使基層藥品市場(chǎng)碎片化為基本藥物低價(jià)藥品、基本藥物非低價(jià)藥品、普通藥品低價(jià)藥品、普通藥品非低價(jià)藥品四類(lèi)市場(chǎng)。同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)二級(jí)以上醫(yī)院市場(chǎng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)市場(chǎng)。從政策運(yùn)行來(lái)看，一些省份對(duì)這幾種市場(chǎng)進(jìn)行分開(kāi)采購(gòu)，這會(huì)增加藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品配送企業(yè)的交易難度，也會(huì)使市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)復(fù)雜化。[6]另外，低價(jià)藥品和基本藥物不同，主要采用縣級(jí)批量集中采購(gòu)。如果在這種采購(gòu)模式下，在縣級(jí)限定低價(jià)藥品的使用品種(如河南省共有低價(jià)藥品216種，其政策要求每縣從這些品種中最多選擇50種)，將產(chǎn)生選擇的不確定性，因而加重藥品市場(chǎng)的碎片化，使市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更復(fù)雜，也會(huì)使藥品生產(chǎn)企業(yè)的交易難度增加。

3.4 基本藥物與低價(jià)藥品配送和回款政策的不銜接難以解決低價(jià)藥品的短缺問(wèn)題

大部分省份并沒(méi)有明確低價(jià)藥品的配送和回款政策，即使明確了相關(guān)政策的省份，也主要沿用了基本藥物的區(qū)域和集約化配送、政府統(tǒng)一支付的工作思路。但是，低價(jià)藥品短缺的原因主要在于價(jià)格等經(jīng)濟(jì)因素的激勵(lì)作用不夠，政策設(shè)計(jì)區(qū)域和集約化配送是為了減少配送企業(yè)的成本，政府統(tǒng)一支付是為了減少配送企業(yè)的資金運(yùn)營(yíng)成本，但是這兩個(gè)政策在基本藥物制度運(yùn)行中效果并不好。在這種情況下，低價(jià)藥品采用“區(qū)域和集約化配送、政府統(tǒng)一支付”政策能否解決藥品短缺問(wèn)題是值得懷疑的。

3.5 基本藥物和低價(jià)藥品報(bào)銷(xiāo)政策不銜接增加低價(jià)藥品短缺問(wèn)題解決的不確定性

基本藥物的報(bào)銷(xiāo)政策已經(jīng)很明確，低價(jià)藥品中除了基本藥物低價(jià)藥品之外，報(bào)銷(xiāo)政策尚不明朗，并且有2/3的省份在頒布低價(jià)藥品清單中沒(méi)有和醫(yī)療保險(xiǎn)建立關(guān)聯(lián)，對(duì)于非醫(yī)保低價(jià)藥品的報(bào)銷(xiāo)也沒(méi)有相關(guān)規(guī)定。而按照低價(jià)藥品限制日均費(fèi)用的政策，低價(jià)藥品的價(jià)格不一定低，那么價(jià)格較高的低價(jià)藥品報(bào)銷(xiāo)政策將直接影響低價(jià)藥品短缺問(wèn)題的解決。可見(jiàn)，基本藥物和低價(jià)藥品報(bào)銷(xiāo)政策間的不銜接，將使低價(jià)藥品短缺問(wèn)題解決的不確定性增加。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

本文通過(guò)分析基本藥物和低價(jià)藥品的政策銜接，可以得出以下結(jié)論：低價(jià)藥品政策是從基本藥物集中采購(gòu)制度中內(nèi)生出來(lái)的，但是兩種政策在目錄或清單的頒布程序、進(jìn)入和退出機(jī)制、招標(biāo)、采購(gòu)和使用、配送和回款以及報(bào)銷(xiāo)等政策方面均存在不銜接，這種不銜接導(dǎo)致藥品市場(chǎng)的碎片化、競(jìng)爭(zhēng)的復(fù)雜化、參與主體的交易費(fèi)用增加，為解決低價(jià)藥品短缺問(wèn)題帶來(lái)了難度。

4.2 建議

鑒于低價(jià)藥品政策是從基本藥物集中采購(gòu)中內(nèi)生的，兩種政策有必要銜接。但是，低價(jià)藥品短缺的主要原因是藥品價(jià)格低，兩種政策也要有所區(qū)別。如果低價(jià)藥品采購(gòu)方式和基本藥物一樣，就沒(méi)必要分離出來(lái)；如果兩者政策有區(qū)別，那么低價(jià)藥品采購(gòu)中哪些政策應(yīng)該沿用基本藥物的采購(gòu)策略，哪些要采取不同于基本藥物的策略？

在尊重各省政策制度差異合理性的基礎(chǔ)上，低價(jià)藥品政策要借鑒基本藥物目錄的公布程序、進(jìn)入和退出機(jī)制、報(bào)銷(xiāo)政策，但是對(duì)于招標(biāo)、采購(gòu)、配送和回款政策應(yīng)該和基本藥物制度有所區(qū)別。具體建議如下：(1)低價(jià)藥品清單的公布程序應(yīng)該參照基本藥物目錄實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和透明化，進(jìn)入與退出機(jī)制盡量保持一致；(2)低價(jià)藥品直接掛網(wǎng)政策要借助雙信封的“經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)”以保證低價(jià)藥品的質(zhì)量和供應(yīng)服務(wù)能力；(3)低價(jià)藥品采購(gòu)要和基本藥物捆綁進(jìn)行分類(lèi)、分機(jī)構(gòu)采購(gòu)，以縣為單位批量采購(gòu)不宜限制低價(jià)藥品的品種，以保持基層藥品市場(chǎng)的整體性，使市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)簡(jiǎn)單化；(4)亟需明確低價(jià)藥品的配送和回款政策，具體政策有待觀察；(5)低價(jià)藥品和基本藥物報(bào)銷(xiāo)政策應(yīng)該統(tǒng)一，對(duì)于價(jià)格較高的低價(jià)藥品可以適當(dāng)降低報(bào)銷(xiāo)比例。

[1]左根永.低價(jià)藥品政策來(lái)龍去脈[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào),2014-06-18.

[2]左根永.低價(jià)藥品政策給看病“貴”和“難”一個(gè)支點(diǎn)[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào),2014-07-02.

[3]亞諾什·科爾奈.短缺經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京: 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,1986.

[4]奧利弗·威廉姆森.資本主義制度[M].北京: 商務(wù)印書(shū)館,2002.

[5]左根永.我國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系研究——制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行結(jié)果和交易費(fèi)用[M].北京: 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2012.

[6]左根永,方龍寶.基于交易費(fèi)用理論和大數(shù)據(jù)技術(shù)的基本藥物供應(yīng)保障體系優(yōu)化策略研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(6): 62-64.

(編輯 趙曉娟)

Policyanalysisonprocurementcohesionbetweenessentialmedicineandlow-pricemedicineattheprimaryhealthcareinstitutions

ZUOGen-yong1,2

1.CenterforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

2.KeyLabforHealthEconomicsandPolicyResearchofMinistryofHealth,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

Objective: This article aims to provide empirical evidence for procurement cohesion policies between essential medicine and low-price medicine.Methods: The paper reviews the relevant transaction cost theory and presents the study framwork that was confirmed by the content analysis from relevant provincial policy documents on low-price medicine.Results: Compared with essential medicine lists,low-price medicine lists lacked standardized procedures and institutional control for market entry and exit.More than 65% of provinces directly purchased low-price medicine online,but only 25% of provinces insisted on an economic and technological standards review.60% of provinces did not build relationships with essential medicine suppliers and public hospitals.There was no pharmaceutical delivery policy in 60% of provinces and no pharmaceutical payment policy in 80% of provinces.32% of provinces intended to establish connections between low-price medicine and medical insurance lists,however there were no reimbursement policies of low-price medicine in China.Conclusions: Two polices lacked cohesion in terms of list promulgation,market entry and exist mechanisms,bidding,procurement,utilization,deliveries,payment and reimbursements,which led to difficulties in resolving the shortage of low-price medicine because of pharmaceutical market fragmentation,complex competition,and increasing transaction costs.

Essential medicine; Low-price medicine; Institutional differences; Transaction costs; Policy cohesion

國(guó)家自然科學(xué)基金(71203124)；山東大學(xué)自主創(chuàng)新基金(青年團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目IFYT1227)

左根永，男(1978年—)，博士，講師，主要研究方向?yàn)樗幬锝?jīng)濟(jì)與藥品政策。E-mail:smartyong@sdu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.11.002

2014-10-20

2014-11-12