符躍強(qiáng) 劉成軍 白 科 李 靜 胡 蘭 王文磊 周 昉

·論著·

持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療12例嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后急性腎功能衰竭預(yù)后的回顧性分析

符躍強(qiáng) 劉成軍 白 科 李 靜 胡 蘭 王文磊 周 昉

目的 探討持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)在救治嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后急性腎功能衰竭的療效和預(yù)后。方法 回顧性分析2013年1月至2014年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院經(jīng)體外循環(huán)心臟直視術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭進(jìn)行CVVH治療的12例嬰幼兒臨床資料，比較CVVH治療前后尿量、BUN、SCr、PLT、平均動(dòng)脈壓和血管活性藥物使用情況及患兒預(yù)后。結(jié)果 12例患兒年齡1～24月齡，平均(8.8±6.5)月齡；體重3.5～9.5 kg，平均(6.6±1.9)kg。11例先經(jīng)腹膜透析治療，后改為CVVH治療；1例術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，直接行CVVH治療。①12例行CVVH治療血流量為15～35 mL·min-1，置換液流量為4～10 mL·min-1。12例均采用肝素抗凝。②經(jīng)過CVVH治療后7/12例腎功能和尿量均恢復(fù)正常，CVVH治療前后平均BUN分別為(17.8±8.1)和(5.5±2.2)mmol·L-1(P=0.001)，平均SCr分別為(169.6±38.2)和(81.4±25.1)μmol·L-1(P=0.000)，正性肌力藥物評(píng)分分別為(20.3±8.5)和(19.9±12.0)(P=0.858)，平均動(dòng)脈壓分別為(59.0±16.2)和(55.2±12.4)mmHg(P=0.273)。PLT在CVVH治療后[35.0(21.2～83.7)×109·L-1]較治療前[147.8(100.2～214.2)×109·L-1]明顯下降(P=0.001)，3例在CVVH治療后因PLT低，出現(xiàn)了消化道或呼吸道出血。③7/12例(58.3%)死亡。死亡患兒正性肌力藥物評(píng)分明顯高于存活患兒，平均動(dòng)脈壓明顯低于存活患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 對(duì)于先天性心臟病術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭的嬰幼兒，可采用CVVH進(jìn)行腎臟替代治療以減輕液體過負(fù)荷、改善腎功能，CVVH治療前正性肌力藥物使用強(qiáng)度及平均動(dòng)脈壓可能是影響患兒預(yù)后的重要因素，CVVH治療時(shí)需警惕PLT降低。

血液濾過； 先天性心臟?。?嬰幼兒； 急性腎功能衰竭

經(jīng)體外循環(huán)手術(shù)治療先天性心臟病(先心病)的患兒術(shù)后可出現(xiàn)急性腎功能衰竭，常提示不良的臨床預(yù)后[1]。腹膜透析(PD)不需血管通路，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，能有效減輕液體過負(fù)荷，緩慢地清除SCr和BUN[2]，是治療嬰幼兒先心病術(shù)后急性腎功能衰竭的優(yōu)先選擇[3]。但當(dāng)存在腹膜炎、PD管堵塞、腹腔感染無法進(jìn)行PD及PD治療無效時(shí)必須采用持續(xù)血液凈化治療。有研究顯示約4.9%的先心病術(shù)后患兒需要進(jìn)行持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)[4]。對(duì)于無法進(jìn)行PD或PD治療效果差的先心病術(shù)后急性腎功能衰竭的嬰幼兒，若不采取CRRT治療減輕液體過負(fù)荷和改善腎功能，死亡將不可避免。一項(xiàng)多中心臨床研究表明與體重>10 kg的患兒相比，在體重≤10 kg的患兒中進(jìn)行CRRT治療的難度更大，病死率更高(57%vs36%，P<0.001)[5]。近年來CRRT廣泛開展，但因低體重嬰幼兒血管管徑細(xì)小，建立血管通路困難，且血流動(dòng)力學(xué)易受影響，目前在低體重嬰幼兒中進(jìn)行CRRT治療仍受限。本研究回顧性收集12例先心病術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭進(jìn)行持續(xù)靜脈-血液濾過(CVVH)治療的嬰幼兒的臨床資料，探討CVVH救治嬰幼兒先心病術(shù)后急性腎功能衰竭的療效和預(yù)后。

1 方法

1.1 急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) SCr>106.8 μmol·L-1和(或)在液體治療、利尿劑及血管活性藥物作用下尿量<0.5 mL·kg-1·h-1并持續(xù)>4 h[6,7]。

1.2 PD或CVVH治療的指征 存在急性腎功能衰竭時(shí)即給予PD治療。治療中出現(xiàn)PD管堵管、腹壁穿孔處大量滲漏、PD液出量明顯小于入量、治療12 h后SCr仍增高時(shí)停止PD治療改用CVVH治療；對(duì)于無法進(jìn)行PD治療者(如合并腹膜炎)，直接采用CVVH治療。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn) ①重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)經(jīng)體外循環(huán)(CPB)心臟直視手術(shù)的連續(xù)先心病病例；②術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭；③符合本文CVVH治療指征。

1.4 CVVH治療方法 采用日本旭化成公司ACH-10血液凈化機(jī)、配套管路及0.3 m2濾器，治療達(dá)20 h時(shí)更換1次濾器。參照文獻(xiàn)[8]的方法，體重<4 kg和≥4 kg者分別采用ARROW公司4F雙側(cè)股靜脈單腔管置管和5F雙腔管股靜脈置管。置換液采用改良Ports方案，后稀釋方式，均采用肝素抗凝，首劑肝素量為0.25～0.4 mg·kg-1，肝素靜脈維持量為0.1～0.4 mg·kg-1·h-1。采用紅細(xì)胞懸液、白蛋白等預(yù)沖管路和濾器。CVVH治療期間監(jiān)測凝血功能，調(diào)整肝素用量，使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持于正常值的1.5～2.0倍。血泵采血的流速為體重×(3～5)mL·kg-1·min-1，置換液的流速為血泵采血流速的1/5～1/3。

1.5 病例資料截取 ①一般情況：性別、年齡、體重；②臨床資料：診斷、CPB時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(ACC)、是否存在低心排綜合征；③CVVH治療前2～6 h和治療后2～6 h的尿量、BUN、SCr、PLT計(jì)數(shù)、平均動(dòng)脈壓和正性肌力藥物評(píng)分。正性肌力藥物評(píng)分值=多巴胺(μg·kg-1·min-1)+米力儂(μg·kg-1·min-1)×10+腎上腺素(μg·kg-1·min-1)×100[9]；④預(yù)后：存活或死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2013年1月至2014年8月符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的先心病術(shù)后急性腎功能衰竭并行CVVH治療的12例患兒納入分析。年齡1～24月齡，平均(8.8±6.5)月齡；體重3.5～9.5 kg，平均(6.6±1.9)kg。11例首先經(jīng)PD治療，治療中出現(xiàn)PD管堵管4例，腹壁穿孔處大量滲漏3例，PD液出量明顯小于入量2例，SCr仍進(jìn)行性增高2例，均停止PD治療改為CVVH治療；1例肺動(dòng)脈吊帶患兒術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，直接行CVVH治療。所有患兒CVVH治療期間均需機(jī)械通氣。患兒年齡、體重、診斷、CPB時(shí)間、ACC、是否存在低心排綜合征、正性肌力藥物評(píng)分及預(yù)后等情況如表1所示。

2.2 CVVH治療前后觀察指標(biāo)比較 12例進(jìn)行CVVH治療血流量為15～35 mL·min-1，置換液流量為4～10 mL·min-1。12例均采用肝素抗凝，例5因凝血功能差，未使用首劑肝素。

表1顯示，經(jīng)過CVVH治療后7/12例腎功能和尿量均恢復(fù)正常，12例CVVH治療前后平均BUN為(17.8±8.1)和(5.5±2.2)mmol·L-1(P=0.001)；CVVH治療前后平均SCr為(169.6±38.2)和(81.4±25.1)μmol·L-1(P=0.000)；PLT計(jì)數(shù)在CVVH治療后[35.0(21.2～83.7)×109·L-1]較治療前[147.8(100.2～214.2)×109·L-1]明顯下降(P=0.001)，例5、6和11在CVVH治療后因PLT低，出現(xiàn)了消化道或呼吸道出血表現(xiàn)。所有患兒均使用了血管活性藥物，5例(例1～4及8)CVVH治療前使用多巴胺(7.5～10 μg·kg-1·min-1)和米力農(nóng)(0.5～0.75 μg·kg-1·min-1)靜脈維持 ； 6例(例5～7、9、11和12)患兒在CVVH治療前除使用多巴胺(10 μg·kg-1·min-1)和米力農(nóng)(0.75～1.0 μg·kg-1·min-1)外，還使用腎上腺素(0.05～0.1 μg·kg-1·min-1)；例10僅使用米力農(nóng)0.75 μg·kg-1·min-1。12例CVVH治療前后正性肌力藥物評(píng)分為(20.3±8.5)和(19.9±12.0)(P=0.858)。CVVH治療前后平均動(dòng)脈壓為(59.0±16.2)和(55.2±12.4)mmHg(P=0.273)。12例CVVH治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)見表1。

2.3預(yù)后7/12例(58.3%)死亡。例4和8在CVVH治療后BUN、SCr和尿量均恢復(fù)正常，但例4因嚴(yán)重肺部感染，例8因先心病術(shù)后腹膜炎所致多臟器功能衰竭，分別于CVVH治療8和18 d后放棄治療而死亡。5例(例5～7、9和11)心功能差存在嚴(yán)重低心排綜合征，雖然CVVH有效降低BUN和SCr，減輕液體過負(fù)荷，但并未改善低心排綜合征和增加患兒尿量，最終死亡。例5、6和11因多臟器功能衰竭加重，于CVVH治療結(jié)束后12 h內(nèi)死亡。例7和9分別于CVVH治療結(jié)束后2和4 d因多臟器功能衰竭而死亡。

表2顯示，死亡患兒正性肌力藥物評(píng)分明顯高于存活患兒，平均動(dòng)脈壓明顯低于存活患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。而死亡患兒和存活患兒在年齡、體重、CPB時(shí)間、乳酸、血清K+、HCO3-、BUN、SCr、先心病術(shù)后至CVVH時(shí)間和CVVH治療后最低PLT計(jì)數(shù)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

Survivor(n=5)Death(n=7)PAge/months8(3．5-16)12(2-13)0．935Weight/kg6．7±1．66．5±2．20．823CPB/min141．4±36．9149．7±53．00．770Vasoactive?inotropicscore15(6．25-20)27．5(23．5-27．5)0．017MAP/mmHg65．2±7．248．0±10．20．009Lactate/mmol·L-11．0±0．73．1±2．50．105Serumpotassium/mmol·L-14．6±0．84．4±1．00．693HCO3-/mmol·L-123．3±7．719．5±3．60．276BUN/mmol·L-117．1±6．418．4±9．60．793SCr/μmol·L-1158．0±25．1178．0±45．50．398TheminimumnumberofPLT/×109·L-173(22-121)30(20-44)0．222PostoperativeintervaltoCVVH/h29．4±13．839．7±16．00．253

Notes y: years; m:months; VPA: valporic acid; PB: phenobarbital; TPM: topiramate; OXC: oxcarbazepine; CBZ: carbamazepine; NZP: nitrazepam; ACTH: adreno-cortico-tropic-hormone

3 討論

本研究12例先心病術(shù)后患兒體重均<10 kg，因PD治療效果不佳或無法進(jìn)行PD而行CVVH治療，CVVH治療后患兒BUN和SCr水平明顯下降，水腫減輕，治療前后平均動(dòng)脈壓無明顯變化。7例BUN、SCr和尿量恢復(fù)正常;5例BUN和SCr水平明顯下降，但尿量未恢復(fù)正常。本研究提示可應(yīng)用CVVH治療體重<10 kg的先心病術(shù)后急性腎功能衰竭嬰幼兒，CVVH治療能有效清除BUN和SCr，減輕液體過負(fù)荷，大部分患兒腎功能和尿量可恢復(fù)正常。

本研究發(fā)現(xiàn)CVVH治療后患兒的PLT計(jì)數(shù)下降，其中3例出現(xiàn)了消化道或呼吸道出血，6例因PLT計(jì)數(shù)明顯降低輸注血小板。本文CVVH治療后PLT下降在死亡和存活患兒間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但已有研究表明CVVH治療伴隨嚴(yán)重PLT計(jì)數(shù)下降的患者其存活率明顯下降[10]。連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)是連續(xù)血液濾過聯(lián)合連續(xù)血液透析的治療模式，也是CRRT治療中常用的一種模式。Watanabe等[11]研究發(fā)現(xiàn)在CVVHDF治療期間，7例先心病術(shù)后患兒均發(fā)生了PLT計(jì)數(shù)減少，而需要血小板輸注治療。血液凈化使用的濾器能導(dǎo)致PLT計(jì)數(shù)下降[12]?？鼓绞降母倪M(jìn)可能有助于減少PLT計(jì)數(shù)的下降，局部枸櫞酸抗凝適用于術(shù)后有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者[13,14]。Morabito等[15]報(bào)道在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭患者CVVH治療時(shí)采用局部枸櫞酸抗凝能有效避免PLT的消耗。對(duì)于嬰幼兒先心病術(shù)后CVVH治療時(shí)PLT的消耗應(yīng)引起重視，期待將來在濾器性能、抗凝方式和操作技術(shù)等方面的改進(jìn)能有效解決這一問題。

Jander等[16]采用CVVHDF治療25例先心病術(shù)后急性腎功能衰竭患兒(體重8.4～18.0 kg)，治療后BUN和SCr水平明顯下降，但病死率仍然較高(76%)。本研究結(jié)果亦提示CVVH可顯著降低BUN和SCr，并增加尿量，但病死率仍高達(dá)58.3%。包括CVVH和CVVHDF在內(nèi)的持續(xù)血液凈化均能有效清除BUN和SCr，減輕液體負(fù)荷，但是患兒的病死率仍然很高。

本研究11例首先采用了PD治療，因治療效果差改為CVVH治療，可能存在治療時(shí)間窗的延誤。成人心臟病術(shù)后急性腎功能衰竭的研究表明，早期[從術(shù)后至CVVH治療的時(shí)間為(0.78+0.2) d]和晚期[從術(shù)后至CVVH治療的時(shí)間為(2.55+2.2) d]進(jìn)行CVVH治療患者的病死率分別為22%和43%，提示早期積極CVVH治療能提高心臟病術(shù)后嚴(yán)重急性腎功能衰竭患者的存活率[17]。本研究存活和死亡患兒術(shù)后至CVVH治療時(shí)間分別為(29.4±13.8)和(39.7±16.0) h，存活患兒有低于死亡患兒的趨向，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.253)。CVVH治療時(shí)間窗對(duì)預(yù)后的影響仍有待進(jìn)一步深入的研究。

Jander等[16]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)CVVHDF治療的患兒主要死亡原因?yàn)榈托呐啪C合征和感染所致多臟器功能衰竭。本研究11/12例先心病術(shù)后急性腎功能衰竭患兒伴有低心排綜合征、多臟器功能衰竭，經(jīng)CVVH治療7例死亡。本研究死亡患兒正性肌力藥物評(píng)分高于存活患兒，而平均動(dòng)脈壓低于存活患兒，提示先心病術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低心排綜合征是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因。嚴(yán)重的低心排綜合征可導(dǎo)致重要臟器灌注不良，繼而發(fā)生多臟器功能衰竭，CRRT治療能改善腎功能和減輕液體過負(fù)荷，但若心功能不能及時(shí)改善則多臟器功能衰竭無法有效遏制，導(dǎo)致患兒死亡。一項(xiàng)81例先心病術(shù)后急性腎功能衰竭患兒(58%的患兒體重<10 kg)采用持續(xù)血液凈化治療的研究，其中18例進(jìn)行了體外膜肺治療，病死率為43%[4]。成人研究發(fā)現(xiàn)心臟病術(shù)后發(fā)生心源性休克和急性腎功能損傷患者在高劑量[置換液速度4(5.2±7.9) mL·kg·h]或低劑量[置換液速度(18.1 ± 3.6) mL·kg·h]CVVH治療后相應(yīng)的院內(nèi)病死率分別為82.2%和61.8%[18]。因此在治療中如果能結(jié)合其他措施，設(shè)置合理的置換液速度，改善患兒心功能狀態(tài)，可能會(huì)提高救治成功率。

總之，對(duì)于先心病術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭而PD治療無效或無法進(jìn)行PD治療的嬰幼兒，可采用CVVH治療來改善腎功能和減輕液體過負(fù)荷，CVVH治療前正性肌力藥物使用強(qiáng)度及平均動(dòng)脈壓是影響患兒預(yù)后的重要因素。進(jìn)行CVVH治療時(shí)必須警惕PLT計(jì)數(shù)嚴(yán)重減少。

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(本文編輯：張萍)

Continuous veno-venous hemofiltration for the treatment of acute renal failure in infants after congenital heart surgery

FUYue-qiang,LIUCheng-jun,BAIKe,LIJing,HULan,WANGWen-Lei,ZHOUFang

(DepartmentofCriticalCareMedicine,Children'sHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Corresponding Author：LIU Cheng-jun，E-mail: liucwd@163.com

ObjectiveThe aim of this study was to investigate the use of continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVH) in infants with acute renal failure after cardiac surgery.MethodsTwelve infants who

CVVH after cardiac surgery for congenital heart disease from Jan. 2013 to Aug. 2014 were retrospectively studied.ResultsAll infants weighed less than 10 kg. Eleven infants were applied CVVH when peritoneal dialysis (PD) was ineffective and one infant had to rely on CVVH because of peritonitis. The mean age at receiving CVVH was 8.8±6.5 months (ranging from 1 month to 24 months) and the mean body weight was 6.6±1.9 kg (ranging from 3.5 to 9.5 kg). The median duration of renal replacement therapy was 25 hours. Serum and urine creatinine concentration were (17.8±8.1) mmol·L-1and (169.64±38.24) μmol·L-1before, and (5.5±2.2) mmol·L-1and (81.4±25.1) μmol·L-1after CVVH (Ps≤0.001), respectively. The concentration of platelet was decreased after CVVH (P=0.001). The mean artery pressure and vasoactive-inotropic score did not significantly varied before and after CVVH [mean artery pressure: (59.0±16.2) mmHgvs. (55.2±12.4) mmHg,P=0.273; vasoactive-inotropic score: (20.3±8.5)vs. (19.9±12.0),P=0.878]. Seven infants died in the postoperative period, and the mortality rate was 58.3%. Five infants died from MODS caused by low cardiac output syndrome, one infant died from severe pulmonary infection, and one infant died from MODS caused by peritonitis. Compared with the survivors, vasoactive-inotropic score of non-survivors was significantly higher (median 27.5vs. 15.0,P=0.017), while the mean arterial pressure was significantly lower [(48.0±10.2)vs. (65.2±7.2),P=0.009].ConclusionCVVH is an alternative method of renal support to improve renal function for critically ill infants after cardiac surgery. Vasoactive-inotropic score and mean arterial pressure before CVVH treatment may be the important factors influencing the prognosis of patients. CVVH treatment may lead to thrombocytopenia.

Continuous veno-venous hemodiafiltration; Congenital heart disease; Infants; Acute renal failure

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 重慶, 400014

劉成軍，E-mail:liucwd@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.06.002

2014-09-03

2014-11-29)