竇 莉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院 急診科，南京 210029)

慢性心力衰竭(CHF)是指由于各種原因影響心肌，導(dǎo)致心肌損傷,引起心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及功能的變化,導(dǎo)致心室充盈和(或)泵血功能異常的臨床癥候群。CHF主要見于冠心病、心肌病、高血壓、肺心病、心瓣膜病、心包疾病以及先天性心臟病等。我國(guó)對(duì)35～74歲城鄉(xiāng)居民共15 518人隨機(jī)抽樣調(diào)查的結(jié)果顯示：心衰患病率約為0.9%，按計(jì)算約有400萬心衰患者，并且患病率隨年齡的增大而升高[1]。CHF難治，病死率居高不下，而中藥治療具有整體調(diào)理、毒副反應(yīng)小、安全范圍大、對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)干擾少的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為氣虛血瘀為本病發(fā)生的基礎(chǔ)[2]，治療以益氣溫陽、活血利水為主。強(qiáng)心合劑是由江蘇省中醫(yī)院名老中醫(yī)經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出。具體方藥為炙黃芪20 g，淡附片10 g，黨參20 g，麥冬10 g，車前草20 g，丹參20 g，葶藶子20 g。通過與對(duì)照組比較，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月—2013年8月在我院心內(nèi)科治療慢性心力衰竭的住院病人40例為研究對(duì)象。治療組，男15例，女5例，平均年齡(73.1±9.62)歲，心功能Ⅱ級(jí)6例，心功能Ⅲ級(jí)13例，心功能Ⅳ級(jí)1例；對(duì)照組，男15例，女5例，平均年齡(72.7±10.3)歲，心功能Ⅱ級(jí)5例，心功能Ⅲ級(jí)15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》Framingham標(biāo)準(zhǔn)[3]。1)主要標(biāo)準(zhǔn)。陣發(fā)性夜間呼吸困難,頸靜脈怒張，肺噦音，心臟擴(kuò)大，急性肺水腫，第三心音奔馬律，靜脈壓增高(>16 cmH2O)。循環(huán)時(shí)間>25 s，肝頸靜脈返流征陽性。2)次要標(biāo)準(zhǔn)。踝部水腫，夜間咳嗽，活動(dòng)后呼吸困難，肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心動(dòng)過速(>120次/min)。治療時(shí)間5 d以上體質(zhì)量減輕≥4.5 kg。符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證(根據(jù)《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑專家共識(shí)》)[4]屬于陽虛水泛，瘀血阻絡(luò)證。主癥:心悸氣喘，畏寒肢冷，腰酸膝冷，肢體浮腫，水腫以下肢為甚，尿少，面色蒼白或青紫。次癥：唇暗，頸部及舌下青筋顯露，腹脹便溏。兼癥：咳嗽咯痰，咯白痰或黃痰。舌淡暗、紫暗，舌胖大，齒痕，苔白滑，脈弦細(xì)數(shù)無力或促、澀、結(jié)、代、散。

1.2.3 心衰程度判斷(根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí))[5]。Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)無疲乏、心悸或呼吸困難；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可見疲乏、心悸或呼吸困難；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀低于日?；顒?dòng)量即出現(xiàn)癥狀；Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即出現(xiàn)不適，任何體力活動(dòng)都使癥狀加重。

1.3 方法 對(duì)照組:采用西藥常規(guī)治療(根據(jù)《ACC/AHC 2009年成人心衰診治指南》[6]。包括一般基礎(chǔ)治療:休息、吸氧、限鹽等；去除誘因：控制感染、血壓，糾正各種心律失常，維持電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等；予以ACEⅠ、ARB、β受體阻滯劑、地高辛、螺內(nèi)酯、血管擴(kuò)張劑等藥物治療。治療組:在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用強(qiáng)心合劑，(強(qiáng)心合劑組成:炙黃芪20 g，淡附片10 g，黨參20 g，麥冬10 g，車前草20 g，丹參20 g，葶藶子20 g)，1劑/d，連服4周。

1.4 觀察指標(biāo) 顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)以上；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)以上；無效：未達(dá)到有效指標(biāo)；加重：心功能惡化Ⅰ級(jí)或以上。心臟結(jié)構(gòu)改變:美國(guó)ATL公司生產(chǎn)的HDL-3000彩色多普勒診斷儀，測(cè)量左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)。運(yùn)動(dòng)耐量:6 min步行實(shí)驗(yàn)。根據(jù)2002年ATS的《6 min步行試驗(yàn)指南》[7]測(cè)試方法及標(biāo)準(zhǔn):試驗(yàn)在長(zhǎng)30 m的走廊內(nèi)進(jìn)行，囑患者盡最大可能行走,到6 min時(shí)終止試驗(yàn)，讓患者臥床休息，測(cè)量并記錄步行距離；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前及運(yùn)動(dòng)后監(jiān)測(cè)生命體征，記錄心率、心律、血壓及呼吸頻率。中途終止標(biāo)準(zhǔn)：明顯的心絞痛，呼吸困難，暈厥，嚴(yán)重乏力，嚴(yán)重的骨骼肌疼痛，嚴(yán)重室性心律失常，收縮壓下降20 mmHg伴心率加快,收縮壓大于240 mmHg或舒張壓大于130 mmHg，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。不同治療組計(jì)量資料將采用(SD)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異,成組t檢驗(yàn)比較組間差異。2組治療前后的變化，呈正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。不同治療組各次就診的計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。2組治療前后的變化采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析將采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 心功能療效比較 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示經(jīng)治療對(duì)照組和治療組均可改善心衰患者心功能,2組心功能總療效比較，對(duì)照組總有效率70%，治療組90%，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前后心臟彩超指標(biāo)的變化 結(jié)果示：1)組內(nèi)比較：治療組及對(duì)照組EF值較治療前均明顯升高(P<0.05)；治療組及對(duì)照組SV較治療前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組LVIDd較治療前明顯降低(P<0.05)，而對(duì)照組該值較前無改善，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組及對(duì)照組LVIDs較治療前均明顯降低(P<0.05)。2)組間比較：經(jīng)治療后，治療組的EF值較對(duì)照組明顯升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組LVIDd較對(duì)照組明顯降低(P<0.05);而SV及LVIDs在2組間無明顯改善，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3 治療前后6 min步行實(shí)驗(yàn)比較 結(jié)果顯示,治療后2組患者6 min步行距離與治療前比較均延長(zhǎng)(P<0.05),并且治療組6 min步行距離更長(zhǎng)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組心臟彩超各指標(biāo)變化比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表2 2組6 min步行實(shí)驗(yàn)比較

注：與本組治療前比較，#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

CHF患者的病情變化快、進(jìn)展快，一旦患病生存期較短。各種理化因素導(dǎo)致心肌重構(gòu)是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。這種重構(gòu)效應(yīng)主要變現(xiàn)為分子重構(gòu)、細(xì)胞重構(gòu)、電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)。心臟的供血供氧是生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)心肌重構(gòu)導(dǎo)致機(jī)體氧供不足時(shí)，各器官均會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷。所以，CHF的治療不僅僅要著眼于改善患者癥狀，增強(qiáng)心臟收縮力,更重要的是阻止乃至逆轉(zhuǎn)這種心肌的重構(gòu)，恢復(fù)心肌的正常結(jié)構(gòu)。大量的循證醫(yī)學(xué)研究表明,ACEI、ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物具有改善心肌重構(gòu)、改善心功能的作用[8]。隨著研究的不斷深入,CHF的治療也從單純的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管過渡到更加重視預(yù)后。紐約心功能分級(jí)屬主觀鑒之于客觀的指標(biāo)，反映心功能對(duì)機(jī)體生命活動(dòng)的總適應(yīng)情況,大致可評(píng)價(jià)CHF中影響心功能的前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心肌自身情況的全部狀態(tài)，是一種簡(jiǎn)便易操作的判斷方式。而心臟彩超由于其直觀性及客觀性,更是在臨床CHF中廣泛運(yùn)用。它可以從心腔的大小、室壁的厚薄來反映心肌重構(gòu)的狀態(tài)，也可以從左室射血分?jǐn)?shù)及每搏輸出量了解心臟泵血的能力，有利于評(píng)價(jià)患者的病情進(jìn)展及臨床藥物治療的效果。強(qiáng)心合劑中多種藥物的藥理研究顯示，具有增加心肌收縮力，改善心臟泵血，改善機(jī)體氧供，減輕心臟前后負(fù)荷,具有類似ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等的作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，治療組及對(duì)照組的有效率分別為90%和70%，經(jīng)檢驗(yàn)，治療組較對(duì)照組更能夠改善患者的心功能。從試驗(yàn)中可見,治療后2組患者LVIDd、LVIDs、LVEF值與治療前比較均明顯改善(P<0.05)，且治療組與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，均說明加用強(qiáng)心合劑比單純使用西藥治療更能夠改善患者的心功能。

[1]柯元南.慢性心力衰竭診治新進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(6):433-434.

[2]高玉,李冬,王曉峰.慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型客觀化研究概述[J].新疆中醫(yī)藥,2013,31(6):101-104.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:77-78.

[4]姚耿圳.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑的構(gòu)建與評(píng)價(jià)研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011:47-85.

[5]美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC).美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA).心力衰竭指南[EB].2005,ACC/AHA:1-55.

[6]袁盛華.2009年臨床藥物治療指南更新回顧[J].藥學(xué)與臨床研究,2010(1):96.

[7]ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.AST statement guidelines for six-minute walk test[J].Am J Respir Cnit Care Med,2002,166(1):111-117.

[8]陳莉,李建軍.腫瘤壞死因子與慢性充血性心力衰竭[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2004,14(1):56-58.

[9]侯健平,沈慧平,馬桂枝,等.自制黃芪護(hù)心膠囊治療慢性充血性心力衰竭療效觀察[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(3):476-477.