梁庭棟，袁 建

(長(zhǎng)寧縣中醫(yī)院，四川 宜賓 644300)

冠心病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞以及冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和(或)器質(zhì)性病變,是一種最常見(jiàn)的心臟病，冠心病心絞痛(以下簡(jiǎn)稱(chēng)心絞痛)是其最常見(jiàn)的類(lèi)型，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇，其主要病機(jī)為心脈痹阻，病位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟[1]。近年來(lái)，心絞痛發(fā)病率在心臟病中已躍居首位，且發(fā)病年齡也趨于年輕化，已成為威脅人類(lèi)健康的重要疾病。本研究以“主客交”理論為指導(dǎo)，采用養(yǎng)陰益氣通絡(luò)法治療心絞痛，結(jié)果證實(shí)養(yǎng)陰益氣通絡(luò)法有顯著的臨床療效，為治療心絞痛提供了新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 53例病例均系2012年2月—2013年3月來(lái)我院門(mén)診就診的病人，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組27例，男9例，女18例，年齡44歲～74歲,平均(62.30±12.42)歲，病程1月～12年，平均(4.56±3.68)年，心絞痛分級(jí):Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)1例；對(duì)照組26例，男15例，女11例，年齡在41～75歲，平均(62.88±11.82)歲，病程1月～11年，平均(4.36±3.74)年，心絞痛分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)2例。2組在性別、年齡、病程以及心絞痛程度等方面，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2004年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)心病學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制訂的《中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡35～75歲，男女不限。就診前6個(gè)月內(nèi)未曾經(jīng)過(guò)系統(tǒng)藥物治療，且近期未用與本病有關(guān)的藥物。肝、腎功能無(wú)明顯異常。簽署知情同意書(shū)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。有心肌梗死及其它嚴(yán)重心臟病,或有出血傾向，有肝腎功能明顯受損、嚴(yán)重感染等其他全身性疾病。哺乳期、妊娠期婦女，不愿參加本實(shí)驗(yàn)者。

1.2.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效者;資料不全影響療效或安全性判斷者，治療過(guò)程中發(fā)生意外而不能堅(jiān)持治療者，治療過(guò)程中不配合治療者。

1.2.5 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1979年世界衛(wèi)生組織有關(guān)冠心病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 按西醫(yī)常規(guī)療法口服:消心痛[世貿(mào)天階制藥(江蘇)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H32024617]，10 mg/次，3次/d；倍他樂(lè)克(蘇州俞氏藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20067071)，12.5 mg/次，2次/d；阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258)，10 mg/次，1次/d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰益氣通絡(luò)湯。藥物組成：醋鱉甲(先煎)25 g，土鱉蟲(chóng)10 g，黨參25 g，薤白10 g，桃仁10 g，柴胡10 g，均購(gòu)自四川省醫(yī)藥公司。煎服法：每日1劑，前述藥物經(jīng)加水浸泡、常規(guī)煎煮，500 mL煎取汁300 mL，分早、中、晚餐后30 min口服。

1.3.3 療程及其他 4周為1個(gè)療程，連續(xù)服用3周后評(píng)定療效，后續(xù)觀察1周。合并糖尿病者，加服二甲雙胍(重慶康刻爾制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052243)，0.5 g/次，2次/d，餐時(shí)服用。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：原Ⅰ、Ⅱ級(jí)者心絞痛基本消失，即在較重的超過(guò)日?；顒?dòng)的體力活動(dòng)時(shí)也基本不出現(xiàn)心絞痛，無(wú)需服用硝酸酯類(lèi)藥物，休息時(shí)心電圖恢復(fù)到正常；有效：心絞痛分級(jí)降低1級(jí)，原Ⅰ級(jí)者心絞痛基本消失，硝酸酯類(lèi)藥物減少50%以上，心電圖ST段治療后回升0.05 mV以上,但未達(dá)正常，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺達(dá)50%以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無(wú)效：心絞痛和硝酸酯類(lèi)藥物用量不變，或有所減少但未達(dá)到有效程度，休息時(shí)心電圖與治療前基本相同，或雖有改善但未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)者；加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間增劇；硝酸酯類(lèi)藥物用量增加。休息時(shí)心電：ST段較治療前下降0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波加深50%以上，或直立T波變平坦，平坦T波轉(zhuǎn)為倒置。

1.5 觀察指標(biāo) 心絞痛的中醫(yī)證候變化、發(fā)作次數(shù)、疼痛持續(xù)時(shí)間以及心電圖、血脂等情況。

2 結(jié)果

2.1 2組心絞痛臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組心絞痛臨床療效比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05，##P<0.01

2.2 2組心電圖療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，##P<0.01

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

注：與對(duì)照組比較，##P<0.01

2.4 2組治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，##P<0.01

2.5 2組治療前后血脂水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前后血脂水平比較 mmol/L

注：與對(duì)照組比較，##P<0.01

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心絞痛的主要病機(jī)為心脈痹阻，虛實(shí)夾雜，故治療尤其要重視補(bǔ)益心氣、活血通脈，常以炙甘草湯、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白白酒湯等為治療代表方。近代證實(shí)，心絞痛的主要病機(jī)為氣陰兩虛，瘀阻心脈，心脈失養(yǎng)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[3]，發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，緩解期以本虛為主，其治則為補(bǔ)其不足，瀉其有余，在治療上，當(dāng)予補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)兼施[4]。心氣不足，心陰虧虛，心脈痹阻是心絞痛的重要因素。因此，心絞痛的治療應(yīng)以補(bǔ)心氣、養(yǎng)心陰、祛瘀血為主。心主行血而肝藏血，心藏神而肝主疏泄，心肝配合，則心之血運(yùn)正常。氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣旺則血足。若肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，氣滯血瘀，心血瘀阻。氣為陽(yáng)、血為陰，津血同源。氣虛及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，陰虧血少，津血不足，心血虧虛，心失所養(yǎng)；水津失布，水停濕聚成痰，壅堵心脈，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。故，《石室秘錄》有云“諸痛治肝”“心痛治肝”，通過(guò)調(diào)肝維持氣血、津液運(yùn)行。鄉(xiāng)杰詳[5]認(rèn)為，胸痹心痛病因病機(jī)是指出，病位在心，但與肝、脾、腎、肺臟功能失調(diào)相關(guān)?？梢?jiàn)，肝失疏泄、肝不藏血亦是心絞痛的主要病機(jī)，心病治肝是治療該病的另一途徑。

現(xiàn)代病理認(rèn)為，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和/或痙攣致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧；而繼發(fā)性產(chǎn)生的諸多代謝物質(zhì)又進(jìn)一步加速了粥樣硬化斑塊的形成或刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，從而使冠狀動(dòng)脈更加狹窄甚至完全堵塞。這與著名溫病大家吳又可“主客交”所言的病理狀態(tài)十分類(lèi)似。近年來(lái)，西醫(yī)抗心絞痛以擴(kuò)冠、降脂、抗凝等為主要手段，藥物治療主要是改善心肌缺血缺氧以解除癥狀，并未根除冠心病的基本病變。介入治療雖能解決冠脈管腔狹窄，但因其有較嚴(yán)格的適應(yīng)癥和禁忌癥而應(yīng)用范圍局限，同時(shí)還可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后再狹窄，搭橋治療的搭橋血管和其他未搭橋冠脈還可發(fā)生病變等。目前，對(duì)心絞痛的治療仍然是醫(yī)學(xué)界的難題。中醫(yī)抗心絞痛注重整體合參、病證結(jié)合，無(wú)論在病因病機(jī)、辨證論治及預(yù)防保健方面均有獨(dú)到之處，對(duì)預(yù)防和治療心絞痛具有一定的優(yōu)勢(shì)[6]。

本研究以“主客交”為指導(dǎo)，提出心絞痛的基本病機(jī)乃正氣虧虛，邪氣留戀，主客交結(jié)，心脈痹阻，絡(luò)阻陰傷；并將該理論的代表方三甲散與臨床報(bào)道治療心絞痛有良效的通心絡(luò)[7-10]化裁而成養(yǎng)陰益氣通絡(luò)湯，通過(guò)益心氣、養(yǎng)心陰、調(diào)肝利肺、通絡(luò)止痛而治療心絞痛。方中鱉甲歸肝經(jīng)，滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)；土鱉蟲(chóng)歸肝經(jīng)，性善走竄，破血逐瘀，且具溶栓機(jī)制；黨參歸肺、脾經(jīng)，益氣養(yǎng)血，增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量；薤白歸肺胃經(jīng)，通陽(yáng)散結(jié)、理氣寬胸；桃仁歸心、肝、肺經(jīng)，“苦以泄滯血，甘以生新血，又去血中之熱”；柴胡歸肝、心包絡(luò)經(jīng)，疏肝氣，升清陽(yáng)。全方以養(yǎng)陰益氣為本，疏肝、祛瘀、化痰、散結(jié)、通絡(luò)為標(biāo)，標(biāo)本兼治，分解主客，正復(fù)邪去而心脈自通。本研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于心絞痛的關(guān)鍵調(diào)控因子，觀察養(yǎng)陰益氣通絡(luò)湯對(duì)心絞痛的臨床療效，結(jié)果證實(shí)該方具有顯著的抗心絞痛作用；通過(guò)從溫病角度揭示心絞痛的病理機(jī)制和作用機(jī)理，深化了中醫(yī)對(duì)心絞痛的病理認(rèn)識(shí)， 拓寬了中醫(yī)抗心絞痛的治療思路，為中醫(yī)藥研究心絞痛提供了新的啟示。本研究的過(guò)程，也為進(jìn)一步探索心絞痛的系統(tǒng)、跟蹤、分階段的長(zhǎng)期治療提供了思路。

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