馬 婕

(成都市第五人民醫(yī)院中醫(yī)科，成都 611130)

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，并根據(jù)病位不同，分為“三消”，上消在肺、中消在脾、下消在腎，其基本病機(jī)為陰津虧耗，燥熱偏盛，病程日久可導(dǎo)致陰損及陽(yáng)，津虧熱灼，經(jīng)脈失養(yǎng)，血瘀絡(luò)脈，終致氣陰兩傷，陰陽(yáng)俱虛證，嚴(yán)重者可導(dǎo)致相應(yīng)臟腑器官損傷。糖尿病腎病是糖尿病最重要的臨床并發(fā)癥，在我國(guó)是僅次于各種腎小球腎炎所致的終末期腎臟病的第二大病因[1-3]，且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，該病主要導(dǎo)致患者腎臟微血管受損，引起腎臟肥大、腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)加寬，最終使腎小球出現(xiàn)不可逆性硬化。目前臨床將糖尿病腎病主要分為早期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，后者常常提示腎功能出現(xiàn)不可逆性損傷，因此臨床應(yīng)該重視對(duì)糖尿病腎病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和早期預(yù)防。篩選我院2013年2月—2014年2月收住的98例早期糖尿病腎病患者，對(duì)其進(jìn)行臨床觀察性治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選我院2013年2月—2014年2月收治的98例早期糖尿病腎病住院患者，采用1999年WHO專(zhuān)家咨詢(xún)報(bào)告的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中糖尿病分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)作為病例納入標(biāo)準(zhǔn),所有患者均為2型糖尿病，并根據(jù)糖尿病腎病分期分型辨證論治方案及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),均符合早期糖尿病腎病診斷，24 h尿微量白蛋白排泄率(24 h UAER)在20～200 μg/min，或者尿微量白蛋白(UmAlb)在30～300 mg/24 h;參照衛(wèi)生部藥政司頒發(fā)的《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》及《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》作為辨證標(biāo)準(zhǔn)，符合氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)證型?；颊吲R床癥見(jiàn)口渴、咽干，多飲多食，尿頻尿多，倦怠乏力，腰膝酸軟，五心煩熱，肢體麻木，肌膚口唇色黯，舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈細(xì)澀。排除存在心、腦、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)或原發(fā)性疾病，排除妊娠或哺乳期女性，排除存在其他糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥者，排除不配合治療和檢測(cè)、不按規(guī)定控制飲食的患者。隨機(jī)將98例患者分為研究組和對(duì)照組，研究組52例,男28例，女24例，年齡在43～73歲，平均年齡(55.3±8.6)歲；病程1～17年，平均(6.3±4.2)年，合并高血壓病8例，高脂血癥13例。對(duì)照組46例，男29例，女17例，年齡在42～74歲，平均年齡(56.1±7.6)歲；病程2～18年，平均(6.7±4.4)年，合并高血壓病9例，高脂血癥12例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者，飲食上由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者膳食，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉,主診醫(yī)師向患者宣講糖尿病防治知識(shí)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，幫助患者合理用藥，控制血糖[5]。依據(jù)98例患者臨床檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和胰島功能情況，嚴(yán)格按照中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010版),指導(dǎo)患者口服降糖藥和胰島素的使用，努力將血糖控制在FPG<7.0 mmol/L，2 h PG<10.0 mmol/L，合并高血壓者給予鈣離子拮抗劑將血壓控制在130/80 mmHg，合并高血脂者給予阿托伐他汀鈣片，控制總膽固醇(TC)<6.48 mmol/L，三酰甘油(TG)<1.7 mmol/L。

研究組在此治療基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)陰，清熱活血的糖腎1號(hào)方，方藥組成:生黃芪45 g，黨參30 g，白術(shù)30 g，茯苓30 g，山藥30 g，仙靈脾20 g，山茱萸20 g，生地黃20 g，枸杞子15 g，黃精10 g，赤芍30 g，牡丹皮15 g，生大黃15 g，黃芩10 g，黃連10 g，川芎10 g，丹參20 g，桃仁20 g，紅花9 g。尿頻、尿黃加白茅根15 g，黃柏10 g;頭暈、耳鳴加菊花15 g，鉤藤30 g；有濕濁證者加陳皮10 g，佩蘭10 g，砂仁10 g(后下)；有水氣者加用澤瀉30 g，豬苓20 g；有濕熱者加用蒲公英20 g，車(chē)前草15 g。所有中藥均有本院統(tǒng)一熬制包裝成150 mL/袋，1劑/d，早晚各溫服1袋。

2組患者均治療3個(gè)月后，來(lái)院復(fù)診，統(tǒng)計(jì)相關(guān)臨床療效指標(biāo)和檢測(cè)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 依據(jù)《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導(dǎo)原則》及《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》確定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分完全緩解24 h UAER正常，腎功能正常。顯效:24 h UAER減少40%，腎功能正?；蚧菊！Ｓ行?24 h UAER減少<40%，腎功能正常或有改善。無(wú)效:臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 觀察2組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況，如FPG、2 h PG、HbA1c、24 h UAER、UmAlb、尿素氮(BUN)、血漿白蛋白(ALB)、血清肌酐(SCr)。

1.3.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 觀察2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)，如全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià) 研究組52例經(jīng)治療3個(gè)月后，完全緩解28例，顯效15例，有效8例，無(wú)效1例，總有效率98.07%;對(duì)照組46例患者，完全緩解21例，顯效11例，有效9例，無(wú)效5例，總有效率89.13%,研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，2組患者臨床療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 經(jīng)治療，2組患者FPG、2 h PG、HbA1c、24 h UAER、UmAlb、SCr均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組治療后24 h UAER、UmAlb、SCr與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后FPG、2 h PG、HbA1c、BUN、ALB比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注:組內(nèi)治療前后比較,△P<0.05;組間比較，▲P<0.05

2.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 經(jīng)治療，研究組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)均較治療前有顯著改善，治療前后數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)較治療前改善不明顯,治療前后指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者間治療后各項(xiàng)血液流變指標(biāo)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者的治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注:組內(nèi)治療前后比較，△P<0.05；組間比較，▲P<0.05

3 討論

糖尿病腎病(DN)是糖尿病慢性并發(fā)癥中最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，DN的病理改變是由于腎臟微血管病變，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)加寬、最終引起腎臟肥大，腎小球不可逆性硬化。按照臨床DN診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型，將糖尿病腎病主要分為早期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，DN早期患者即使存在腎小球?yàn)V過(guò)率增高、腎臟體積增大，臨床癥狀也常常不明顯，僅僅實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)24 h UAER或UmAlb輕微異常，如若此時(shí)不能早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療干預(yù)，病情會(huì)發(fā)展成難治性大量蛋白尿，進(jìn)入臨床糖尿病腎病階段，最終導(dǎo)致終末期腎衰竭，有報(bào)道稱(chēng)DN是導(dǎo)致終末期腎衰竭的第二大病因。目前西醫(yī)缺乏切實(shí)有效的方法治療臨床DN或者阻斷該病的進(jìn)展，因此臨床醫(yī)師在工作中需要對(duì)糖尿病腎病患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和早期預(yù)防再加重的“四早”原則。

中醫(yī)認(rèn)為DN屬中醫(yī)消渴病中的下消范疇，消渴病下消在腎，患者多因勞欲過(guò)度、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)引發(fā)消渴，早期DN多為氣陰兩虛、血瘀燥熱的本虛標(biāo)實(shí)證。氣虛則運(yùn)血無(wú)力，陰虛則血行艱澀，漸至血瘀脈絡(luò)，消渴日久，腎之脈絡(luò)受損，進(jìn)而影響腎臟功能，引發(fā)糖尿病腎病[4]。中醫(yī)認(rèn)為腎為水臟，腎臟脈絡(luò)受損，易導(dǎo)致水液運(yùn)化無(wú)力，滯留或游溢肌膚，出現(xiàn)尿濁、浮腫等病證。另外陰虛常常導(dǎo)致內(nèi)生虛熱，虛熱內(nèi)生，不僅耗傷腎陰，還會(huì)灼傷脈絡(luò)，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，加重血瘀病情，因此該病治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰，清熱活血為原則[6-8]。

本研究中，通過(guò)我科自擬的糖腎1號(hào)方，觀察該方藥在治療早期DN方面的臨床療效,并與常規(guī)的西醫(yī)治療方案相比較，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰清熱活血法可以有效改善早期DN患者臨床癥狀，并且在改善尿蛋白、SCr和血液流變學(xué)指標(biāo)方面有明顯療效，可以有效改善早期DN病情,延緩早期DN進(jìn)展，是否能夠阻斷仍待更進(jìn)一步臨床研究[9-11]。

糖腎1號(hào)方以益氣養(yǎng)陰，清熱活血為治則,方中黃芪、黨參，具有補(bǔ)中益氣，兼有養(yǎng)陰作用，白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣，仙靈脾補(bǔ)益腎陽(yáng)，山茱萸、生地黃、枸杞子、黃精補(bǔ)益腎陰，兼有養(yǎng)陰作用，赤芍、牡丹皮、黃芩、黃連清熱涼血，大黃清熱同時(shí)還有逐瘀的作用，川芎、丹參、桃仁、紅花活血化瘀[12-15]。諸藥配伍，達(dá)到扶正固本，祛瘀生新的目的，使氣陰得補(bǔ)，瘀血得祛，虛熱得清?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[16-17]研究證明，黃芪、黨參可有效降低DN患者微量蛋白尿的排出，改善糖尿病早期腎臟微血管病變，糾正早期DN腎臟高灌注、高濾過(guò)等血流動(dòng)力學(xué)異常。大黃清熱解毒，使尿蛋白定量降低的同時(shí)，在一定程度上糾正患者血脂代謝紊亂及血液流變學(xué)紊亂,達(dá)到提高患者腎功能的目的。

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