江道斌，陳 芳，申志揚，楊立春，嚴(yán)興海，韓 濤，杜櫻潔，吳 斌

(新疆維吾爾自治區(qū)昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院，新疆 昌吉 831100)

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括被具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是目前呼吸系統(tǒng)最常見的感染性疾病之一。我國目前體重超重者已達22.4%，肥胖者為3.01%[1]。隨著肥胖的流行，臨床上可以見到大量患社區(qū)獲得性肺炎的肥胖人群。這部分患者臨床上多表現(xiàn)為病程長，治療效果欠佳。有研究[2]認(rèn)為，這可能與肥胖損害患者的免疫系統(tǒng)有關(guān)。目前除增加抗菌藥物劑量、延長療程外，尚無其他針對性的治療策略。中醫(yī)認(rèn)為,“肥人多痰”,臨床上從痰論治配合西醫(yī)常規(guī)抗感染治療肥胖人群非重癥社區(qū)獲得性肺炎取得了滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于2010年6月—2012年6月新疆昌吉回族自治州中醫(yī)院內(nèi)科住院患者,共有200例符合標(biāo)準(zhǔn)的肥胖非重癥社區(qū)獲得性肺炎患者進行觀察。根據(jù)患者意愿分為中藥湯劑加頭孢西丁治療(治療組)106例和單純頭孢西丁治療(對照組)94例。197例患者完成治療和隨訪(98.5%)，剔除病例3例(試驗組2例,對照組1例)，剔除率1.5%。其中試驗組1例治療2 d后出現(xiàn)全身散在皮疹改用莫西沙星靜滴，實驗組、對照組各有1例由于效果欠佳患者要求退出,改用莫西沙星靜滴。197例完成治療的病例進人最后統(tǒng)計分析(PP分析)。治療組中男72例，女32例；年齡(39.27±6.24)歲，病程(7.63±2.41)d;肺炎危險指數(shù)(PSI)分級Ⅰ級22例，Ⅱ級38例，Ⅲ級44例。對照組男性65例，女性28例;年齡(38.16±5.24)歲，病程(7.81±1.84)d;PSI分級Ⅰ級18例，Ⅱ級35例，Ⅲ級40例。2組在性別、年齡、病程、肺炎危險指數(shù)(PSI)評分等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]，并根據(jù)其中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除重癥肺炎。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年衛(wèi)生部疾病控制司公布的《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南(試用)》[1]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2011版)[4]中痰熱壅肺證和痰濁阻肺證及1997年國家中醫(yī)藥管理局制定的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[5]痰瘀阻肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，分為痰熱壅肺證、痰濕蘊肺證和痰瘀阻肺證3型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合上述非重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合上述中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)年齡14 ～60 歲；4)自愿接受治療，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺癌、肺結(jié)核等肺部基礎(chǔ)疾??；2)合并有高血壓、冠心病及嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)疾病者；3)妊娠或哺乳期婦女；4)頭孢西丁過敏和其他相關(guān)藥物過敏者。

2 研究方法

2.1 治療方案 治療組：分型辨證論治加西醫(yī)常規(guī)治療。痰熱壅肺證者，予千金葦莖湯合清金化痰湯加減:蘆根30 g，桃仁6 g，生薏苡仁10 g，冬瓜子30 g，瓜蔞30 g，葶藶子15 g，黃芩10 g，桑白皮12 g，貝母10 g，橘紅10 g，茯苓12 g，桔梗10 g，杏仁6 g;痰濕蘊肺證者，予千金葦莖湯合六安煎加減:蘆根12 g，桃仁9 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，瓜蔞15 g，葶藶子30 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，杏仁6 g,紫蘇子5 g；痰瘀阻肺證者，予千金葦莖湯合香附旋覆花湯加減：蘆根12 g，桃仁10 g,生薏苡仁30 g,冬瓜子15 g，瓜蔞15 g，葶藶子12 g，半夏10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，杏仁6 g，紫蘇子10 g，醋香附12 g，蜜旋覆花12 g，茜草10 g。1劑/d，頭煎煮沸后再煎15 min，取汁250 mL，2煎煮沸后再煎20 min，取汁200 mL，2煎混合，分3次餐后30 min熱服。配合頭孢西丁鈉注射液(海西丁，?？谑兄扑帍S有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950345)1 g，1次/8 h，靜脈滴注；氨溴索注射液45 mg，2次/d，靜脈滴注。對照組:頭孢西丁鈉注射液2 g，1次/8 h，靜脈滴注;氨溴索注射液60 mg，2次/d，靜脈滴注。

2組均以7 d為1個療程，均可采用退熱、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療。達到1個療程時如果評價為治愈，可以結(jié)束治療。如果未治愈，將治療時間延長至10 d，在第10天時再次評價。如果評價為治愈，可以結(jié)束治療，如果未治愈，將治療時間延長至14 d，在第14天時再次評價。如果評價治愈，可以結(jié)束治療，如果未治愈,改用其他治療方法(如改用呼吸喹諾酮類抗生素)，療效判定為無效。治療過程中病情加重，出現(xiàn)影響到生命安全情況時,則退出臨床試驗，改用其他方法治療，療效判定為無效。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 每天查房觀察2組患者癥狀、肺部體征；觀察2組療效，比較入組當(dāng)日和觀察結(jié)束時白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(GR%)、C-反應(yīng)蛋白、胸片或肺CT的變化，觀察時間分別為第7天、10天和14天。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(風(fēng)溫肺熱病)[6]。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布則用t檢驗，不符合正態(tài)分布則用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 研究結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 2組治愈率比較，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組治愈率明顯高于對照組；2組有效率比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示2組有效率無差異。結(jié)果見表1。

表1 2組患者療效比較 例

注：與對照組比較，#P<0.05。

3.2 2組退熱情況比較 2組共有發(fā)熱病例188例，其中治療組99例，對照組89例，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組具有可比性。治療組第1天退熱31例,第2～3天退熱28例，第4～7天退熱22例,7 d后退熱18例；而對照組分別為18例，31例，26例，14例。平均退熱時間治療組(5.15±2.64)d，對照組(7.18±2.53)d，兩者比較,治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3.3 2組癥狀消失時間比較 肺部癥狀消失的時間:咳嗽、咯痰完全消失時間治療組(7.19±2.33)d，對照組(8.14±2.15)d，治療組咳嗽、咯痰癥狀消失時間早于對照組(P<0.05)；胸痛完全消失時間治療組(5.12±2.24)d，對照組(7.22±2.0)d，治療組胸痛癥狀消失時間早于對照組(P<0.05)。

3.4 2組肺部體征消失時間比較 肺部濕羅音完全消失的時間治療組(5.13±2.48)d，對照組(6.17±2.19)d，治療組肺部濕羅音消失時間早于對照組(P<0.05)。

3.5 2組治療后相關(guān)炎性指標(biāo)比較 與本組治療前比較，3項指標(biāo)均P<0.05;治療組與對照組相比較，3項指標(biāo)治療前后的差值P>0.05，提示2組治療后較治療前3項炎性指標(biāo)均明顯下降，2組間下降的幅度無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 2組治療前后相關(guān)炎性指標(biāo)比較

注：與治療前比較，#P<0.05。

3.6 2組影像學(xué)肺部病灶吸收時間比較 影像學(xué)肺部病灶吸收時間治療組(9.12±2.16)d，對照組(12.34±1.67)d。提示治療組影像學(xué)肺部病灶吸收時間短于對照組(P<0.05)。

3.7 2組住院天數(shù)比較 平均住院天數(shù)治療組(8.31±2.65)d，對照組(11.15±1.94)d。提示治療組住院天數(shù)少于對照組(P<0.05)。

3.8 2組藥品費用比較 住院期間藥品費用(2組均不含對癥治療的藥品及床位費等其他費用)。治療組：1 192元，包括中藥費用(含中藥加工費)235元，西藥費(含注射費、材料費)957元；對照組：1 868元，均為西藥費(含注射費、材料費)。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.9 不良反應(yīng) 在治療過程中治療組有1例出現(xiàn)全身散在性皮疹，改用莫西沙星靜滴,并給予氯雷他定片口服3 d后痊愈。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“肥人多痰”。《靈樞·衛(wèi)氣失?！纷钤缣岢?，“人有脂，有膏，有肉”“ 肉堅，皮滿者，肥。 肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉”。首次將肥胖分為3型。元代朱丹溪《丹溪心法》中則首次提出“肥白人多痰濕”的觀點。清代陳士鐸《石室秘錄》明確提出“肥人多痰，乃氣虛也。虛則氣不運行，故痰生之?！睆埬诵蕖稄堩睬噌t(yī)案》也提到“形體豐者多痰多濕”。清代李用粹《證治匯補·痰證》指出“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，進一步明確了肥人—脾虛—痰濕—肺系痰證之間的辨證關(guān)系。這對肥胖人群非重癥社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)治療具有重要的指導(dǎo)意義。

葦莖湯出自《備急千金要方》，主“治肺癰喘不得臥”。我們在此方的基礎(chǔ)上加杏仁、桔梗、葶藶子、瓜蔞組成治療肥胖型社區(qū)獲得性肺炎的基礎(chǔ)方——肺熱平湯(筆者經(jīng)驗方)。蘆根、桃仁、薏苡仁、冬瓜子4味清肺化熱痰、活血利水濕；葶藶子瀉肺利水道，瓜蔞化痰通腸腑，使痰從二便分消；杏仁、桔梗宣肺化痰，恢復(fù)肺之宣降之能。偏于痰熱者合清金化痰湯，偏于痰濕者合六安煎，偏于痰瘀互阻者合香附旋覆花湯。分型論治，隨癥加減。研究過程中還發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)過敏體質(zhì)的患者，無法使用抗生素,單純使用中藥湯劑也取得了非常滿意的療效，值得繼續(xù)觀察研究。

[1]衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南(節(jié)錄)[J].營養(yǎng)學(xué)報,2004,26(1):1-4.

[2]劉園,王月丹.肥胖對免疫功能的影響[J].中國科技論文在線,1-6(http://www.paper.edu.cn).

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)[J].中醫(yī)雜志,2011,52(24)：2158-2159.

[5]國家中醫(yī)藥管理醫(yī)政司.GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997:42.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:2.