馬淑芳，杜志坡，張明華

(唐縣人民醫(yī)院，河北 保定 072350)

2型糖尿病(T2DM)是較為常見的以慢性高血糖為特征的一種內(nèi)分泌代謝疾病，主要發(fā)病人群為老年人。由于胰島素絕對缺乏易引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)代謝紊亂及其他系統(tǒng)損害，還可引起髖骨、股骨頸和脊椎骨質(zhì)量的減少，從而導(dǎo)致骨折危險性增加[1]。骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以骨密度和骨質(zhì)量下降、骨微結(jié)構(gòu)損壞的全身性骨病[2]。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多由影響骨代謝的疾病或藥物所致[3]。隨著中國老齡化的加速，老年糖尿病逐年上升，且糖尿病合并骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢[4]。糖尿病合并骨質(zhì)疏松目前尚無有效治療方法，單純的西醫(yī)治療并未取得良好的效果。筆者選取我院40例糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者行益腎壯骨合劑合鈣爾奇D片聯(lián)合治療,探討臨床長期療效和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月—2013年9月內(nèi)分泌科門診及住院病人120例,所有患者均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)。其中男性31例，女性89例，年齡55～84歲，平均(70.7±11.3)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.45±2.7)。根據(jù)臨床治療方法不同隨機平分為3組。其中A組：單純降糖；B組：單純使用鈣爾奇D片；C組:使用益腎壯骨合劑聯(lián)合鈣爾奇D片。對3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、發(fā)病時間、并發(fā)癥等非處理研究做統(tǒng)計學(xué)分析,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1999年世界衛(wèi)生組織制定T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中糖化血紅蛋白(HbA1C)測定均<10.00%，骨密度(BMD)測量T≤-2.5。符合中醫(yī)腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡50～90歲,有獨立自主行為能力者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)確診為1型糖尿病等其他非2型糖尿病者。2)長期服用降鈣素、糖皮質(zhì)激素以及雙膦酸鹽類等影響骨代謝藥物者。3)患有腎上腺、甲狀旁腺疾病，性腺、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類免疫疾病，腫瘤骨轉(zhuǎn)移、強直性脊柱炎等影響骨代謝的其他疾病者。4)骨質(zhì)疏松癥較為嚴(yán)重，并伴有一處或多處骨折者。5)妊娠或哺乳期婦女、圍絕經(jīng)期婦女。6)未同意配合醫(yī)生治療的患者。7)過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)的基礎(chǔ)治療，包括健康教育、量化飲食控制、有規(guī)律的運動，并給予降血糖藥物或胰島素注射液進(jìn)行基礎(chǔ)降糖治療。其中A組患者,單純行降糖治療，糖適平30 mg，3次/d，口服,拜糖平50 mg，口服，3次/d。B組：單純使用鈣爾奇D片(蘇州立達(dá)制藥有限公司)每片600 mg，1次/d，1片/次。C組：使用鈣爾奇D片聯(lián)合益腎壯骨合劑(杜仲、補骨脂、枸杞子、黃芪、山藥、丹參、牛膝、黃連、山茱黃、龍骨、牡蠣等藥物組成)，每次20 mL，3次/d。3組均以3周為1個療程,觀察4個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 空腹血糖(FBG),每周觀察記錄1次。采用美國GE公司生產(chǎn)的骨密度儀(GE-Lamer Prodigy)，利用雙能X線吸收法(DXA)測量腰椎骨密度(BMD)、骸關(guān)節(jié)骨密度，每周1次。骨代謝指標(biāo):監(jiān)測患者血鈣、血磷、骨堿性磷酸酶(BALP)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，用方差分析及t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BMD治療結(jié)果 3組患者治療后腰椎平均BMD均有一定程度的提高，分析資料滿足Huynh-Feldt條件(P>0.05)，可以采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，時間因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明BMD隨治療時間延長逐漸升高；組間因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明不同的治療方法對BMD影響有差異；時間與組間交互效應(yīng)分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明表明各組的BMD隨時間變化趨勢不相同。因為各組BMD基本呈上升趨勢，組間兩兩比較選擇終點指標(biāo)即可，結(jié)果顯示：C組優(yōu)于A組和B組(P<0.01)，但A組與B組比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者治療后腰椎平均BMD g/cm2

注：與C組比較，##P<0.01

2.2 FBG治療結(jié)果 3組患者治療后FBG均有下降，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示,時間因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明血糖隨治療時間延長逐步改善；組間因素有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明不同的治療方法降糖效能有差異；時間與組間交互效應(yīng)分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明各組的FBG隨治療時間延長下降趨勢不相同。同BMD一樣，F(xiàn)BG只對終點結(jié)果進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示：B組、C組優(yōu)于A組(P<0.05)，而B組與C組比較無差異(P>0.05)。見表2。

2.3 血鈣、血磷、骨堿性磷酸酶治療結(jié)果 治療后3組血鈣稍有升高，血磷輕度下降,但前后比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),差值組間比較亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組和C組骨堿性磷酸酶治療后與治療前的差值組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間兩兩比較表明B、C組優(yōu)于A組，而B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組患者治療后空腹血糖 mmol/L

注：與A組比較，#P<0.05

表3 3組患者治療后血鈣、血磷、骨堿性磷酸酶

注：與C組比較，##P<0.01；與A組比較，△P<0.05

3 討論

糖尿病可見多種并發(fā)癥，其中骨骼系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP),以糖尿病發(fā)生過程中出現(xiàn)的骨痛、骨密度、血清骨鈣素、骨堿性磷酸酶、尿鈣/肌酐比值等實驗室檢查指標(biāo)改變?yōu)橹饕R床特征，其已成為造成患者長期疼痛和功能障礙的主要原因。糖尿病可致骨改變由Albright在1948年首次提出，目前對其發(fā)病機制還還沒有較為明確的報道[5-6]。其機制可能與以下幾個方面有關(guān)。1)糖尿病患者的長期飲食控制，影響骨質(zhì)生長,久而久之引起骨質(zhì)疏松[7]。2)胰島素的絕對缺乏。3)胰島素缺乏，胰島素是骨同化激素，可與成骨細(xì)胞表面的胰島素受體結(jié)合，直接間接的促進(jìn)骨形成，而當(dāng)胰島素不足時，成骨細(xì)胞數(shù)目減少，鈣鹽流失，引起骨基質(zhì)分解，造成骨質(zhì)疏松[8]。此外,2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生還可能與肝臟胰島素信號通路受抑制有關(guān)[9]。4)長期高血糖，易引起機體高滲性尿，葡萄糖流失時增加尿鈣、磷、鎂的丟失，同時高血糖阻礙腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收，再次加重礦物質(zhì)的丟失[10]。5)并發(fā)的其他損傷對骨的影響，繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)，甲狀旁腺激素分泌增加，溶骨增加，使得骨量下降。糖尿病合并腎病時，小腸和腎對鈣吸收下降，鈣鹽沉著減少。合并血管病變時，可影響骨的神經(jīng)營養(yǎng)[11-12]。目前，西醫(yī)尚未找到理想的方法治療糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥，中醫(yī)通過補虛祛邪、標(biāo)本兼治對本病從整體調(diào)節(jié)治療，具有較好的臨床療效且見效較早。

益腎壯骨合劑是中成藥，其主要成分包括杜仲、補骨脂、枸杞子、黃芪、山藥、丹參、牛膝、黃連、山茱黃、龍骨、牡蠣等，臨床主要用于糖尿病合并骨質(zhì)疏松的治療。中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)中無糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥這一病名，根據(jù)本病的臨床特點應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)消渴、骨痿范疇。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，按照中醫(yī)“腎主骨”的理論，病在腎，治療當(dāng)以補腎益髓為本，益氣養(yǎng)陰為標(biāo)，以此為組方原則[13]。方中杜仲甘溫，補肝腎，強筋骨，治腎虛腰痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨”；補骨脂苦辛性溫，善補腎助陽，《藥性論》謂其“治男子腰痛、膝冷”；枸杞子甘平，山茱萸微溫不燥，二者合用，平補肝腎，既能益精，又可助陽；懷牛膝補肝腎，強筋骨，活血化瘀，兼有引藥下行之功；黃芪配山藥益氣養(yǎng)陰，佐以黃連清余熱[14]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病合并骨質(zhì)疏松，腎精虧虛為其主要病機所在。主張治療時宜補腎益精為本，同時配合調(diào)補肝脾、益氣養(yǎng)血、活血、化癖等療法。根據(jù)糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病特點，以及中醫(yī)“未病先防，既病防變”的思想，防治應(yīng)從初發(fā)病階段即陰虛燥熱型抓起，進(jìn)入氣陰兩虛、陰陽兩虛階段則為骨質(zhì)疏松癥防治的重點。中醫(yī)治療除遵“腎主骨”的理論以補腎壯骨外，益氣養(yǎng)陰、脾腎雙補尤為重要[15]。

在本研究中，治療后3組患者血鈣均有所升高，血磷均有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而B組和C組骨堿性磷酸酶與治療前比較明顯升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后2組骨堿性磷酸酶比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢妴渭兘堤侵委煵荒苡行У闹委煿琴|(zhì)疏松，而外加中醫(yī)補腎壯骨治療可以更有效的輔助骨質(zhì)疏松的治療。

A組單純降糖組并沒有對骨質(zhì)疏松有明顯治療,治療前后骨密度比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而B組和C組患者相比，中西醫(yī)結(jié)合治療的C組起效較早，骨密度值升高較快，在治療后6周即有明顯改善(P<0.05)，B組治療后9周才有明顯改善，2組間差異明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義；而治療后12周2組患者骨密度值與治療后9周比較，無明顯下降(P>0.05)，但C組骨密度值明顯優(yōu)于B組，2組間差異明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。可推測中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松可在后期達(dá)到較好的治療效果。

3組患者在降糖的基礎(chǔ)治療下，血糖都有下降，而C組血糖下降較快,在治療后6周明顯下降(P<0.05),且3組之間差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義,而其余2組在治療后9周血糖才下降明顯，且3組間血糖比較仍存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后12周3組血糖與治療后9周比較，無明顯下降(P>0.05)，但C組血糖值明顯低于A組和B組，且3組間差異明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義?？梢?，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以較早的降低血糖，而且可在后期治療時達(dá)到較好的控制血糖的效果。對益腎壯骨合劑聯(lián)合鈣爾奇D片治療9周后患者的血糖差值和骨密度差值做線性分析發(fā)現(xiàn)，其存在負(fù)相關(guān)性(r>0.05),可見骨質(zhì)疏松治療和糖尿病治療間存在協(xié)同作用，中醫(yī)補腎治療骨質(zhì)疏松時可以輔助血糖的控制。

綜上所述，結(jié)合中醫(yī)的補腎壯骨治療可以縮短血糖、骨密度的改善時間，并在后期治療中達(dá)到較好的治療效果，且中醫(yī)補腎壯骨治療比單純的補充鈣劑對骨質(zhì)疏松的治療療效更好。此外，糖尿病和骨質(zhì)疏松的治療存在協(xié)同作用，結(jié)合治療可以對二者同時起到加倍的治療效果。

[1]Soto N,Pruzzo R,Eyzaguirre F,et al.Bone mass and sex steroids in postmenarcheal adolescents and adult women with type 1 diabetes mellitus[J].J Diabetes Complications,2011,25(1):19-24.

[2]汪振杰,張金多,李躍華,等.李躍華治療骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(4):106-108.

[3]Osteoporosis and bone mineral disease branch of Chinese Medical Association.Guide to diagnosis and treatment of primary osteoporosis[J].Chinese Journal of Osteoporosis and Bone Mineral Research,2011,4(2):17.

[4]勵麗,褚建平.阿侖膦酸鈉聯(lián)合鈣爾奇D治療糖尿病伴骨質(zhì)疏松癥[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010(2):300-301.

[5]王雪嬌,吳瓊.辨證論治骨質(zhì)疏松癥[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(6):136-138.

[6]李晉宏.52首治療糖尿病的中藥復(fù)方用藥規(guī)律研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(2):130-131.

[7]張俐,許秀萍.阿侖膦酸鈉對2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者骨代謝標(biāo)志物的影響[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2013,8(6):576-579.

[8]趙陽,魯俊山,馬勇,等.骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)藥臨床治療研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2012,28(1):58-61.

[9]Mori A,Lee P,Takemitsu H,et al.Decreased gene expression of insulin signaling genes in insulin sensitive tissues of obese cats[J].Veterinary Research Communications,2009,11(4):315-329.

[10]葉瑞妍,熊莉華.糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥Ⅱ型的相關(guān)性研究進(jìn)展[C]//第十四次全國中醫(yī)糖尿病大會論文集.鄭州:中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會,2012.

[11]彭惠,江平,岑格仙,等.老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者65例臨床觀察[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(6):165-166.

[12]Cart J J,Register T C,Hsu F C,et al.Calcified atherosclerotic plaque and bone mineral density in type 2 diabetes:the diabetes heart study[J].Bone,2008,3(2):43-52.

[13]郭寶榮,楊文軍,張珊珊,等.益腎壯骨合劑治療老年糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志,2006,25(3):157-158.

[14]張珊珊,郭寶榮,張國麗.益腎壯骨合劑治療老年糖尿病骨質(zhì)疏松癥臨床觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2001,31(3):204-206.

[15]李偉偉.2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的分布特點及中醫(yī)證型的相關(guān)性研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2011.