段錦繡,吳 浩,薛武更,賈鴻雁,葉財(cái)?shù)?何會(huì)貞

(北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078)

腦卒中是臨床常見的疾病之一。隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，腦卒中的發(fā)病率也越來(lái)越高，我國(guó)每年的急性腦卒中發(fā)病人數(shù)超過百萬(wàn)例。而認(rèn)知障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的全面康復(fù)。有調(diào)查[1]顯示，我國(guó)血管性癡呆的發(fā)病率是0.1%～0.3%。1994年Smit[2]就報(bào)道急性缺血性腦卒中幕上病變患者認(rèn)知障礙(1周后)是61%,6個(gè)月后檢測(cè)是37%。Donto R[3]在2003年也有相同的報(bào)道。近十幾年來(lái)，國(guó)外的一些資料表明，認(rèn)知障礙直接影響腦血管病的康復(fù)，肢體活動(dòng)及認(rèn)知能力對(duì)功能康復(fù)各自有一定影響。迄今為止，臨床對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙尚無(wú)特效治療方法。因此，本研究試圖采用社區(qū)中醫(yī)藥綜合干預(yù)腦卒中后認(rèn)知障礙患者，旨在為腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)尋找更好的臨床干預(yù)方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年12月—2013年12月在方莊社區(qū)居民中篩查出的符合腦卒中病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者110例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。卒中后2周～6個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非腦血管病(如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、帕金森病、腦外傷、甲狀腺功能減低等)導(dǎo)致的認(rèn)知損害。2)抑郁癥-漢密爾頓抑郁量表(HAMD17項(xiàng))評(píng)分≥17分。3)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征，或其他軀體疾病，不能完成神經(jīng)心理學(xué)檢測(cè)。

2 研究方法

2.1 分組方法 根據(jù)認(rèn)知障礙的分組標(biāo)準(zhǔn)確定患者分組，分為腦卒中后無(wú)認(rèn)知障礙組、腦卒中后輕度認(rèn)知障礙組、輕度血管性癡呆組3組。研究者按照入組順序拆開相應(yīng)組別的隨機(jī)化信封，并在頁(yè)內(nèi)簽署姓名及拆啟日期，確定患者分入干預(yù)組或非干預(yù)組，進(jìn)行分層管理。共觀察患者110例，其中無(wú)認(rèn)知障礙組50例、輕度認(rèn)知障礙組30例和輕度血管性癡呆組30例。

2.2 干預(yù)措施 干預(yù)組：進(jìn)行健康教育及健康促進(jìn)，要求干預(yù)組患者堅(jiān)持執(zhí)行干預(yù)措施?；颊呙恐苡?次健康日志，共記錄24周。健康促進(jìn)方案如下:起居規(guī)律，保證睡眠質(zhì)量；控制血脂、血壓、血糖，避免腦外傷、煤氣中毒；樹立豁達(dá)樂觀的人生態(tài)度；飲食清淡，根據(jù)體質(zhì)，提供可選擇的膳食方案；堅(jiān)持體育鍛煉；穴位按摩，百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、印堂、太陽(yáng)、合谷、內(nèi)關(guān)、勞宮，每穴按摩5 min；中藥泡腳,可用雞血藤25 g，地龍10 g，川牛膝25 g，透骨草30 g,隨癥加減,每周泡腳2～3次，每次30 min；多動(dòng)腦、勤思考；積極參加社交活動(dòng)，適當(dāng)?shù)膮⒓訆蕵坊顒?dòng)。無(wú)干預(yù)組:進(jìn)行健康教育，每周記1次健康日志，共記錄24周。健康教育：合理膳食、戒煙限酒、適度鍛煉、心理平衡、社會(huì)支持。每個(gè)月干預(yù)組、無(wú)干預(yù)組患者復(fù)診時(shí)，隨訪醫(yī)師應(yīng)檢查健康日志填寫情況,核實(shí)其準(zhǔn)確性。2組患者健康日志不同。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 主要療效指標(biāo)：簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)評(píng)分；次要療效指標(biāo)：Barthel日常生活活動(dòng)(ADL)指數(shù)評(píng)分。

2.4 觀察時(shí)點(diǎn) 以上指標(biāo)入組時(shí)、入組后6個(gè)月，分別觀察記錄量表評(píng)分。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床研究的所有資料均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，用t檢驗(yàn)，顯著性水平定位0.05。

3 結(jié)果

3.1 患者干預(yù)前后認(rèn)知功能對(duì)比

3.1.1 簡(jiǎn)短精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分比較 無(wú)認(rèn)知障礙、輕度認(rèn)知障礙、輕度血管性癡呆3組患者中的干預(yù)組治療前后MMSE評(píng)分比較，各組均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明干預(yù)組患者中醫(yī)綜合干預(yù)6個(gè)月后MMSE評(píng)分較干預(yù)前(入組時(shí))增高,患者認(rèn)知功能較前改善。而非干預(yù)的3組治療前后MMSE評(píng)分比較，均P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者認(rèn)知功能前后無(wú)顯著改善。而無(wú)認(rèn)知障礙組、輕度認(rèn)知障礙組、輕度血管性癡呆組3組患者干預(yù)組與非干預(yù)組之間分別比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即分層的3組患者干預(yù)組比非干預(yù)組MMSE評(píng)分增高的多，盡管分層的3組患者入組時(shí)的認(rèn)知功能水平有差異，但干預(yù)組比非干預(yù)組對(duì)患者的認(rèn)知功能改善的好。具體結(jié)果見表1。

表1 患者干預(yù)前后MMSE量表評(píng)分對(duì)比

注：同組治療前后比較，△P<0.05；2組療效比較，#P<0.05

3.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MOCA)評(píng)分比較 輕度認(rèn)知障礙患者中的干預(yù)組,干預(yù)前后MOCA評(píng)分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明輕度認(rèn)知障礙干預(yù)組患者中醫(yī)綜合干預(yù)6個(gè)月后MOCA評(píng)分較干預(yù)前(入組時(shí))增高,患者認(rèn)知功能較前改善。而其他組患者干預(yù)前后MOCA評(píng)分比較，均P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者認(rèn)知功能前后無(wú)改善。 而無(wú)認(rèn)知障礙患者干預(yù)組與非干預(yù)組之間比較，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明無(wú)認(rèn)知障礙患者干預(yù)組與非干預(yù)組比較，患者的MOCA評(píng)分無(wú)顯著提高，患者的認(rèn)知功能改善不明顯；而輕度認(rèn)知障礙組和輕度血管性癡呆組患者干預(yù)組與非干預(yù)組之間比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即這兩層的患者中醫(yī)綜合干預(yù)要比非干預(yù)組的患者M(jìn)OCA評(píng)分增高的多，即對(duì)患者認(rèn)知功能改善的較好。具體結(jié)果見表2。

表2 患者干預(yù)前后MOCA量表評(píng)分對(duì)比

注：同組治療前后比較，△P<0.05；2組療效比較，#P<0.05

3.2 Barthel日常生活活動(dòng)(ADL)指數(shù)評(píng)分比較 相對(duì)于肢體功能及日常生活活動(dòng)而言，無(wú)認(rèn)知障礙和輕度認(rèn)知障礙2組患者中的干預(yù)組，干預(yù)前后ADL指數(shù)評(píng)分比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明中醫(yī)綜合干預(yù)6個(gè)月后患者的肢體功能及日常生活能力較入組前顯著提高。 而無(wú)認(rèn)知障礙和輕度認(rèn)知障礙患者干預(yù)組與非干預(yù)組之間比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即這兩層的患者，中醫(yī)綜合干預(yù)對(duì)患者的肢體功能及日常生活活動(dòng)有一定的療效，而對(duì)于輕度血管性癡呆的患者則無(wú)顯著療效，P>0.05。具體結(jié)果見表3。

表3 患者干預(yù)前后ADL指數(shù)評(píng)分對(duì)比

注：同組治療前后比較，△P<0.05；2組療效比較，#P<0.05

3.3 結(jié)果分析 本研究從中醫(yī)藥綜合干預(yù)角度入手，試圖從健康教育及中醫(yī)藥診療方面干預(yù)腦卒中患者的生活方式，以此探討腦卒中患者認(rèn)知功能的改善途徑。而從本研究結(jié)果來(lái)看，對(duì)于MMSE量表評(píng)分，中醫(yī)藥綜合干預(yù)對(duì)按認(rèn)知功能障礙的程度分層的3組患者均有效，干預(yù)組與非干預(yù)組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于MOCA量表，輕度認(rèn)知障礙組和輕度血管性癡呆患者經(jīng)中醫(yī)藥綜合干預(yù)6個(gè)月后,MOCA量表評(píng)分較前顯著增高，且干預(yù)組與非干預(yù)組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)認(rèn)知障礙組干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因?yàn)镸OCA量表本身對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查更具敏感性。

患者日常生活活動(dòng)(ADL)指數(shù)評(píng)分比較的結(jié)果證明中醫(yī)藥綜合干預(yù)能提高患者的日常生活能力，促進(jìn)患者的肢體康復(fù)，提高生存質(zhì)量。Cater L T[4]在1983年就認(rèn)為，患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)在某種程度上完全依賴于認(rèn)知功能的情況?；颊哒J(rèn)知功能的障礙使日常生活能力受到很大影響，因此促進(jìn)患者認(rèn)知功能的康復(fù)在一定程度上也提高了患者的日常生活能力。

4 討論

認(rèn)知功能障礙屬中醫(yī)學(xué)健忘、癡呆等范疇。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·健忘》中論述：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言。”可見，腎精足則令人體魄堅(jiān)強(qiáng)，智慧聰穎，腎精虧虛是導(dǎo)致本病的根本原因。髓減腦消，神機(jī)失用，腦髓空虛，氣血不足致心神失養(yǎng)發(fā)為本病[5]。脾腎虧虛為致病之本，氣滯痰瘀為致病之標(biāo)[6]。現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道[7]指出，針刺治療血管性認(rèn)知障礙在選穴上更突出與腦絡(luò)屬經(jīng)脈如“督脈、膀胱經(jīng)”的作用，突出“元神為本、識(shí)神為用”的思想。陳尚杰等[8]提出“調(diào)神通絡(luò)”理論，選穴上重用“督脈、心包、腎經(jīng)”穴位。本研究中，中醫(yī)綜合干預(yù)加入穴位按摩，百會(huì)、四神聰位于巔頂，其深處即為腦之所在，且百會(huì)為督脈經(jīng)穴，督脈又歸屬于腦，腦為髓之海[9]?，F(xiàn)代研究[10]認(rèn)為，電針風(fēng)池穴能顯著提高血管的血流速度，改善腦供血。因此長(zhǎng)期按摩百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、印堂、太陽(yáng)等穴能健腦益智，改善認(rèn)知功能水平。同時(shí)，中藥泡腳也能活血化瘀，強(qiáng)腎健腦，改善氣血運(yùn)行，增加腦血流量。

本研究在健康指導(dǎo)層面，符合中醫(yī)藥“治未病”的思想，對(duì)腦卒中后無(wú)認(rèn)知障礙患者的積極干預(yù)，能有效地預(yù)防認(rèn)知障礙的發(fā)生。中醫(yī)藥還強(qiáng)調(diào)“情志”致病，因而健康指導(dǎo)協(xié)助腦卒中患者建立健康積極的人生態(tài)度，對(duì)腦卒中并發(fā)癥的防治有所貢獻(xiàn)?；颊呷粘Ｉ钪卸鄤?dòng)腦、勤思考，積極參加社交活動(dòng)，都能在一定程度上改善腦卒中后患者的認(rèn)知功能，延緩血管性癡呆的發(fā)生。

本研究在應(yīng)用推廣層面是在社區(qū)居民中開展的，需要長(zhǎng)期跟蹤患者生活狀態(tài)并及時(shí)予以指導(dǎo)，且腦卒中患者普遍具有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，因而在社區(qū)中開展類似研究和應(yīng)用，患者依從性好、執(zhí)行效果佳，凸顯了社區(qū)治療、健康指導(dǎo)的相對(duì)優(yōu)勢(shì)。本研究的中醫(yī)藥綜合干預(yù)方法簡(jiǎn)單易行、便于操作、成本低廉，適合在社區(qū)中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

目前，對(duì)于認(rèn)知障礙的研究已成為腦卒中病研究中的重點(diǎn)。眾所周知，認(rèn)知活動(dòng)貫穿患者康復(fù)的全過程。有些學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)醫(yī)療是把重點(diǎn)放在認(rèn)知的技巧上，而不是單純從生理功能上探索。但本研究因受各種因素的影響，樣本量較小、仍需長(zhǎng)時(shí)間的跟蹤驗(yàn)證，因此本研究還需大樣本臨床驗(yàn)證的豐富完善。

[1]董麗琴,王桂青.血管性癡呆[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2008,23(21):1745-1747.

[2]Smit J,ohnston M,Kim H,et al.Admission motor impairment as a predictor of physical disability after storke rehabilitation.American Journal of physical Medicine and Rehabilitation,1994,74(3):218-220.

[3]Donto R.Intracellular and extracell roles of S100 proteins[J].Mi-crose Res Techm,2003,80(6):540-551.

[4]Cater L T,Oliveira D O,Duponte J,et al.The nelationship of connitive skills performance to activities of daily living in storke patients[J].American Journal of occupational Therapy,1989,42(7):449-451.

[5]王永炎,張伯禮,張?jiān)蕩X,等.血管性癡呆現(xiàn)代中醫(yī)臨床與研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:31-50.

[6]姜山,孫菊光,史江峰.血管性認(rèn)知障礙中醫(yī)研究進(jìn)展[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(3):317-319.

[7]劉濤,鄭健剛.從選穴立法看針刺治療血管性認(rèn)知障礙古今差異[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(6),1118-1120.

[8]陳尚杰,馮德榮,朱芬,等.不同針刺方法對(duì)血管性輕度認(rèn)知障礙患者神經(jīng)功能缺損積分和生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2008,17(3):291-292.

[9]劉嬌,馮曉東.電針百會(huì)、神庭穴配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2013(4):608-610.

[10]陳英華,孫忠人,杜文秀,等.電針?biāo)纳衤敗L(fēng)池穴治療血管性認(rèn)知障礙臨床研究[J].上海針灸雜志,2013,32(4):245-247.