賈 瑩，李 菁，尹愛寧，佘 靖

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院,北京100700；3.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會,北京 100044)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療體系的基礎(chǔ)，是緩解老百姓“看病難，看病貴”以及保障人民群眾公共安全的重要手段。中醫(yī)藥具有的簡便、價廉、安全等特色優(yōu)勢契合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需要，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中不可或缺的組成部分[1-2]。社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的開展，不僅有利于群眾及時得到就近、方便、價廉、質(zhì)優(yōu)的綜合性和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)人民群眾健康水平的不斷提高，而且有利于衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)快速、健康的發(fā)展。 為提高社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平和服務(wù)能力，推動社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展，規(guī)范中醫(yī)藥服務(wù)行為，必須建立社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，使得社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的評價有章可循。近年來，不少學(xué)者對我國衛(wèi)生服務(wù)評價展開了一些研究。但是，迄今為止尚未建立較為完善、規(guī)范的社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系[3]。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實際情況開展中醫(yī)藥服務(wù)評價考核，數(shù)據(jù)參差不齊，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和管理要求。如何科學(xué)、合理地評價社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)水平與能力，實現(xiàn)社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是當(dāng)務(wù)之急。

1 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)構(gòu)建的依據(jù)

服務(wù)能力是指一個服務(wù)系統(tǒng)提供服務(wù)的能力程度，通常被定義為系統(tǒng)的最大產(chǎn)出率[4]。顧名思義，社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力是指由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的中醫(yī)藥服務(wù)的能力程度。其評價工作要貼近社區(qū)實際，滿足社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和常見病、多發(fā)病診療的“六位一體”的服務(wù)功能，使社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)真正成為適應(yīng)群眾需要，服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良、服務(wù)功能完善、運(yùn)行機(jī)制良好的特色基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以更好地服務(wù)社區(qū)群眾[5]。

當(dāng)前，我國社區(qū)衛(wèi)生評價研究工作主要是以“投入—過程—結(jié)果”和“投入—服務(wù)—效益”理論模型為基礎(chǔ)，采用文獻(xiàn)研究與德爾菲專家咨詢法，分別從政策支持、資金投入、機(jī)構(gòu)建設(shè)、基本功能、服務(wù)過程以及效益、效果等方面進(jìn)行指標(biāo)體系的構(gòu)建，并利用層次分析法進(jìn)行指標(biāo)的篩選和指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確定[6-7]?？茖W(xué)、規(guī)范的評估體系，極大地促進(jìn)了我國衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和調(diào)整。

政府要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在中醫(yī)藥基礎(chǔ)設(shè)施配備方面需開設(shè)中醫(yī)診室，有條件的設(shè)置中醫(yī)病房和中藥房，配備類別、層次和數(shù)量適宜的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員[8]，并對中醫(yī)藥服務(wù)在社區(qū)預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育以及常見病、多發(fā)病診療等服務(wù)提出了多項具體的技術(shù)要求和規(guī)范。由衛(wèi)生部、民政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)評估參考標(biāo)準(zhǔn)》中對社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)也做了相關(guān)規(guī)定和約束，但是對于社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的評價占百分制的8分。從中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)量與中成藥配備情況兩個方面考核社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此，迫切需要構(gòu)建一套科學(xué)合理的社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，作為評價社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的技術(shù)工具，以促進(jìn)國家政策的落實和社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的持續(xù)、健康發(fā)展。

2 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系的構(gòu)想

2.1 指標(biāo)選擇的來源 為保障指標(biāo)具有良好的政策導(dǎo)向性和時效性，參照國務(wù)院《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》和國家中醫(yī)管理局《社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作指南》，以及全國《示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參考指標(biāo)體系》及《2012年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系》等相關(guān)政策文件確定評價社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的指標(biāo)框架，同時借鑒各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)章管理制度以及有關(guān)學(xué)者開展衛(wèi)生服務(wù)評價為主題的研究文獻(xiàn)來確定研究內(nèi)容。以人員、技術(shù)、服務(wù)、管理4個方面為支撐，分別對人員的教育背景、職業(yè)素養(yǎng)、工作經(jīng)驗、科研能力，技術(shù)的應(yīng)用情況、誤診及醫(yī)療事故發(fā)生率、技術(shù)所達(dá)到的專業(yè)水平，服務(wù)態(tài)度、患者滿意度、服務(wù)的可及性和可獲得性，管理的科學(xué)性、制度的嚴(yán)謹(jǐn)性、管理的效果等,全方位評價社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力。

2.2 指標(biāo)選取的原則 1)綜合性，指標(biāo)能夠涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的各個領(lǐng)域。2)特異性，指標(biāo)能夠具有針對性的反映某個方面的信息，不能被其他指標(biāo)代替。3)導(dǎo)向性，指標(biāo)能夠規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織和管理，具有導(dǎo)向性。4)一致性，指標(biāo)與國家、地方等制定的規(guī)定和制度相適應(yīng)。5)敏感性，指標(biāo)有一定的波動范圍，能夠很好地體現(xiàn)出不同評價對象間的差異。6)評價方法，要簡便易行、科學(xué)客觀、可操作性強(qiáng)。指標(biāo)之間不能交叉，所需要的資料易于收集與量化，不需要耗費(fèi)較大的人力和物力。

2.3 指標(biāo)確定的方法

2.3.1 擬定指標(biāo)體系 在對政策研究和文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)指標(biāo)選取的原則,盡可能多的收集關(guān)于中醫(yī)藥服務(wù)評價的指標(biāo)。首先，將全國性、省、市級層面政策文件中對社區(qū)中醫(yī)藥的規(guī)定和要求進(jìn)行梳理分類，歸納提煉出與社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力相關(guān)的評價指標(biāo)；對所檢索的相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價文獻(xiàn)進(jìn)行指標(biāo)抽取。分別對以上兩種方式獲得指標(biāo)進(jìn)行歸納整理：基于聚類的原理，對所收集到的指標(biāo)進(jìn)行初步分層，區(qū)分出1級、2級及3級指標(biāo)。最后，對其進(jìn)行統(tǒng)計頻次分析，將出現(xiàn)頻次較高的指標(biāo)入選指標(biāo)評價體系。為保證指標(biāo)的合理性和權(quán)威性，指標(biāo)體系框架中需注明出處。見表1。

表1 社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系

2.3.2 德爾菲社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人咨詢 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是實施基層中醫(yī)藥服務(wù)的第一線，所選指標(biāo)的適用性與實踐性取決于第一線的工作實情。因此，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對象，采用信函的方式進(jìn)行咨詢，要求各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人根據(jù)自身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀和水平，對初步形成的評價指標(biāo)體系中各項指標(biāo)的相對“重要性”和“可行性”分別進(jìn)行5等級打分,并說明其對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度。其中，9分為很好，7分為較好，5分為一般、3分為較差，1分為很差。同時,要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人對指標(biāo)提出意見和修改建議。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心咨詢的結(jié)果調(diào)整、完善指標(biāo)體系，形成第二輪的專家咨詢問卷。

2.3.3 專題小組討論 選取衛(wèi)生管理、全科醫(yī)學(xué)、中醫(yī)管理等領(lǐng)域?qū)＜壹皝碜陨鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要負(fù)責(zé)人，對第一輪德爾菲咨詢的結(jié)果進(jìn)行專家小組討論，充分聽取來自不同領(lǐng)域衛(wèi)生系統(tǒng)的專家和衛(wèi)生行政管理部門的意見，并對指標(biāo)的重要性和可行性重新進(jìn)行5等級評分。在充分考慮了專家提出的修改意見后，采用界值法[9]進(jìn)行評價指標(biāo)的篩選，將每項指標(biāo)的重要性和可行性得分分別計算變異系數(shù)、加權(quán)平均數(shù)和等級和。依據(jù)變異系數(shù)界值法：界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的入選；加權(quán)平均數(shù)和等級和的界值算法：均值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的入選。為了防止重要的指標(biāo)被刪除，在以上3個界值指標(biāo)方法中，凡有2個不符合要求的指標(biāo)將被刪除。

2.3.4 確定指標(biāo)權(quán)重 權(quán)重是構(gòu)建指標(biāo)體系中的一個關(guān)鍵步驟,合理地分配權(quán)重是量化評估的關(guān)鍵，直接影響到評估的科學(xué)性。在進(jìn)行兩輪的專家咨詢后，運(yùn)用專家評分法及層次分析等統(tǒng)計方法對所選指標(biāo)進(jìn)行計算，分配相應(yīng)的權(quán)重系數(shù),并利用AHP軟件對專家的打分值進(jìn)行單排序、總排序和一致性檢驗，確立一套更有效力的中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系。

2.3.5 實證研究 采用方便抽樣的方法選取幾十家甚至更多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,作為社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)研對象，將構(gòu)建的指標(biāo)體系和評級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實證研究。按照預(yù)先制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，逐一對每項指標(biāo)進(jìn)行評分來驗證指標(biāo)體系的效度和信度，利用現(xiàn)場資料分析探討指標(biāo)適用性，進(jìn)一步完善社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系。

3 小結(jié)

以上只是筆者對于構(gòu)建當(dāng)前社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價的一點想法，尚且不夠成熟和完善。例如，關(guān)于社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的各項評價指標(biāo)仍需進(jìn)一步的確定和明確，研究制定出更具操作性內(nèi)容的評價指標(biāo)，并根據(jù)專家打分和層次分析法對指標(biāo)體系逐層分解，以各指標(biāo)的重要性和可行性程度確定指標(biāo)權(quán)重，形成一套科學(xué)、完整的社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，并不斷地在實踐中進(jìn)行驗證、補(bǔ)充和完善。

構(gòu)建社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，評價社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)能力的高低及作用大小，對社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)工作好壞程度、進(jìn)展快慢、方法的適宜程度等做出客觀、系統(tǒng)地評價，有利于推動社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展，為政府和相關(guān)衛(wèi)生主管部門在制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策時提供參考和依據(jù)。

[1]官少云.淺議中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的發(fā)展[J].上海醫(yī)藥,2007,28(2):71-73.

[2]童存存,趙明君,周端.中醫(yī)藥發(fā)展的幾點思考[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2011,27(6):896-897.

[3]郎顯章,李和偉,張妍.淺析國內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評價體系應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(6):869-870.

[4]MBA智庫百科.服務(wù)能力[EB/OL].[2014-05-19].http://wiki.mbalib.com.

[5]胡秀華,王如峰,趙丕文，等.現(xiàn)代生物學(xué)發(fā)展對中醫(yī)藥現(xiàn)代化的影響[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,30(2):195-197.

[6]王虹,楊興華,梁萬年.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式效果效益評價指標(biāo)體系信度、效度的初步研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2003,6(8):651-652.

[7]衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核與人員分配指導(dǎo)方案[M].北京:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院,2007.

[8]國家中醫(yī)管理局.關(guān)于實施基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程的意見[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,18(10):1-2.

[9]劉靜.醫(yī)科社區(qū)教學(xué)基地評價研究[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學(xué),2003.