梁 超，孟祥月，牛飛，王中男

(長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117)

中醫(yī)臨證之際若要取得較好療效，當(dāng)在大處著眼，小處著手，深刻理解中醫(yī)藥的實(shí)踐性、抽象性和辨證性相結(jié)合的辨證思維方式。導(dǎo)師王中男教授臨床診療之時(shí)，于問診之際必結(jié)合面部色診、耳輪毛發(fā)、舌診、脈診全面審察，收集病人四診所得，一絲不茍。究其心得曰：先哲早已諄諄告誡，辨證是中醫(yī)的精華所在，若得辨證精準(zhǔn)，必須做到審癥求全，辨證方能求本。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺。現(xiàn)將導(dǎo)師臨證學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 慎遵四診，見微知著

四診合參是中醫(yī)臨證的最基本模式，但在臨床過程中很多醫(yī)者卻不能嚴(yán)格遵守，往往顧此而失彼，憑一得而論。清末名家鄭欽安曾說過：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥?！币龅綔?zhǔn)確辨證，必須從辨“癥”開始，因?yàn)椤鞍Y”是疾病和證候的外在標(biāo)識，是疾病本質(zhì)的外現(xiàn)[1]。導(dǎo)師在診治疾病的過程中，謹(jǐn)小慎微，務(wù)求四診全面。通過“望、聞、問、切”全面診查，收集臨床資料，獲取病情信息，綜合歸納，作出診斷，以達(dá)到辨“證”論治的目的。人體“有諸內(nèi)者，必形諸外”，通過四診來“視其外應(yīng)，測知其內(nèi)”，是對疾病診斷的認(rèn)識過程[2]?！端貑枴っ}要精微論》論述“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”[3]?！峨y經(jīng)·六十一難》“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”[4]，均強(qiáng)調(diào)四診合參的重要意義，表明四診所涉及范圍之廣泛，內(nèi)容之豐富，認(rèn)為人體一切表現(xiàn)以及與生命活動息息相關(guān)的社會和自然環(huán)境等，均在四診所診察之列。導(dǎo)師臨床細(xì)審面部主色，舌之體、形、質(zhì)、苔，詳詢病情始末，總能得出意想不到的癥候，細(xì)致入微，又往往是判定陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)的關(guān)鍵。

“見微知著”，顧名思義，即通過身體某些局部的微小變化，進(jìn)而測知整體的狀況?！夺t(yī)學(xué)心悟》中“見微知著”，其意在“病在未形先著力，明察秋毫乃得之”[5]。《金匱要略》亦有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之論述[6]。導(dǎo)師總囑在謹(jǐn)遵中醫(yī)診斷四診合參基礎(chǔ)上，更要做到現(xiàn)有脈證與既往病史及診療經(jīng)過的全面結(jié)合，切忌診病初始便尋微找細(xì)，見得某一脈證就急于作出診斷，最終導(dǎo)致辨證方向有誤，貽誤病情。如此便是曲解了“見微知著”之本意，便與盲人摸象、緣木求魚無異。中醫(yī)治病，旨在“治病求本”，并非頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，即尋找疾病出現(xiàn)的根本機(jī)制及有效的防病傳變。做到見微知著，不僅是對醫(yī)者醫(yī)術(shù)的肯定，更是對患者負(fù)責(zé)的前提。

在臨床診治疾病過程中，導(dǎo)師經(jīng)常教育我們，在重視舌脈證的同時(shí)，要學(xué)會總結(jié)歸納。臨床中很多疾病的證型并非單一存在，而是相互交錯(cuò)，我們不能以點(diǎn)帶面，以偏概全，要有機(jī)結(jié)合，綜合分析。例如有些失眠患者，面色萎黃，頭暈，心慌乏力，胸悶，易怒，善太息，大便溏，舌質(zhì)紅，舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。導(dǎo)師認(rèn)為其病多因情志不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土，脾失健運(yùn)則氣血生化無源，氣血虛弱，營血不能上奉于心，心傷則陰血暗耗，則神不守舍，以致失眠[7]。治療以歸脾湯為主，但需加入疏肝理氣之藥，以提高療效。

2 詳辨陰陽，去偽存真

《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，即是指中醫(yī)診斷首要的任務(wù)是辨別陰證與陽證[8]。就睡眠而言，更應(yīng)從陰陽入手。人體陰陽之消長變化，決定了睡眠和覺醒的生理活動。陽氣入于陰便成睡眠，陽氣出于陰則為覺醒。人與日月陰陽相應(yīng)，天人合一，調(diào)節(jié)著陰陽平衡；反之，營衛(wèi)之氣不循常度，陽不得入于陰而致不寐[9]。《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”于陰陽為統(tǒng)領(lǐng)就能很好地理解中醫(yī)學(xué)中關(guān)于不寐證之病機(jī)[10]。在臨床中，導(dǎo)師謹(jǐn)遵“詳辨陰陽”的指導(dǎo)思想，卯時(shí)加入一些溫陽之藥，酉時(shí)加入一些潛陽入陰之藥，來改善失眠患者“晝不精，夜不瞑”病理狀態(tài)。

在臨證中，導(dǎo)師注重“去偽存真”的辨證理念，不被患者出現(xiàn)的表象所迷惑。表象畢竟不能反映疾病的本質(zhì)，甚至可能將本質(zhì)掩蓋。如中醫(yī)臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的真寒假熱、真熱假寒之寒熱真假，以及真實(shí)假虛、真虛假實(shí)之虛實(shí)真假，都需要我們用精準(zhǔn)的辨證，去偽存真，撥云開霧，找到疾病本質(zhì)所在，而根本就在于詳辨陰陽，針對癥結(jié)，確立有效處方。

3 未瘥勿憂，糾偏勘誤

導(dǎo)師在長期實(shí)踐中形成了許多規(guī)律性認(rèn)識，其思慮縝密，意蘊(yùn)宏深，遣藥靈巧，值得師法。在診治疾病的過程中，要做到每個(gè)病人均有確切療效，實(shí)屬不易。老師認(rèn)為，疾病的產(chǎn)生和發(fā)展是復(fù)雜多變的，面對不同的患者，雖然相同的疾病，采取的治療方式也不盡相同。癥候變化多端，一方不能奏效之時(shí)，切不可盲目變法更方，憂心忡忡，應(yīng)以未瘥勿憂，糾偏勘誤為原則。若患者經(jīng)過治療后未見明顯療效，我們首先把首次治療的無效看作是下次有效的基礎(chǔ)和借鑒，應(yīng)在此基礎(chǔ)上詳審癥狀，發(fā)現(xiàn)偏頗，澄清誤判，把各個(gè)因素全面的考慮進(jìn)來，重新辨病與辨證。辨病有助于指導(dǎo)辨證，辨證有助于充實(shí)辨病，病證結(jié)合，再立法、更方、用藥。臨床中就有這樣一個(gè)患者，通過其自述和老師的診察，診斷其為心脾兩虛型失眠，遵醫(yī)囑服藥5 d后復(fù)診，未見療效。后在重新問診中得知，近3 d因與丈夫爭吵而動怒。故導(dǎo)師在原方基礎(chǔ)上，加合歡花、香附、龍骨、牡蠣以條達(dá)肝氣，開郁除煩，鎮(zhèn)靜安神，并加以心理疏導(dǎo)。5 d后復(fù)診，療效明顯。試想如若不重新辨證，只盲目更方,必再失療效[11]。

4 效驗(yàn)勿喜，當(dāng)求不足

《金匱發(fā)微·許半龍序》中提到“歷來治古書者，造端于善信，而成功于善疑。不善信則涉獵不專，不善疑則茫昧而失實(shí)?！盵12]老師常提倡的“效驗(yàn)勿喜，當(dāng)求不足”，即是對其有力詮釋。不能因?yàn)榛颊卟∏橐粫r(shí)好轉(zhuǎn)，而忽略了其他病癥的潛在隱患以及愈后的調(diào)養(yǎng)。導(dǎo)師認(rèn)為，中醫(yī)重在思考，究其本，我們要鉆研其好轉(zhuǎn)的機(jī)制、組方的原則以及在“同病異治，異病同治”這樣大治則中的運(yùn)用，找出疾病的根本所在，進(jìn)一步鞏固療效。緊密圍繞中醫(yī)治病求本的根本原則，全面調(diào)理陰陽，使身體正氣來復(fù)，杜絕復(fù)發(fā)。正如《內(nèi)經(jīng)》中所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”這樣我們才能在確保療效的基礎(chǔ)上融會貫通。

5 病案舉例

于某，女，60歲，2014年4月12日因“失眠10年，四肢關(guān)節(jié)僵痛4年，加重15 d”來我院就診。自訴經(jīng)多家醫(yī)院醫(yī)治無效，曾服中藥，效亦不顯，遂來求治。癥見：入睡困難，多夢易醒，心煩，心慌乏力，動則汗出，四肢關(guān)節(jié)僵痛，晨起重，惡風(fēng)畏寒，足涼，大便溏，舌質(zhì)紅，舌體胖大、苔薄白，脈沉細(xì)無力。既往明確類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。西醫(yī)診斷：失眠，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：不寐，痹證，證屬心脾兩虛，氣血虧虛。治法：益氣養(yǎng)心、安神通絡(luò)。處方用歸脾湯加減。方藥組成:人參15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，炙甘草15 g，酸棗仁20 g，合歡花20 g，生地黃30 g，炙附子15 g(先煎)，干姜5 g，丹參15 g，羌活15 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤10 g，煅龍骨30 g(先煎)。5劑，水煎服，2次/d，早晚各服1次;腦功能治療儀進(jìn)行磁療和電療10次，1次/d；耳穴1次；同時(shí)給予雞血藤15 g，絡(luò)石藤15 g，川芎15 g，骨碎補(bǔ)15 g，秦艽15 g，煎湯熏洗。2014年4月19日2診：患者自訴睡眠時(shí)間增長，多夢易醒、心慌乏力、惡風(fēng)畏寒癥狀減輕?，F(xiàn)晨起關(guān)節(jié)僵痛，動則汗出，舌紅苔薄白，舌體胖大有齒痕，脈沉細(xì)。上方去絡(luò)石藤，加徐長卿15 g，延胡索15 g，5劑，服法同上;外洗藥物不變。2014年4月26日3診:睡眠改善，心煩心慌、動則汗出、關(guān)節(jié)僵痛減輕，現(xiàn)以下肢關(guān)節(jié)疼痛為主，舌脈同前。給予前方去雞血藤、羌活，加入牛膝15 g,5劑，服法同上；外洗藥物不變。

按:患者久病，氣血虛弱，營血不能上奉于心，心傷則神不守舍，以致心神不安；正氣不足，素體虛弱，腠理空疏，肌肉、經(jīng)脈、筋骨失于濡養(yǎng)，外邪乘虛而入，引發(fā)為痹證[14]。方中人參、白術(shù)、當(dāng)歸、黃芪、炙甘草、酸棗仁、合歡花、生地黃、煅龍骨補(bǔ)氣養(yǎng)血，解郁安神；炙附子、干姜、丹參、羌活、雞血藤、絡(luò)石藤散寒止痛，活血通絡(luò)。同時(shí)配合腦功能治療和耳穴協(xié)助治療失眠[15]；配合中藥熏洗，通過藥力和熱力的共同作用，以達(dá)到治療目的。諸藥合用，使氣血得補(bǔ)，正氣得復(fù)，肌表固而諸癥逐漸恢復(fù)。

[1]孫鑫,仝小林.仝小林教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2009(12):1-5.

[2]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004:27-28.

[3]任秀玲.《黃帝內(nèi)經(jīng)》建構(gòu)中醫(yī)藥理論的基本范疇——證驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(1):63-66.

[4]王居正,郭教禮,楊波.《素問》“目明，心開而志先”析微——“望而知之謂之神”淺議[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2003,7(1):10-11.

[5]李國鼎.對中醫(yī)診斷基本原理的思考[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),1998,14(5):3-5.

[6]杜進(jìn)軍.肝病從脾論治[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(7):663-664.

[7]黨梓銘.現(xiàn)代時(shí)間規(guī)律融合子午流注納子學(xué)說治療失眠的理論研究[D].長春:長春中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[8]柴瑞震.陰陽學(xué)說是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)理論核心[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2005,23(8):1384-1387.

[9]煙建華.《內(nèi)經(jīng)》睡眠理論研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2005,32(8):765-767.

[10]王麗賢,劉金濤.《內(nèi)經(jīng)》理論與失眠的分類證治[J].河北中醫(yī)雜志,2012,34(8):1229.

[11]滕晶.失眠癥中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)及其相關(guān)因素的探討[J].中醫(yī)研究,2008,21(5):1-5

[12]劉弼臣.在繼承中發(fā)揚(yáng),在發(fā)揚(yáng)中創(chuàng)新——論名醫(yī)之路三階梯[J].中醫(yī)藥通報(bào),2009,8(10):1-7.

[13]付曉兵,曾琴,任建坤,等.從少陰病“但欲寐”論腎陽與睡眠[J].河南中醫(yī)雜志,2011,34(4):1-7

[14]張洪.中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎40例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(24):38.