周 瑩,朱 濤，朱昭瓊，劉 進

(1.遵義醫(yī)學院 麻醉系，貴州 遵義 563099；2.四川大學華西醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610041)

丙泊酚具有蘇醒快、持續(xù)輸注后無蓄積等優(yōu)點，被廣泛用于麻醉誘導、維持及ICU病房的鎮(zhèn)靜。丙泊酚對心肌的抑制和外周血管的擴張可使動脈壓顯著下降，發(fā)生程度與劑量有關[1]。有研究報道，麻醉誘導前肌肉注射或靜脈注射利多卡因均可減少丙泊酚誘導劑量[2]。靜脈注射小劑量利多卡因可以起到腦保護、緩解支氣管痙攣、鎮(zhèn)痛及抗痛覺敏感化、抑制插管或拔管時嗆咳及心血管反應等作用[3-5]。目前，利多卡因對鎮(zhèn)靜催眠的影響存在爭議。因此，本研究旨在探討靜脈注射不同劑量利多卡因對丙泊酚麻醉誘導的影響以及與丙泊酚麻醉誘導時的劑量-效應關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5～7月在四川大學華西醫(yī)院門診中心接受無痛電子腸鏡檢查的患者80例，年齡18～70歲，ASA為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：心、肺系統(tǒng)疾病和精神病史，肝、腎功能異常，過敏體質，長期服用鎮(zhèn)靜藥物或阿片類藥物等。

1.2 研究方法 采用隨機、雙盲、對照的方法，將符合要求的患者按隨機數(shù)字表法分為四組，每組20例(n=20),分別在丙泊酚誘導前靜脈給予L1.0組：利多卡因1 mg/kg；L1.5組：利多卡因1.5 mg/kg；L2.0組：利多卡因2 mg/kg；和對照組(C組)：等容積的生理鹽水。試驗由2位麻醉醫(yī)師完成，其一負責配藥，按照分組將不同濃度利多卡因溶液(0.5%，0.75%或1%的濃度)或生理鹽水用相同型號注射器抽取等容積，不帶任何標識。另一位負責麻醉管理及記錄數(shù)據(jù)。

1.3 麻醉方法 所有患者在麻醉前常規(guī)禁食禁飲及腸道準備。入室后開放靜脈，取左側臥位，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和脈博血氧飽和度(SpO2)。根據(jù)隨機分組靜注不同劑量利多卡因或生理鹽水，注射時間在30s內。然后靜脈注射丙泊酚10 mg/15 s(約1次臂-腦循環(huán))，直至改良清醒鎮(zhèn)靜OAA/S評分為1～0分時停止[6](見表1)，記錄丙泊酚總用量和誘導時間。麻醉維持用舒芬太尼0.1μg/kg，咪達唑侖0.15 mg/kg，若術中患者發(fā)生體動，則追加丙泊酚0.5 mg/kg。若術中患者發(fā)生心動過緩(HR<55次/min)，阿托品0.005 mg/kg；發(fā)生低血壓(收縮壓<80 mmHg或低于基礎值70%)，靜注射黃堿6 mg；發(fā)生低氧血癥(SpO2<90%)，面罩輔助通氣[9]。

表1改良OAA/S鎮(zhèn)靜評分標準

分級(分)表現(xiàn)語言面部表情眼睛5對正常語調的呼名反應迅速正常正常清晰，沒有下垂 4對正常語調的呼名反應冷淡稍緩慢輕度松弛凝視時眼瞼輕度下垂3僅對大聲或反復呼名有反應口齒不清或明顯變慢明顯松弛(下顎松弛)凝視時眼瞼明顯下垂2僅對推搖或刺激有反應 吐字不清--1對輕搖或刺激無反應 ---0對手捏三角肌無反應 ---

1.4 觀察指標 觀察并記錄:①受試者一般資料，包括年齡、性別、體重、ASA分級；②麻醉誘導前和誘導后的HR、MAP、SpO2；③四組丙泊酚的總用量、誘導時間(從靜脈注射丙泊酚到OAA/S評分1～0分的時間)；④術中不良反應發(fā)生情況，包括丙泊酚注射痛發(fā)生率(注射丙泊酚時患者口述注射部位疼痛)、呼吸抑制發(fā)生率(RR<8次/min或吸氧時SpO2<90%)、低血壓發(fā)生率(收縮壓<80 mmHg或低于基礎值70%)及頭暈頭痛、耳鳴、視物模糊、復視、口周發(fā)麻、肢體麻木等利多卡因不良反應。

2 結果

2.1 一般資料 見表2，4組受試對象的年齡、體重、性別、ASA分級等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

組別C組L1．0組L1．5組L2．0組P年齡(歲) 49．95±10．66 47．70±12．45 49．50±12．94 50．65±9．65 0．934 體重(kg) 58．00±9．31 61．70±11．178 61．75±13．20 61．90±8．52 0．753 性別(F/M)13/711/911/910/100．706ASA(I/II)11/914/610/1013/70．185

2.2 麻醉誘導前后生命體征的比較(見表3) 丙泊酚誘導后L1.0、L2.0組HR與基礎值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，4組患者在丙泊酚誘導后MAP均與基礎值差異有顯著意義(P<0.01)。

組別HR(次/min)基礎麻醉誘導后MAP(mmHg)基礎麻醉誘導后SpO2(%)基礎麻醉誘導后C組76．9±10．374．5±9．1104．2±14．479．5±12．5?98．4±1．298．3±2．1L1．0組80．5±12．669．8±11．3?105．7±12．183．8±10．1?99．1±2．398．9±1．8L1．5組80．2±12．975．7±11．4102．6±13．882．9±12．0?98．2±1．898．4±2．0L2．0組79．8±15．075．9±12．1#101．4±14．986．6±13．8?96．0±11．298．1±1．9

注：同組麻醉誘導后與基礎值比較，#P<0.05，*P<0.01。

2.3 丙泊酚麻醉用量及誘導時間的比較(見表4) 經LSD多重比較方法檢驗，L1.5組和L2.0組丙泊酚總用量、丙泊酚用量及誘導時間與C組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。

組別丙泊酚總用量(mg)丙泊酚用量(mg/kg)誘導時間(s) C組88．5±13．51．5±0．3132．7±20．2 L1．0組88．0±19．31．4±0．3132．0±29．0 L1．5組77．0±13．4#1．3±0．3#115．5±20．1# L2．0組66．0±17．6?1．1±0．3?99．0±26．4?

注：與C組比較，#P<0.05,*P<0.01。

2.4 不同劑量利多卡因與丙泊酚用量的關系(見圖1) Spearman相關系數(shù)分析可提示靜脈注射不同劑量利多卡因與丙泊酚最小誘導劑量之間呈線性負相關關系(r=-0.600，P<0.01)，隨著利多卡因劑量的增加，丙泊酚最小誘導劑量越少，即鎮(zhèn)靜催眠作用隨之增強。

圖1 靜脈注射不同劑量的利多卡因與丙泊酚最小誘導劑量之間的關系

2.5 不良反應發(fā)生 丙泊酚注射痛:C組中有10例(50%),L1.0組中有2例(10%)，而L1.5組、L2.0組未發(fā)生。呼吸抑制：C組中有5例(25%)，L1.0組有2例(10%)，L1.5組有1例(5%)，L2.0組有2例(10%)發(fā)生。低血壓：C組中有6例(30%)，L1.0組有2例(10%)，L1.5組有1例(5%)發(fā)生。

3 討論

小劑量利多卡因具有鎮(zhèn)靜作用，常與其他靜脈麻醉藥聯(lián)合應用，以增強麻醉效果，減少副作用。有研究表明靜脈注射利多卡因2.0 mg/kg可少量減少丙泊酚誘導劑量及嗆咳反應，未發(fā)生利多卡因不良反應[7-8]。本研究選擇利多卡因劑量為臨床麻醉中的常用劑量1.0～2.0 mg/kg。通常利多卡因中毒劑量血藥濃度為5 μg/kg，Samaha等[9]觀察到，靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因其血漿濃度可達到3.2 μg/mL，因此，本研究的利多卡因劑量在安全范圍內。

本研究結果顯示誘導前靜注利多卡因明顯減少丙泊酚用量，但誘導后各組血壓仍明顯降低，可能與無痛腸鏡患者禁飲禁食時間較長、需進行腸道準備，以及門診病人術前補液不充分有關。

利多卡因對中樞神經系統(tǒng)有興奮和抑制雙向作用，本研究在麻醉誘導前靜脈注射利多卡因2.0 mg/kg能減少丙泊酚誘導劑量約0.4 mg/kg，有效增強鎮(zhèn)靜催眠作用，結果與Ebru Kelsaka等[2]的研究一致，與薛瑛[7]認為利多卡因2.0 mg/kg僅能減少丙泊酚誘導劑量約0.17 mg/kg差異較大，可能與試驗中推注利多卡因速度有關。利多卡因起效快，本試驗推注利多卡因后立即推注丙泊酚，麻醉誘導起效時可能處于利多卡因藥效達峰值階段。本研究結果與崔偉華[10]和Hans G[11]有分歧，這可能與試驗的條件及利多卡因干預劑量不同有關。利多卡因減少丙泊酚誘導劑量的作用機制尚不清楚。丙泊酚對中樞神經系統(tǒng)的作用機制是通過激活γ-氨基丁酸(GABA)受體-氯(Cl)離子復合物，抑制興奮的傳遞[12]。有研究觀察表明利多卡因除能阻滯可興奮細胞膜上電壓門控的鈉通道外，可通過抑制性神經遞質-γ氨基丁酸(GABA)的再攝取，增強氯離子內流，使神經元細胞膜發(fā)生超極化，降低神經元細胞興奮性[13]。丙泊酚和利多卡因類似的作用機制也許可以解釋靜脈注射利多卡因增強了丙泊酚鎮(zhèn)靜效果的原因。

本研究結果顯示隨著利多卡因劑量增加，丙泊酚的用量逐漸減少，表明利多卡因可增強丙泊酚鎮(zhèn)靜催眠作用。與張興安等[14]發(fā)現(xiàn)利多卡因血藥濃度4～7 μg/mL時，濃度越高異丙酚催眠作用越強，兩者呈線性關系的相關結果一致。表明利多卡因與丙泊酚在麻醉誘導中有劑量-效應關系。麻醉誘導前靜注利多卡因2.0 mg/kg能縮短丙泊酚的麻醉誘導時間約32.3 s，而本研究中丙泊酚的靜注是勻速的，因此，誘導時間的縮短可能與丙泊酚總用量的減少有關。

丙泊酚產生的注射痛與血管的粗細程度有關，選用血管較細疼痛發(fā)生率較高的手背靜脈便于觀察[15]。本研究結果顯示，靜注利多卡因發(fā)生丙泊酚注射痛的人次明顯減少，靜注1.5 mg/kg或以上劑量的患者均未發(fā)生注射痛。而各組低血壓與呼吸抑制的發(fā)生無明顯差異，這可能與試驗方法有關，本研究的異丙酚誘導參照了藥代動力學，速率為10 mg/15 s，直至達到鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)記錄藥物總用量，即為異丙酚最小誘導劑量，此誘導方式與單純用丙泊酚誘導相比，給藥劑量相對偏小，給藥速度相對較慢，所以低血壓及呼吸抑制發(fā)生率較低。

本研究存在一定的局限性，其一，患者達到鎮(zhèn)靜催眠時的誘導時間長短不一，藥物代謝情況不明，未檢測此時利多卡因和丙泊酚血藥濃度；其次，靜注利多卡因后立即靜注丙泊酚，其產生的鎮(zhèn)靜催眠作用可能掩蓋了利多卡因不良反應。

綜上所述，靜注利多卡因2 mg/kg聯(lián)合丙泊酚用于麻醉誘導可有效增強丙泊酚鎮(zhèn)靜催眠效果，減少其用量及不良反應，且兩者呈藥物劑量-效應關系，但利多卡因是否為最佳劑量還需進一步研究。

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