+余海龍

[摘要] 在關節(jié)鏡未廣泛普及之前，對膝關節(jié)內損傷進行外科手術時通常需要切開關節(jié)囊，對正常組織的破壞較大，基礎創(chuàng)傷合并手術創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥較多，恢復較慢，功能恢復不佳。隨著人們生活的提升，對醫(yī)學的要求也越來越高，關節(jié)鏡技術的應用可滿足膝關節(jié)內創(chuàng)傷患者的需求，因此受到了歡迎。經(jīng)過多年的發(fā)展，關節(jié)鏡已經(jīng)由單純的診斷工具變成集合診斷與治療輔助為一體的技術，其具有的優(yōu)勢隨著科學的進步將不斷擴大，為患者提供更高質量的服務。

[關鍵詞] 關節(jié)鏡；膝關節(jié)內損傷；研究進展

[中圖分類號] R687.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0158-03

Progress of arthroscopic technique in treatment of intra-articular injuries of knees

YU Hailong

Spinal Joints Branch，Third People's Hospital of Hechi City，Guangxi Zhuang Autonomous Region， Hechi547000，China

[Abstract] Before arthroscopy is not widely available， surgery of knee injuries usually requires surgical incision of the joint capsule，with the larger damage to normal tissues， basic trauma with surgical trauma，producing more complications，recovering slowly and poor functional recovery. Arthroscopic technology can meet the needs of trauma patients with the enhancement of people's lives and medical requirements.After years of development，arthroscopy has developed from simple arthroscopic diagnostic tools into a set of diagnostic and therapeutic technologies， which has the advantage of advances in science， continues to expand and provides patients with higher quality of service.

[Key words] Arthroscopic technique；Intra-articular injuries of knees；Progress微創(chuàng)技術是近年最為熱門的醫(yī)學技術之一，微創(chuàng)技術在骨科領域的逐漸普及使膝關節(jié)內損傷的治療也由傳統(tǒng)觀念向微創(chuàng)技術進展，患者也因此受益[1]。關節(jié)鏡技術便是微創(chuàng)技術運用于膝關節(jié)內損傷的典型例子。關節(jié)鏡技術適應證廣，目前技術已較為成熟。筆者查閱相關文獻對該技術的進展作如下綜述。

1關節(jié)鏡的發(fā)展歷史

在上世紀初便有7.3mm直管鏡行膝關節(jié)檢查的報道[2]，并且在上世紀30年代，直管鏡的直徑已經(jīng)縮小為4mm；而第1例關節(jié)鏡下半月板切除手術為上世紀60年代Watanoble為一名大學籃球運動員進行的，也可視作關節(jié)鏡在膝關節(jié)內損傷治療中運用的開端。而關節(jié)鏡技術真正發(fā)展的年代在上世紀70年代，隨著黑白以及彩色電視的引入，關節(jié)鏡監(jiān)視系統(tǒng)可清晰地將關節(jié)內情況進行顯示，為現(xiàn)代關節(jié)鏡技術打下了堅實的基礎[3]。放眼現(xiàn)代醫(yī)學領域，各類高精尖光學儀器的使用，電子計算機的發(fā)展，關節(jié)鏡已經(jīng)成為了一項非常成熟的技術，為診斷水平的提升一級治療質量的提高做出了巨大貢獻。

2關節(jié)鏡運用與膝關節(jié)內損傷中的研究進展

2.1交叉韌帶損傷以及其修復重構

交叉韌帶損傷為一種常見的膝關節(jié)內損傷，并且情況較為嚴重。及時的診斷和治療可避免由一系列病變導致的膝關節(jié)功能不穩(wěn)。而韌帶重建是常用的改善交叉韌帶損傷患者膝關節(jié)穩(wěn)定性的一種方式，可有效防止關節(jié)結構、軟骨繼發(fā)損傷。在關節(jié)鏡技術普及之前，傳統(tǒng)手術為交叉韌帶損傷患者帶來的創(chuàng)傷巨大，同時效果欠佳[4]。而關節(jié)鏡下韌帶修復重構則具有明顯優(yōu)勢，創(chuàng)傷較小，效果較好。而重建中單隧道與雙隧道的使用仍然存在爭議，但雙隧道的優(yōu)越性被更多研究者肯定。他們認為雙隧道重建更有利于恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，更能達到膝關節(jié)的解剖重建。目前移植物中自體韌帶運用較多[5-7]。一般采用自體材料進行交叉韌帶重建，并采用界面螺釘固定韌帶兩端。但此法取材部位并發(fā)癥較多，是其一大缺點。米琨等[8]在關節(jié)鏡下進行前交叉韌帶損傷，他們采用自體下髂脛束作為移植材料，進行手術移植重建，結果令人滿意。他們在報道中強調關節(jié)鏡手術簡單且方便，并且牢固的固定以及良好的預后與早期功能鍛煉相關。而異體韌帶取材容易，但自身免疫、變細或疾病感染等風險因素的存在限制了其應用，因此較少采用。而人工韌帶使用材料因素決定其近期療效較好，但存在使用疲勞，導致人工韌帶強度降低、斷裂或者失活，并且長期的活動造成人工韌帶永久性拉長的例數(shù)較多，遠期效果不佳。但不論采用哪種方法，關節(jié)鏡均在其中扮演了重要的角色，為早期盡可能地減少創(chuàng)傷、增加手術成功率做出重要貢獻。

2.2半月板損傷

半月板損傷診斷準確率較低，而對于損傷部位以及損傷類型難以分辨，很難做出有效而全面的評估。MRI雖然具有極高的準確率，但定性診斷依然困難，并且有運動偽影等缺陷[9]。因此關節(jié)鏡的使用為半月板損傷的診斷領域注入了一股新鮮血液，對半月板損傷診斷不明的膝關節(jié)紊亂，關節(jié)鏡可作為最終確診手段。目前臨床對該類傷者均推薦早期進行關節(jié)鏡檢查，方便進行確診以及定性。關節(jié)鏡可有效發(fā)現(xiàn)病變部位，并可作出范圍以及病變程度評估，為目前半月板損傷診斷的一線方法。半月板損傷的治療應首先進行縫合，不能縫合的傷者，考慮進行半月板次全切術。早期對半月板損傷以保守治療為主，發(fā)現(xiàn)療效不佳后，發(fā)展為半月板切除，直至半月板次全切術，到同種異體半月板移植術。這是該膝關節(jié)損傷發(fā)展的必然結果，是醫(yī)學研究人員深入了解半月板對膝關節(jié)的重要性以及當代醫(yī)學以人為本的發(fā)展結果。目前對半月板縫合一般在紅區(qū)、紅-白區(qū)，對于白區(qū)撕裂由于失敗率較高一般不主張進行縫合[10]。如需縫合時，應在關節(jié)鏡下自體纖維血凝塊植入裂傷部，可提升縫合修補術的成功率。馮華等[11]進行了一項關節(jié)鏡下對半月板大桶柄樣撕裂進行修補的臨床觀察，收到了滿意成效，并且他們認為，關節(jié)鏡技術的發(fā)展是膝關節(jié)內損傷患者的福音，在關節(jié)鏡下進行的聯(lián)合修補技術更加簡便快捷，并且更加安全可靠。總之，關節(jié)鏡的應用使半月板損傷患者檢查更為容易、準確。而關節(jié)鏡下進行半月板修補術成功率也較高。

2.3軟骨損傷

關節(jié)軟骨損傷是較常見而棘手的膝關節(jié)內損傷，因軟骨受損后，自行再生困難，處理不及時容易使脫落的骨軟塊壞死或造成關節(jié)面缺損，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響關節(jié)功能。目前隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，關節(jié)鏡也可用于關節(jié)軟骨損傷的治療領域。早先的關節(jié)鏡下微骨折術，便是采用關節(jié)鏡進行的一種微創(chuàng)手術。但療效并不令人滿意，生長組織以纖維骨居多。目前對軟骨損傷患者主要采用自體軟骨鑲嵌成形[12]。該手術軟骨缺損面積小于3cm2時可在關節(jié)鏡下進行，修復效果較好，由80%透明軟骨，其余為纖維軟骨構成，材料取自負重較少的外髁邊緣。而缺損區(qū)較大時，可關節(jié)鏡輔以小切口進行移植。該手術與1994年便有報道，但當時采用開放移植，造成的創(chuàng)傷相對較大。在進行軟骨損傷手術前，需要先采用關節(jié)鏡進行檢查，此舉目的在于對病變范圍進行確認以及確定需要植入的自體骨軟骨的大小、數(shù)量，術中關節(jié)鏡為手術提供了良好的視野，并且可減小手術創(chuàng)傷，術后經(jīng)過科學的功能鍛煉，7周內關節(jié)功能可得到恢復，并且患者可行走、雙膝下蹲等。因此鏡下移植受到了廣泛歡迎。但自體軟骨鑲嵌成形術目前仍具有操作復雜、手術時間長、費用昂貴等缺點等待解決[13-15]。

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2.4經(jīng)關節(jié)面骨折

隨著骨折的病理變化逐漸被深入了解，除骨折外，關節(jié)內存在的韌帶、軟骨創(chuàng)傷也逐漸受到重視。而采用常規(guī)檢查對合并傷的診斷準確性往往不令人滿意[16]。關節(jié)鏡在該領域則有優(yōu)秀的表現(xiàn)。通過關節(jié)鏡對伴隨創(chuàng)傷進行診斷已成為目前常用的診斷方式，對診斷準確性有確切提升作用，并可根據(jù)鏡檢結果做出治療響應，提升治療效果。

如脛骨平臺骨折，該骨折作為關節(jié)內骨折的一種，也是關節(jié)鏡最早被運用于關節(jié)鏡下手術治療關節(jié)內骨折的例子。隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，近年在不同類型的脛骨平臺骨折中均得到了應用。目前已經(jīng)建立了系統(tǒng)的脛骨平臺骨折關節(jié)鏡下分型標準以及不同分型的鏡下治療方法。脛骨骨折類型較多，包括邊緣型、粉碎型、塌陷型等多種類型及脛骨棘骨折。采用關節(jié)鏡技術可根據(jù)鏡下觀察到的骨折形態(tài)、骨折位移、位移程度、有無其他合并關節(jié)內骨折等情況來進行全面的分析評估，在分型中作用不言而喻?？勺鳛槭中g前診斷以及術中術后的評價依據(jù)[17-19]。

關節(jié)鏡治療膝關節(jié)內骨折可提供良好的觀察視野，對精確復位有極大幫助，避免了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，還可同時處理關節(jié)內的合并傷。同時關節(jié)鏡下進行手術創(chuàng)傷較小，不暴露關節(jié)腔，對關節(jié)結構造成的破壞較小，術后關節(jié)功能恢復較快[20]。且關節(jié)鏡手術切口小，患者容易接受。

3小結

傳統(tǒng)膝關節(jié)內損傷的治療方法為手術切開關節(jié)囊，但手術會破壞正常關節(jié)組織結構，導致人為創(chuàng)傷的發(fā)生，原有基礎創(chuàng)傷加上人為創(chuàng)傷使術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且一定程度地影響關節(jié)功能。在科學飛速發(fā)展的今天，手術發(fā)展方向已經(jīng)逐漸趨向于更小的創(chuàng)傷、更好的療效以及更少的并發(fā)癥[21]。關節(jié)鏡技術開發(fā)原本為了更加準確地診斷膝關節(jié)內損傷，其應用使膝關節(jié)內損傷的檢查更加準確，但目前關節(jié)鏡技術已經(jīng)不單純用于診斷，而服務于整個診斷以及手術治療流程，配合關節(jié)鏡技術進行的手術更加安全可靠，效果更佳，創(chuàng)傷更小。一些手術在關節(jié)鏡應用后，可明顯減輕術后并發(fā)癥[22，23]。相信隨著該技術的不斷發(fā)展、深化研究，會更加地與臨床檢查、手術契合，為膝關節(jié)內損傷患者帶來福音。

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（收稿日期：2013-12-20）

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