朱丹陽(yáng)++++++趙秀敏++++++陳曉璐

[摘要] 目的 觀察流產(chǎn)后即時(shí)口服避孕藥是否有助于降低術(shù)后再次清宮率。方法 患者隨機(jī)分為觀察組（術(shù)后口服優(yōu)思明）與對(duì)照組各100例，人流術(shù)后7天復(fù)查B超，正常者每個(gè)月隨訪1次，異常者每周隨訪1次至正常后轉(zhuǎn)為每個(gè)月1次。 結(jié)果 觀察組B超正常者85例、異常者15例，陰道出血、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間分別為（4±0.6）、（28±3.4）、（8.3±1.9）、（31±3.5）d，再次刮宮者0例。對(duì)照組正常者82例，異常者18例，陰道出血、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間分別為（7±1.5）、（35±2.3）、（12.3±2.1）、（35±4.5）d，再次刮宮者6例。兩組陰道出血、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、再次刮宮率存在顯著差異（P<0.05）。 結(jié)論人流術(shù)后口服避孕藥縮短陰道出血及轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間，降低再次清宮率。

[關(guān)鍵詞] 人工流產(chǎn)；人流不全；口服避孕藥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R169.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）16-0143-03

A clinical observation of the effects of taking oral contraceptives timely after abortion on reducing the rate of postoperative uterus cleaning

ZHU Danyang ZHAO Xiumin CHEN Xiaolu

Department of Gynecology, the First Peoples Hospital of Taizhou City in Zhejiang Province,Taizhou 318020，China

[Abstract] Objective To observe whether taking oral contraceptives timely after abortion helps reduce the rate of repeated uterus cleaning. Methods Patients were randomly assigned to observation group(orally taking Yasmin after abortion) and control group, with 100 patients in each group. They were received type-B ultrasound seven days after abortion. The patients with normal test results were visited once a month and the patients with abnormal test results were visited once a week, and once a month after the results became normal. Results Eighty-five patients in observation group had normal test results and 15 had abnormal results. Durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation were（4±0.6）, （28±3.4）, （8.3±1.9）, and （31±3.5） days respectively. No patients were received dilation and curettage again. 82 patients in control group had normal test results and 18 had abnormal results. The durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation were (7±1.5), (35±2.3), (12.3±2.1), and (35±4.5) days respectively. Six patients were received dilation and curettage again. The differences of the durations of vaginal bleeding, resuming to normal menstruation and the rate of repeated uterus cleaning between the two groups were statistically significant(P<0.05). Conclusion Taking oral contraceptives after abortion helps shorten the durations of vaginal bleeding and resuming to normal menstruation, and reduce the rate of repeated uterus cleaning.

[Key words] Abortion; Incomplete abortion; Oral contraceptives流產(chǎn)后即時(shí)口服避孕藥早已列入世界衛(wèi)生組織生殖健康與研究部編著的《避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》中。同時(shí)研究[1，2]亦發(fā)現(xiàn)人流術(shù)后口服避孕藥的諸多非避孕益處，包括減少術(shù)后出血量、維持正常月經(jīng)周期、預(yù)防盆腔感染、防止宮腔粘連等。有報(bào)道應(yīng)用安宮黃體酮[3]治療人流不全取得較好效果，作為同樣含有孕激素制劑的口服避孕藥能否起到同樣效果目前未見(jiàn)報(bào)道，本研究觀察100例人流術(shù)后應(yīng)用口服避孕藥的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年9月1日～2011年8月31日來(lái)我院婦科門(mén)診要求人工流產(chǎn)終止非意愿妊娠婦女200例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=100）與對(duì)照組（n=100）（分組征得患者本人知情同意）。術(shù)前排除基礎(chǔ)疾病或避孕藥使用禁忌。

1.2 方法

兩組患者在我科門(mén)診手術(shù)室由專人行人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)），術(shù)后均予抗生素、益母草合劑預(yù)防感染，促子宮收縮治療5 d。觀察組人流后第1天開(kāi)始口服優(yōu)思明（屈螺酮炔雌醇片，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）每天1片，連服21天為一個(gè)周期，停藥8天后開(kāi)始第2個(gè)周期（劑量同前），共服用6個(gè)周期，對(duì)照組在醫(yī)生指導(dǎo)下采取避孕。

1.3 隨訪

所有患者術(shù)后第7天來(lái)院復(fù)查子宮B超，若宮腔回聲正常，轉(zhuǎn)入常規(guī)隨訪組，即術(shù)后每個(gè)月至門(mén)診復(fù)查1次共6個(gè)月，若有異常須來(lái)醫(yī)院復(fù)診。門(mén)診復(fù)查內(nèi)容包括人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血時(shí)間、轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間、盆腔炎發(fā)生率、重復(fù)流產(chǎn)率、人流術(shù)后并發(fā)癥（吸宮不全、感染、宮頸宮腔粘連等）；若宮腔回聲異常（B超下回聲異常者分為：高回聲團(tuán)、低回聲團(tuán)及混合型回聲團(tuán)）[4]，每周隨訪1次直至排除或治療不全流產(chǎn)后轉(zhuǎn)入正常隨訪組，隨訪內(nèi)容包括陰道出血量（多于、等于、少于平素月經(jīng)量）、陰道出血時(shí)間、B超復(fù)查宮腔內(nèi)容物，婦檢確定有無(wú)盆腔炎，尿HCG檢查。不全流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：陰道出血持續(xù)超過(guò)2周或多于月經(jīng)量者、無(wú)陰道出血術(shù)后3周尿妊娠試驗(yàn)仍為陽(yáng)性、經(jīng)B超檢查宮內(nèi)殘留物持續(xù)存在者（1次月經(jīng)后）。

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1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料經(jīng)核實(shí)整理后，錄入SPSS12統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人流術(shù)后隨訪情況

觀察組100例：宮腔回聲正常者85例，平均陰道出血時(shí)間（4±0.6）d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（28±3.4）d；宮腔內(nèi)異常回聲者15例，平均陰道出血時(shí)間（8.3±1.9）d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（31±3.5）d，無(wú)1例不全流產(chǎn)者。對(duì)照組100例：宮腔回聲正常者82例，平均陰道出血時(shí)間（7±1.5）d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（35±2.3）d；宮腔異?；芈曊?8例，平均陰道出血時(shí)間（12.3±2.1）d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（35±4.5）d。兩組宮腔異常回聲發(fā)生率無(wú)差異（P>0.05），無(wú)論宮腔回聲情況，兩組陰道出血時(shí)間及轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間均存在顯著差異（P<0.05）（表2、表3）。對(duì)照組術(shù)后清宮6例，均為宮腔異常回聲者，尿HCG檢查術(shù)后3周回報(bào)均為弱陽(yáng)性或陰性，術(shù)后復(fù)刮時(shí)間7～35天，4例因陰道少量出血>2周，1例因B超提示宮腔異?；芈?，陰道出血量多于平素月經(jīng)行清宮術(shù)，1例因B超提示宮腔異?；芈暢掷m(xù)存在要求清宮，術(shù)后病檢回報(bào)：2例為蛻膜組織，4例為血凝塊伴子宮內(nèi)膜組織。對(duì)照組和觀察組間術(shù)后清宮率存在顯著差異（χ2=4.30，P<0.05）。

表2 宮腔回聲正常兩組陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較（x±s，d）

表3 宮腔回聲異常兩組陰道出血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

人流不全是指人工流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，是人流術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率報(bào)道為0.4%～3.8%[6]。人流不全的診斷依據(jù)主要有[5]：陰道出血持續(xù)超過(guò)2周或多于月經(jīng)量、無(wú)陰道出血但術(shù)后3周尿妊娠試驗(yàn)仍為陽(yáng)性、經(jīng)B超檢查明確宮內(nèi)有殘留物。目前治療人流不全的手段仍以清宮為主。短期內(nèi)多次清宮易致宮腔粘連、宮腔感染嚴(yán)重危害女性健康。

研究發(fā)現(xiàn)依靠B超和陰道出血診斷人流不全其假陽(yáng)性率高達(dá)25%～40%[7]。杜天竹[8]等研究76例人流術(shù)后陰道出血>10 d患者，超聲檢查均提示宮腔異?；芈暎俅吻鍖m病理證實(shí)為人工流產(chǎn)不全者僅17 %（13/76例），其余病理報(bào)告為血塊及子宮內(nèi)膜組織，假陽(yáng)性率83%。A DEBBY等研究599例患者人流后1周陰道B超圖像，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)回聲正常的僅有58.6%，41.4%患者存在不同程度的回聲異常，這些患者中， 9.7%考慮“不全流產(chǎn)”而行清宮術(shù)，余患者每周復(fù)查B超，術(shù)后7～35 d B超全部回聲正常，14～45 d陰道流血停止[9]。本研究人流術(shù)后再次清宮率為3%（6/200例），患者再次清宮的原因主要為陰道出血>2周（66.7%）和/或B超提示異常回聲（33.3%），病檢回報(bào)2例為蛻膜組織，余4例為血凝塊伴子宮內(nèi)膜組織，人流不全發(fā)生率實(shí)為1%（2/200），與杜天竹等的研究結(jié)果相似，再次證明依靠陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)和/或B超回聲異常診斷不全流產(chǎn)假陽(yáng)性率高，增加人流后再次清宮率。人流術(shù)后應(yīng)用藥物及時(shí)修復(fù)子宮內(nèi)膜、縮短陰道出血時(shí)間、恢復(fù)正常月經(jīng)來(lái)潮有助于降低術(shù)后清宮率。

優(yōu)思明是一種復(fù)方短效口服避孕藥，含炔雌醇30 μg、屈螺酮3 mg，其中炔雌醇作為高效的人工合成雌激素，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體、血管增殖、修復(fù)，促進(jìn)子宮肌細(xì)胞增生、肥大，增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素敏感性，有助于減少流產(chǎn)后出血。屈螺酮可使增生的子宮內(nèi)膜迅速轉(zhuǎn)化為分泌期，使內(nèi)膜腺體萎縮、退化。還可以抑制宮頸細(xì)胞分泌，使宮頸黏液中水分減少，蛋白及細(xì)胞增多，宮頸黏液變少、黏稠，阻止細(xì)菌上行，預(yù)防盆腔感染的發(fā)生[10，11]。陳玉清[12]等對(duì)人流后患者分別使用口服避孕藥、人工周期替代藥及空白對(duì)照發(fā)現(xiàn)：使用口服避孕藥患者術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)轉(zhuǎn)歸時(shí)間最短，人工周期替代藥及空白對(duì)照組兩者并無(wú)差異。提示較之天然低量雌激素，口服避孕藥中合成雌激素活性更強(qiáng)，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)更有效，同時(shí)配伍的孕激素可以避免前半周期雌激素單一作用下的突破出血，更為有效地縮短陰道出血時(shí)間。此外，雌孕激素合劑有效抑制卵巢排卵，對(duì)月經(jīng)周期有很好的控制作用，避免了人流術(shù)后可能出現(xiàn)的短期下丘腦-垂體-性腺軸神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，有利于正常月經(jīng)恢復(fù)。

B超回聲異常是清宮的又一原因。本研究中術(shù)后1周B超宮腔回聲正常者兩組均未出現(xiàn)人流不全，宮內(nèi)回聲異常發(fā)生率為16.5%（33/200），但病檢確定人流不全者僅為1%（2/200），提示B超診斷人流不全敏感性高準(zhǔn)確性低，與之前研究相符[7，8]。人流術(shù)后何時(shí)復(fù)查B超目前并無(wú)定論[13，14]。有學(xué)者[13]認(rèn)為只有陰道出血時(shí)間延長(zhǎng)提示不全流產(chǎn)可能方需監(jiān)測(cè)B超，但也有人認(rèn)為盡早監(jiān)測(cè)B超（比如吸刮術(shù)后一周）有助于盡早發(fā)現(xiàn)吸宮不全，避免蛻膜或絨毛組織機(jī)化粘連難以去除[15]。本研究中觀察組18例宮腔異常回聲患者每周復(fù)查B超， B超回聲正常時(shí)間為14～35 d，無(wú)1例再次刮宮，其中2例B超回聲持續(xù)異常者在轉(zhuǎn)經(jīng)1次后回聲轉(zhuǎn)為正常。避孕藥停藥后激素撤退可以使子宮內(nèi)膜完整剝脫，宮腔內(nèi)少量殘留組織可隨子宮內(nèi)膜一并剝脫排除，起到藥物性刮宮作用，有助于降低人流術(shù)后再次清宮率。

陰道出血和B超異常圖像仍是人流術(shù)后再次清宮的主要原因?；颊呔歪t(yī)意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)療關(guān)系緊張，B超檢查普及等多種原因?qū)е氯肆鞑蝗\斷假陽(yáng)性率升高，清宮率上升。另一方面，人流術(shù)后再次清宮可以導(dǎo)致子宮損傷、出血、感染以及繼發(fā)宮腔粘連，后者與繼發(fā)不孕關(guān)系密切，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生率升高[16]。推廣人流術(shù)后即時(shí)口服避孕藥有助于縮短術(shù)后陰道出血及轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間，雌孕激素聯(lián)合作用撤退內(nèi)膜促使細(xì)小組織排出有助于降低人流不全診斷假陽(yáng)性率，減少人流后再次清宮次數(shù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-12-10）

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（收稿日期：2013-12-10）

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