張蕓娜，金哲，睢叢璐，佟慶，徐翠，徐彩，林彤

論著·臨床

自擬柴郁寄生湯治療肝郁腎虛型高泌乳素血癥月經(jīng)后期臨床研究

張蕓娜，金哲，睢叢璐，佟慶，徐翠，徐彩，林彤

目的觀察自擬柴郁寄生湯疏肝補(bǔ)腎調(diào)周療法治療肝郁腎虛型高泌乳素血癥月經(jīng)后期的臨床療效，并探討其作用機(jī)制。方法將60例高泌乳素血癥月經(jīng)后期患者，隨機(jī)分為治療組(柴郁寄生湯)和對照組(溴隱亭)各30例。觀察臨床綜合療效、治療前后中醫(yī)證候改善情況、血中泌乳素(PRL)和相關(guān)性激素(E2、LH)水平，并進(jìn)行療效比較。結(jié)果與治療前比較，2組治療后各項(xiàng)積分均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在改善月經(jīng)周期及腰膝酸軟、乳房脹痛、經(jīng)行少腹脹痛等癥狀方面療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組總證候積分指數(shù)為81.0%，對照組為33.0%。與治療前比較，2組治療后PRL、P、LH、E2水平均降低(P<0.05)，且治療組在改善E2水平療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，2組FSH水平治療后與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(86.7%vs.73.3%，P<0.05)。結(jié)論自擬柴郁寄生湯補(bǔ)腎疏肝調(diào)周療法治療高泌乳素血癥安全、有效。

高泌乳素血癥；月經(jīng)后期；肝郁腎虛

高泌乳素血癥 (HPRL) 是指各種原因?qū)е峦庵苎谌榧に禺惓Ｉ叩囊环N下丘腦垂體疾病。HPRL能降低子宮內(nèi)膜容受性，并可抑制卵巢功能，導(dǎo)致黃體功能不全、排卵障礙[1]，由此引起女性生殖障礙，發(fā)病率高達(dá)9%～17%[2]。臨床以月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、溢乳、不孕為特征。月經(jīng)后期是指月經(jīng)周期延后7 d以上，嚴(yán)重的可達(dá)2～3個(gè)月, 甚至6個(gè)月一行，亦有月經(jīng)稀發(fā)之稱。目前西醫(yī)治療HPRL主要依靠溴隱亭, 但該藥不良反應(yīng)大，停藥后易復(fù)發(fā)[3]。鑒于HPRL需長期治療且西醫(yī)治療易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，很多醫(yī)師嘗試應(yīng)用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證論治，取得了滿意的療效。中藥臨床治療療效顯著，為進(jìn)一步探討中藥對性激素的影響，探索中醫(yī)藥治療新思路，現(xiàn)針對肝郁腎虛型高泌乳素血癥月經(jīng)后期，將自擬柴郁寄生湯疏肝補(bǔ)腎調(diào)周療法及溴隱亭治療進(jìn)行臨床療效觀察對比，并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月—2013年8月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科門診就診的肝郁腎虛型高泌乳素血癥月經(jīng)后期患者60例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]高泌乳素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(全部病例泌乳素高于1.0 nmol/L)，并經(jīng)B型超聲、CT、MR檢查未發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫、腦垂體微腺瘤或腺體瘤、宮腔粘連；實(shí)驗(yàn)室檢查血中性激素排除卵巢早衰、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能低下。中醫(yī)肝郁腎虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)參考國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布實(shí)施的 《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療部分》擬定：(1)腰膝酸軟，頭暈耳鳴，伴胸脅乳房脹痛；(2)情緒抑郁，善嘆息；(3)經(jīng)行少腹脹痛；(4)五心煩熱，咽燥口干；(5)脈沉細(xì)無力或脈沉細(xì)而弦。凡具備以上(1)項(xiàng)及(2)～(5)中任何1項(xiàng)者即可以診斷?；颊唠S機(jī)分為治療組及對照組各30例：治療組年齡20～36歲，中位年齡 28歲；病程6個(gè)月～10年，中位2.63年。對照組年齡21～35歲，中位年齡27歲，病程6個(gè)月～6年，中位2.35年。2組患者的年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 治療組內(nèi)服自擬中藥柴郁寄生湯(柴胡6 g，白芍15 g，澤蘭10 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，香附6 g，郁金6 g，當(dāng)歸10 g，甘草5 g，川斷10 g)。由我院煎藥房統(tǒng)一煎煮，于月經(jīng)周期第5天開始，每天2袋，早晚分服，經(jīng)期停用，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連服3個(gè)療程。發(fā)現(xiàn)懷孕則停止服藥。對照組口服甲磺酸溴隱停片(2.5 mg/片)。從小劑量開始，每次1.25 mg，每天1次，若無不良反應(yīng)3 d后改為每天2次，以后即維持此劑量。1個(gè)月經(jīng)周期為 1個(gè)療程，連服3 個(gè)療程，發(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)則停止服藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清性激素5項(xiàng)測定： 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、孕酮(PP)等5項(xiàng)血清性激素，于治療前后各查 1次(應(yīng)用羅氏試劑盒)，取血時(shí)間為月經(jīng)來潮第2～4天8∶00～10∶00。

1.3.2 治療前后月經(jīng)周期、主要臨床癥狀及中醫(yī)證候積分指數(shù)的改善情況： 根據(jù)各癥狀分級量化評定量表及評分標(biāo)準(zhǔn)評分，治療前后各評分1次，中醫(yī)癥狀、病情評分標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《婦產(chǎn)科疾病診斷治愈標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定。痊愈：血清PRL值降低至正常范圍, 6個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)者；月經(jīng)周期恢復(fù)正常，維持2個(gè)月經(jīng)周期以上；臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分療效指數(shù)(N)>95%。顯效：血清 PRL值明顯下降至低于原值1/2, 但仍高于正常值；月經(jīng)周期接近正常，持續(xù)2個(gè)月經(jīng)周期以上；臨床癥狀、體征明顯改善，N=70%～95%。有效：血清PRL值下降至低于原值2/3但高于原值1/2, 仍高于正常值；月經(jīng)后期者月經(jīng)錯(cuò)后時(shí)間有所縮短，但月經(jīng)周期未正常；臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)但未能持續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期，N=30%～69%。無效：血清 PRL值變化不大或反而升高,月經(jīng)經(jīng)量、周期無改善；臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重；N<30%。計(jì)算公式：N=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)證候改善情況 2組治療前后各項(xiàng)積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組在改善月經(jīng)周期及腰膝酸軟、乳房脹痛、經(jīng)行少腹脹痛等癥狀方面療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組N為81.0%，對照組為33.0%。見表1。

表1 2組治療前后癥狀積分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05; 與對照組治療后比較，#P<0.05

表2 2組治療前后性激素水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05; 與對照組治療后比較，#P<0.05

2.2 血清性激素的比較 與治療前比較，治療組和對照組均可有效降低 PRL 水平(P<0.05)，治療后2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后FSH與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組治療后PP、LH、E2與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明2組均能調(diào)節(jié)PP、LH、E2值水平。治療后2組間比較PP、LH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組在改善E2水平療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 月經(jīng)后期改善療效比較 2組治療后總有效率比較，治療組月經(jīng)改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后月經(jīng)后期改善比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

PRL是由垂體前葉分泌的一種多肽激素。 PRL受下丘腦泌乳素釋放因子和泌乳素釋放抑制激素(PIH)雙重調(diào)節(jié)，以PIH的抑制作用為主。下丘腦釋放多巴胺抑制垂體分泌過多的PRL，而下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放5-羥色胺也可刺激PRL分泌。各種原因造成的下丘腦—垂體—性腺軸調(diào)節(jié)功能紊亂均可能打破上述平衡，則PRL升高導(dǎo)致HPRL。

HPRL可引起女性月經(jīng)不調(diào)和生殖功能障礙，常伴有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、溢乳、不孕或乳房脹痛、乳房結(jié)塊以及其他可能癥狀[7],是婦科的疑難重癥之一。西醫(yī)研究認(rèn)為，HPRL對生殖內(nèi)分泌影響機(jī)制之一是抑制卵巢功能。HPRL導(dǎo)致竇狀卵泡FSH、LH、PRL受體數(shù)目降低，使產(chǎn)生足夠孕激素的酶級聯(lián)反應(yīng)喪失，加速卵泡閉鎖,并抑制FSH介導(dǎo)的粒層細(xì)胞芳香化酶活性，減少雌激素分泌，致黃體功能不全[8]。有實(shí)驗(yàn)證明高水平的PRL可直接抑制卵泡發(fā)育成熟和排卵，并降低卵子的質(zhì)量[9]。HPRL抑制下丘腦—垂體功能，通過抑制下丘腦多巴胺(DA)的分泌，GnRH的合成和釋放受到抑制，垂體的卵泡刺激素(FSH)分泌相對不足而卵泡發(fā)育遲緩，促黃體生成激素分泌減少，促性腺激素釋放激素的脈沖式分泌不良，使E2的正反饋反應(yīng)和LH誘導(dǎo)的排卵峰消失，導(dǎo)致排卵障礙。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕等[10]。

HPRL病因比較復(fù)雜，是一種需要長期治療且容易復(fù)發(fā)的疾病。目前西醫(yī)臨床仍主要以溴隱亭為主治療HPRL，但停藥后復(fù)發(fā)率仍較高是目前需要解決的問題[3]。2011年HPRL診療指南中把卡麥角林作為首選用藥，但這方面的臨床報(bào)告尚少[11]。其他治療手段主要有中醫(yī)、手術(shù)、放療等，近年來也有醫(yī)師嘗試應(yīng)用中醫(yī)推拿理療來治療HPRL[12]。

中醫(yī)藥由于其不良反應(yīng)小、愈后不易復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期療效好等優(yōu)點(diǎn)逐漸得到大眾的認(rèn)可。很多醫(yī)師開始嘗試運(yùn)用中醫(yī)理論，對HPRL進(jìn)行辨證論治取得了滿意療效。中醫(yī)典籍中無此病名，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸于中醫(yī)的“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“乳泣”等范疇。綜合現(xiàn)代中醫(yī)研究成果[13～15]，歸納HPRL往往為腎虛、肝郁、脾虛三者并存且相互影響，其病機(jī)主要是濕、痰、郁、瘀四方面，但以肝郁為主。HPRL主要與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為：“肝主沖任二脈”“腎藏精, 主生殖”,沖任二脈氣血的來源依賴于先天之精及后天之精的化生和滋養(yǎng),故肝氣的條達(dá),腎精的充足是保證月經(jīng)、生殖的基本條件。本病與肝腎關(guān)系最為密切，本虛即腎虛，標(biāo)實(shí)以肝郁化火為多見。腎藏精、肝藏血，精血相生，肝腎同源；腎精虧，則肝木失于濡養(yǎng)，疏泄失司，氣血失調(diào)，所以，腎虛精虧，肝失條達(dá)，氣血失和，瘀血內(nèi)阻是高泌乳素血癥的基本病因。其發(fā)病機(jī)制是肝郁及腎、肝腎精血虧虛，氣血逆亂，血不循常道下注血海為月經(jīng)，而隨肝氣上逆乳房為乳汁，即出現(xiàn)閉經(jīng)溢乳。在此理論指導(dǎo)下針對肝郁腎虛型高泌乳素血癥月經(jīng)后期，本文提出疏肝補(bǔ)腎是治療本病的要領(lǐng)，運(yùn)用疏肝補(bǔ)腎調(diào)周法促進(jìn)胞宮攝精、容物功能，自擬中藥柴郁寄生湯，疏肝解郁，和血調(diào)經(jīng)，使腎精得充，陰血得養(yǎng)，胞絡(luò)氣血調(diào)暢。方中柴胡、郁金疏肝解郁；桑寄生、杜仲補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血而安胎；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝補(bǔ)腎之功。全方中腎陰腎陽同補(bǔ),兼之補(bǔ)肝疏肝調(diào)沖,進(jìn)而陰陽平衡,達(dá)到月經(jīng)規(guī)律的目的?，F(xiàn)代中醫(yī)藥理學(xué)研究提示,疏肝補(bǔ)腎治療對女性生殖功能的調(diào)整是遵循腦—腎—沖任—胞宮這條軸線進(jìn)行，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的生理功能調(diào)節(jié)[16]，從而達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的目的。因此，本研究運(yùn)用疏肝補(bǔ)腎法治療肝郁腎虛型高泌乳血癥月經(jīng)后期，旨在通過觀察疏肝補(bǔ)腎調(diào)周法與單純溴隱亭西藥治療的差異性，探討中藥調(diào)整生殖內(nèi)分泌的機(jī)制。

研究表明[17]，白芍味酸苦性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具養(yǎng)血柔肝、斂陰、緩急止痛等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，其主要有效成分白芍總苷除具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激和免疫調(diào)節(jié)等作用之外，對下丘腦—垂體—腎上腺軸的內(nèi)分泌功能亦有明顯影響。臨床研究表明[18]，白芍與甘草合用能明顯降低 PRL 的水平；疏肝解郁中藥能直接作用于垂體前葉,刺激多巴胺受體, 抑制 PRL的分泌。研究證實(shí)[19，20]，補(bǔ)腎藥具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌作用，使得下丘腦分泌GnRH增多，同時(shí)垂體對GnRH敏感性升高。GnRH可抑制PRL的合成和釋放，促進(jìn)垂體LH和FSH的釋放，進(jìn)而調(diào)節(jié)卵巢性激素的合成和分泌，并可提高垂體對 LH-RH 的敏感性、卵巢對 LH 的反應(yīng)性及卵巢受體的形成，提高HCG/LH受體功能，促使其分泌更多的 LH。疏肝補(bǔ)腎中藥可通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢性腺軸功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育和誘發(fā)排卵及促進(jìn)黃體形成，提高血漿P、E2的水平，從而改善機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。從研究結(jié)果可見，疏肝補(bǔ)腎柴郁寄生湯可對“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)，可從內(nèi)源上改善卵巢功能，改善生殖內(nèi)分泌水平，恢復(fù)下丘腦—垂體—卵巢性腺軸的功能，有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善臨床癥狀。綜上所述，自擬柴郁寄生湯疏肝補(bǔ)腎調(diào)周法是治療肝郁腎虛型高泌乳素血癥月經(jīng)后期安全有效的方法，是調(diào)整月經(jīng)周期、調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌疾病的一種有效途徑。

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《疑難病雜志》編輯部

ResearchontheclinicaleffectofChaiyujishengdecoctionindealingwithhyperprolactinemiawithlatemenstruation

ZHANGYunna,JINZhe,SUIConglu,TONGQing,XUCui,XUCai,LINTong.

DepartmentofGynecology,DongfangHospitalAffiliatedofBeijingTraditionalChineseMedicineUniversity,Beijing100078,China

JINZhe,E-mail:jzhe0105@126.com

ObjectiveTo observe the effect ofChaiyujishengdecoction week therapy with soothing the liver and invigorating the kidney in the treatment of liver and kidney deficiency type hyperprolactinemia menstruation, and to explore its mechanism of action.Methods60 cases of hyperprolactinemia late menstruation patients, randomly divided into treatment group (Chaiyujishengdecoction) and control group (bromocriptine) with 30 cases in each group. To observe the clinical curative effect before and after treatment, TCM symptoms, blood prolactin (PRL) and the association between hormone (E2, LH), and compare the effects of the two therapy.ResultsCompared with before treatment, index scores of the 2 groups after treatment were improved, the difference was statistically significant (P<0.05); treatment group in improving the menstrual cycle and symptom, breast distending pain, menstrual distending pain in the lower abdomen and other symptoms are significantly better than the control group (P<0.05), the treatment group the total symptom score index was 81.0%, control group 33.0%. Compared with before treatment, the 2 groups after treatment PRL, P, LH, E2levels decreased (P<0.05), and the treatment group E2levels significantly better than the control group (P<0.05), there were no significant differences in FSH levels in the 2 groups before and after treatment (P>0.05). The 2 group total effectiveness have statistics significance (86.7% vs.73.3%,P<0.05).ConclusionIt demonstrated that theChaiyujishengdecoction week therapy with soothing the liver and invigorating the kidney in treatment of hyperprolactinemia is safe, effective.

Hyperprolactinemia; Late menstruation; Liver depression and kidney deficiency

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題資助項(xiàng)目

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科

金哲，E-mail: jzhe0105@126.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.022

2013-11-29)