陳曉霞，盧媛，樓季莊

論著·臨床

碳酸鑭治療維持性透析患者并發(fā)高磷血癥療效觀察

陳曉霞，盧媛，樓季莊

目的評價碳酸鑭治療維持性透析患者高磷血癥的有效性。方法根據是否服用碳酸鑭將患者分為觀察組和對照組。碳酸鑭觀察組16例，均服用碳酸鑭，每次500 mg，2～3次/d；對照組23例，口服碳酸鈣，0.75 g/次，每天2次。結果與治療前比較，治療1、2、6個月后，觀察組血磷水平均下降(P<0.01)，對照組下降不明顯(P>0.05)，且觀察組較對照組各時點血磷下降明顯[(1.80±0.25)mmol/L vs. (2.21±0.33)mmol/L、(1.56±0.19)mmol/L vs.(2.28±0.26)mmol/L、(1.51±0.17)mmol/L vs. (2.29±0.25)mmol/L](P<0.01)。2組血鈣下降均不明顯(P>0.05)；治療6個月后，觀察組PTH較對照組下降更明顯[(614.8±178.38)pg/ml vs. (982.63±716.34)pg/ml](P<0.05)。結論碳酸鑭治療維持性透析患者高磷血癥較傳統(tǒng)降磷方法治療有效。

高磷血癥；碳酸鑭；透析，維持性

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)尤其是終末期腎臟病(ESRD)患者普遍伴隨著鈣磷代謝紊亂，長期高磷血癥除了引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、維生素D代謝障礙，還會加重血管鈣化，進而引起嚴重心腦血管事件，是終末期腎臟病患者心腦血管疾病發(fā)生率和病死率逐年增高的重要因素。目前我國透析患者中，礦物質和骨代謝異常(MBD)普遍存在，據大型橫斷面研究顯示，80%透析患者伴有高磷血癥[1]。高磷血癥是心血管疾病死亡和全因死亡的獨立危險因素。本文通過了解我院血液凈化中心透析患者的血磷管理情況，有效提高CKD-MBD管理水平。同時加強血清磷水平的管理對減少CKD疾病負擔，提高患者生活質量有積極意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年5月—2013年5月在我院血液凈化中心規(guī)律透析3個月以上，血磷水平>1.78 mmol/L的患者39例，納入標準：(1)近3周未使用磷結合劑的透析高磷血癥患者；(2)正在服用含鈣的磷結合劑的透析高磷血癥患者。排除標準：(1)對磷結合劑過敏者；(2)腸梗阻、糞便嵌塞者；(3)急性消化道潰瘍、潰瘍性結腸炎、克羅恩病患者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)醫(yī)師認為不適合磷結合劑患者。其中腹膜透析4例，血液透析35例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病5例，藥物性腎損害1例，多囊腎1例，血管炎1例，梗阻性腎病1例，慢性腎盂腎炎1例，痛風腎病l例。參照K/DOQI慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南，所有患者均接受個體化的抗高血壓、糾正貧血、鈣磷代謝和骨代謝紊亂的治療，治療目標值：透析前血壓<140/90 mm Hg，血紅蛋白(Hb)110～120 g/L，血清校正鈣2.10～2.37 mmol/L，血磷1.13～1.78 mmol/L，鈣磷乘積<13.75 mmol/L；血清全段甲狀旁腺激素(PTH)150～300 pg/ml。所有透析患者要求低磷飲食，按是否服用碳酸瀾分為2組，服用碳酸鑭者為觀察組16例，男6例，女10例，年齡22～71(53±13)歲，治療前血鈣2.08～2.72(2.37±0.19)mmol/L，血磷2.04～3.19(2.47±0.32)mmol/L，血PTH 27.7～2 338(997.31±231.48)ng/L。未服用碳酸鑭者為對照組23例，男15例，女8例，年齡為38～76(55±14)歲，治療前血鈣2.00～2.63(2.40±0.21)mmol/L，血磷1.9～2.94(2.32±0.39)mmol/L，血PTH 37.2～2 500(902.92±652.92)ng/L。2組患者性別、年齡、血鈣、血磷、血PTH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有入選血透患者規(guī)律血液透析每周3次，每次透析4 h，采用金寶AK96或Fresenius透析機，聚砜膜透析器，膜面積1.3～1.5 m2，血流量200～280 ml/min，透析液流量500 ml/min，均使用海德諾醫(yī)用透析A液，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，若監(jiān)測結果出現高鈣血癥，則使用低鈣透析液，鈣濃度為1.25 mmol/L，B液為碳酸氫鹽透析液。腹膜透析患者均采用持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)，4 h交換腹透液，夜間留腹，使用美國Baxter公司生產的乳酸鹽透析液，鈣濃度為1.25 mmol/L。高磷血癥患者待血磷下降至正常水平后使用骨化三醇治療甲狀旁腺功能亢進。觀察組患者入組時根據血磷水平服用碳酸鑭500 mg,每天2～3次，后根據血磷水平及患者經濟承受能力調整碳酸鑭維持用量。對照組根據血鈣水平服用碳酸鈣降血磷，0.75 g/次，每天2次，若血鈣水平超過正常值高限，停用碳酸鈣，囑其限磷飲食，低鈣透析液進行血液透析。

1.3 觀測指標 2組在基線及用藥第1、2、6個月末訪視血磷、血鈣、血甲狀旁腺素(PTH)指標變化。

2 結 果

2.1 血磷變化 與治療前比較，觀察組患者服用碳酸鑭治療后1、2、6個月血磷均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。對照組患者血磷與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組比較，觀察組服用碳酸鑭后血磷下降更明顯(P<0.01)。見表1。

2.2 血鈣變化 與治療前比較，治療后1、2、6個月2組患者血鈣下降不明顯(P>0.05)。2組間比較血鈣水平差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 血PTH變化 與治療前比較，治療后6個月治療組患者下降明顯(P<0.05)，對照組下降不明顯(P>0.05)。2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后指標比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后各時點比較，#P<0.05，△P<0.01

3 討 論

隨著腎功能的逐漸下降、ESRD患者的血磷排泄逐漸減少，常常出現高磷血癥。而高磷血癥可導致嚴重的并發(fā)癥，如腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進等，且其與心血管疾病的發(fā)病率和病死率相關[2，3]。有研究顯示，在ESRD患者中，持續(xù)的高磷血癥及鈣磷乘積升高與患者的病死率呈正相關[3]。所以控制高磷血癥對改善ESRD患者生活質量和預后有重要意義。

控制高磷血癥的主要措施包括限制飲食中磷攝入、充分透析、使用磷結合劑及切除甲狀旁腺等。K/DOQI指南建議對CKD 5期伴高磷血癥者，每天磷攝入量為800～1 000 mg；但飲食中的磷含量很難精確計算，大多數患者僅靠控制飲食中磷的攝入難以達到治療目的，而且過度飲食控制會造成蛋白質攝入不足導致營養(yǎng)不良。常規(guī)血液透析約每周清除磷1 000 mg，遠遠低于飲食攝入的磷；腹膜透析每周磷的清除量高于血液透析，也不足以維持血磷平衡。雖然應用自動腹膜透析機行日間短時加夜間緩慢腹膜透析能夠增加磷清除，但價格昂貴難以在全社會廣泛應用。殘余腎功能對血磷的清除起重要作用，當殘余腎功能喪失后，血液透析和持續(xù)性非臥床腹膜透析患者的血磷明顯升高。因此，90%以上透析患者需口服磷結合劑來控制血磷。

目前，傳統(tǒng)磷結合劑主要為含鋁或含鈣的磷結合劑，但長期使用含鋁的磷結合劑可導致鋁在體內潴留，引起貧血、骨病和中樞神經系統(tǒng)損害等嚴重的不良反應，故只適合短期用于其他藥物不能有效控制的高磷血癥[4]。而含鈣的磷結合劑可導致高鈣血癥，有增加鈣磷乘積以及導致轉移性鈣化和心血管疾病的危險[5～7],故傳統(tǒng)的磷結合劑并非治療高磷血癥的理想藥物[8]。

碳酸鑭作為一種新型非鈣非鋁磷結合劑已在西方國家、日本及中國臺灣等地區(qū)得以廣泛應用。2008年美國醫(yī)療處方保險計劃(Medicare Part D)中，碳酸鑭的年處方費用為4 882萬美元，居透析患者用藥第5位[9]。它含有的三價陽離子鑭與磷有高度的親和力，與磷結合后生成不易溶解、不易被消化吸收的磷酸鑭，該復合物水溶性低，幾乎不被腸道吸收，極少量被吸收的鑭可通過膽汁及腸壁分泌排入腸道內，可通過糞便排出體外，從而達到降低血磷的作用[10]，但受限于價格等因素在我國大陸地區(qū)尚未普及。

很多隨機、對照臨床研究均證實了碳酸鑭在ESRD患者中降低血磷水平的有效性。在短期研究中，與安慰劑相比，每天1 350～3 000 mg的碳酸鑭可顯著降低血磷水平，每天2 250 mg的碳酸鑭使血磷水平在第1周就顯著下降，在第2周使血磷水平降低到正常范圍，并在后續(xù)治療中，持續(xù)使血磷水平維持在目標范圍[11]。多項研究顯示，碳酸鑭治療組的血磷達標率顯著高于安慰劑組，同時碳酸鑭治療顯著降低了鈣磷乘積和PTH水平[12～14]。本研究結果顯示，觀察組患者服用碳酸鑭降磷治療后血磷下降明顯，其下降幅度與對照組差異有統(tǒng)計學意義。經碳酸鑭治療的患者，其高PTH水平亦下降明顯，原因可能是與傳統(tǒng)磷結合劑，尤其是含鈣的磷結合劑相比，其可以將患者血鈣水平維持在較低的水平，間接減少對甲狀旁腺的刺激作用；其次觀察組患者血磷水平大多數下降在K/DOQI指南建議的范圍內，即0.81～1.78 mmol/L，可使用活性維生素D 沖擊治療甲狀旁腺功能亢進癥。維生素D制劑的主要不良反應是促進腸道鈣磷的吸收，引起血鈣、血磷的升高，因此用藥過程中應監(jiān)測血鈣磷水平，及時調整藥物治療；同時應夜間睡眠服藥，減少不良反應的發(fā)生。而碳酸鑭不含鈣，不增加胃腸道的鈣負荷，即使加用活性維生素D也不會引起明顯的血鈣升高。對照組患者入組時為高磷血癥，且大多數血鈣水平維持在正常高值，血鈣磷乘積均大于13.75 mmol/L，大多數患者降磷治療只能依靠飲食控制及低鈣透析，故治療后血鈣、血磷下降不明顯，不符合使用活性維生素D治療甲狀旁腺功能亢進癥的指征，故血PTH水平在觀察前后無差異。

高磷血癥是CKD尤其是ESRD患者的重要問題，發(fā)生率高，控制不理想。各種磷結合劑已成為治療高磷血癥的主要措施。含鈣的磷結合劑是我國自20世紀80年代至今廣泛使用的藥物，易導致鈣負荷增加，在部分患者中不宜使用。近10余年來，不含鈣、鋁的新型磷結合劑已在歐美等國廣泛使用，大量循證醫(yī)學證據證實其對于CKD-MBD治療的有效性，且不良反應遠低于傳統(tǒng)磷結合劑。其中，碳酸鑭在各種磷結合劑之中，顯示出很好的前景：磷結合力高，且在整個消化道內均能發(fā)揮良好的降磷效果，不良反應較少、性價比及臨床依從性好，是迄今為止較為理想的磷結合劑[15]。

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Lanthanumcarbonatetreatmentofmaintenancehemodialysispatientswithhyperphosphatemia

CHENXiaoxia,LUYuan,LOUJizhuang.

BloodPurificationCenter,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity/FirstHospitalofNanjingCity,Nanjing210029,China

LOUJizhuang,E-mail：dyyyxts200@126.com

ObjectiveTo evaluate the effectivenes of lanthanum carbonate for hyperphosphatemia in patients undergoing maintenance hemodialysis.MethodsAccording to whether taking lanthanum carbonate or not, patients were divided into observation group and control group. Lanthanum carbonate observation group of 16 cases, were treated with lanthanum carbonate, every time 500 mg, 2-3 times/d; 23 cases in the control group, oral calcium carbonate.0.75 g,twice aday.ResultsCompared with before treatment, treatment for 1, 2, 6 months later, the observation group serum phosphorus levels were decreased (P<0.01), the control group decreased not obviously (P>0.05), and the observation group serum phosphorus decreased significantly [(1.80±0.25 )mmol/L vs. (2.21±0.33) mmol/L, (1.56±0.19) mmol/L vs. (2.28±0.26) mmol/L, (1.51±0.17) mmol/L vs. (2.29±0.25) mmol/L](P<0.01) than those in the control group. The 2 groups of calcium decreased not significantly(P>0.05); after 6 months of treatment, compared with the control group, the observation group PPTH decreased more significantly [(614.80±178.38) pg/ml vs. (982.63±716.34) pg/ml] (P<0.05).ConclusionLanthanum carbonate treatment of maintenance hemodialysis patients with hyperphosphatemia is better than the traditional method is effective in the treatment of phosphorus reduction.

Hyperphosphatemia; Lanthanum carbonate;Hemodialysis,maintenance

210029 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院血液凈化中心

樓季莊，E-mail： dyyyxts200@126.com

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.018

2014-03-12)