高燁，吳夢(mèng)茹，南佳彥，張啟云

論著·臨床

連續(xù)性血液凈化治療急性左心衰竭合并腎功能不全的臨床療效評(píng)估

高燁，吳夢(mèng)茹，南佳彥，張啟云

目的探討連續(xù)性血液凈化治療急性左心衰竭合并腎功能不全的臨床療效及安全性。方法選取2012年1月—2013 年12月收治的急性重癥左心衰竭合并腎功能不全患者31例，均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行連續(xù)性血液凈化，比較患者臨床轉(zhuǎn)歸及各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果31例患者治療后顯效18例，有效12例，無(wú)效1例，治療總有效率為96.77%；治療后患者的心率、血壓、血氧飽和度(SpO2)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后BUN、SCr等腎功能指標(biāo)亦顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用連續(xù)性血液凈化方法治療急性左心衰竭合并腎功能不全有較高療效。治療過(guò)程中無(wú)出血、感染等血液凈化相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，安全性高，值得臨床應(yīng)用。

連續(xù)性血液凈化；左心衰竭，急性；腎功能不全；療效評(píng)估

急性左心衰竭是急診科常見(jiàn)危重癥之一，內(nèi)科常規(guī)治療方法是利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心和去除誘因等。臨床上急性左心衰竭合并腎功能不全的患者并不少，對(duì)常規(guī)的利尿、擴(kuò)管治療反應(yīng)不佳。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification, CBP)是近年來(lái)開(kāi)展起來(lái)的一種新的血液凈化技術(shù)，是借助血液凈化機(jī)連續(xù)性緩慢、等滲、全面清除水和有害分子物質(zhì)的一種治療方式[1]。該方法已逐漸應(yīng)用于左心衰竭的治療中。現(xiàn)對(duì)2012 年1月—2013 年12月我院收治的31例各種原因引起急性重癥左心衰竭合并腎功能不全患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者31例，男19 例，女12例，年齡22～77(46.9±6.3)歲；其中擴(kuò)張型心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病患者7 例，高血壓性心臟病9例，缺血性心肌病8例。急性左心衰竭診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：陣發(fā)性夜間呼吸困難；肺啰音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(>16 cm H2O)；次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速(>120次/min)；符合2項(xiàng)主要指標(biāo)準(zhǔn)，或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立左心衰竭診斷[2]。急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)功能呈進(jìn)行性急劇下降，血肌酐(SCr)每天升高44～88 μmol/L(0.5～1.0 mg/dl)患者(1982年全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議擬定標(biāo)準(zhǔn))。所有患者均同時(shí)符合左心衰竭和腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺疾病患者、尿毒癥患者。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

1.2 治療方法 患者均在常規(guī)利尿、擴(kuò)血管等藥物搶救治療基礎(chǔ)上，采用貝朗DIAPACT CRRT機(jī)(德國(guó)貝朗公司)進(jìn)行CBP治療，應(yīng)用德國(guó)貝朗Diacap?Acute濾器。治療方式采用連續(xù)靜脈—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)8～24 h，其中21例采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置雙腔靜脈導(dǎo)管，10例采用右側(cè)股靜脈穿刺置雙腔靜脈導(dǎo)管。置換液配制參照文獻(xiàn)[3]，其中碳酸氫鈉另管同步輸入，依據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整電解質(zhì)濃度，前稀釋法輸入置換液，流速2 000 ml/h，血流量180～230 ml/min。31例均采用低分子肝素鈉抗凝，取得明顯療效后終止CBP治療，繼續(xù)給予利尿、擴(kuò)血管等藥物治療。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 觀察患者心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度(SpO2)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、尿素氮(BUN)、SCr治療前后變化情況以及穿刺局部出血、感染情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2](1)顯效：治療后臨床癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善，尿量增多，腎功能恢復(fù)正常，心功能進(jìn)步2級(jí)以上，脫離血液凈化；(2)有效：治療后臨床癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有改善，心功能進(jìn)步1級(jí)，尿量輕度增加，腎功能輕度改善，仍需透析維持；(3)無(wú)效：心功能無(wú)改善，因心力衰竭加重或不能耐受血濾治療而終止，患者需呼吸支持，或因心力衰竭死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療效果 31例患者治療后顯效18例(58.06%)，有效12例(38.71%)，無(wú)效1例(3.23%)，治療總有效率為96.77%。

2.2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療后患者的血壓、心率、血氧飽和度、B型腦鈉肽 (NT-proBNP)、LVEF、BUN、SCr均有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 安全性 治療后2例患者出現(xiàn)穿刺局部滲血，經(jīng)壓迫后出血停止，未出現(xiàn)局部感染情況。

3 討 論

急性左心衰竭是急診科常見(jiàn)的心血管急危重癥之一，病死率高，該病是某種原因在短時(shí)間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和/或心臟負(fù)荷明顯增加，心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升，肺血管床靜水壓升高，肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺順應(yīng)性降低，機(jī)體呼吸肌氧耗增加[4]，從而引起的一系列臨床癥狀。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、咯粉紅色泡沫痰、大汗、雙肺水泡音，甚至干啰音等，可迅速發(fā)生心源性休克而導(dǎo)致死亡。該類(lèi)患者存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 組織灌注差， 內(nèi)環(huán)境紊亂(代謝性酸中毒, 電解質(zhì)紊亂)?？杉せ钅I素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)過(guò)多分泌兒茶酚胺，導(dǎo)致心率增快以增加心輸出量，外周血管收縮, 血壓升高, 后負(fù)荷加重[5]；同時(shí)腎血管血流減少，尿量減少，引起腎功能不全。 這些變化造成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重心力衰竭[6]。在治療上，主要是吸氧、利尿、擴(kuò)血管、降壓、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、解除支氣管痙攣，但上述常規(guī)治療往往效果不佳，特別是合并腎功能不全者預(yù)后更差[7～9]。如能及時(shí)有效地?fù)尵戎委?，可迅速緩解?/p>

本文研究結(jié)果顯示，對(duì)于急性左心衰竭合并腎功能衰竭患者進(jìn)行 CBP治療，總有效率達(dá)96.77%；治療后患者的血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、B型腦鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)等反映心功能指標(biāo)在短時(shí)間內(nèi)有明顯改善；治療前后BUN、SCr 指標(biāo)也快速緩解，前后對(duì)比均明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。減少住院時(shí)間，進(jìn)行CBP后，患者病情獲得極大改善，且僅有2例發(fā)生局部出血、而無(wú)1例患者發(fā)生感染等并發(fā)癥。

CBP清除過(guò)程較傳統(tǒng)血液透析更符合人體生理變化，是緩慢、等滲、連續(xù)地清除患者機(jī)體內(nèi)的水分及溶質(zhì)，不影響機(jī)體細(xì)胞外液中的鈉濃度，保持細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液間隙的轉(zhuǎn)移，維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定；另外其不影響患者的血流動(dòng)力學(xué)，清除的效果更好[10]。同時(shí)CBP使用合成膜血液濾過(guò)器，生物相容性好，通透性好，不良反應(yīng)少。正因?yàn)樯鲜鎏攸c(diǎn)，近年來(lái)CBP逐漸應(yīng)用于治療急性左心衰竭，在減少心臟負(fù)荷同時(shí)，可以穩(wěn)定而快速地清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，尤其適合心力衰竭并腎功能不全者[11]。

與傳統(tǒng)的血液透析和藥物利尿、強(qiáng)心等藥物處理比較，CBP可有效避免治療本身對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響；減輕心臟前、后負(fù)荷[5]，增加心排血量，改善心臟和循環(huán)功能；降低心室舒張末期壓力及容量，減少室壁張力，降低心肌耗氧量；減輕肺間質(zhì)水腫，改善通氣，降低患者對(duì)機(jī)械通氣的需求，提高血氧含量；快速糾正體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，心律失常的發(fā)生率降低[11]；同時(shí)，可有效清除具有心血管活性的中分子炎性介質(zhì)及心臟抑制因子[12]，減輕炎性反應(yīng)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，減少炎性反應(yīng)介導(dǎo)的對(duì)機(jī)體的損害。CBP可以在較短的時(shí)間之內(nèi)將尿素氮、肌酐等代謝產(chǎn)物清除；腎臟的血流量隨著心功能的改善而增加，腎功能逐漸得到恢復(fù)，減少了代謝產(chǎn)物對(duì)腎臟的損害，減少近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，對(duì)于常規(guī)治療搶救急性左心衰竭合并腎功能不全患者，連續(xù)性血液凈化治療是一種安全、有效的搶救措施，且成功率較高，值得進(jìn)一步總結(jié)推廣應(yīng)用。

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Clinicaleffectofcontinuousbloodpurificationinthetreatmentofacuteleftheartfailureandrenalinsufficiency

GAOYe,WUMengru,NANJiayan,ZHANGQiyun.

DepartmentofEemergency,FirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversityMedicalCollege,Xi'an710061,China

ObjectiveTo observe the clinical therapeutic effect and safety of continuous blood purification in the treatment of acute left heart failure and renal insufficiency.MethodsThe clinical data of 31 patients who underwent acute left heart failure and renal insufficiency in our hospital during January 2012 and December 2013 were collected, the whole patients were taken with continuous blood purification based on routine treatment. The changes of indexes of patients before and after treatment were observed.ResultsThere were 31 cases

treatment, 18 cases with excellent effect, 12 cases with effective effect, 1 case was invalid, the total effective rate was 96.77%; after treatment, blood pressure, heart rate, oxygen saturation(SpO2),N-terminal B-type natriuretic peptide(NT-proBNP),left ventricular ejection fraction(LVEF) of patients were improved significantly compared with those before treatment, the difference was statistically significance (P<0.05); after treatment, BUN, SCr and other indexes of renal function were improved significantly, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionContinuous blood purification method for the treatment of acute left heart failure with renal insufficiency has higher curative effect. In the course of treatment, no bleeding, infection and blood purification related complications were happened, is worthy of clinical application.

Continuous blood purification; Left heart failure,acute; Renal insufficiency; Effect evaluation

710061 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科

10.3969/j.issn.1671-6450.2014.06.005

2014-04-11)