劉日輝，吳宏妍，陳家軍，楊俊波，聶榮華

心血管病研究

心臟直視術(shù)后心室電風(fēng)暴5例臨床分析

劉日輝，吳宏妍，陳家軍，楊俊波，聶榮華

目的總結(jié)心臟直視術(shù)后心室電風(fēng)暴發(fā)生的早期識(shí)別和搶救經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2011年8月—2013年7月襄陽市中心醫(yī)院心臟直視術(shù)后發(fā)生心室電風(fēng)暴5例臨床資料。二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)3例，二尖瓣機(jī)械瓣膜置換+不完全性心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，手術(shù)均在體外循環(huán)下施行。術(shù)后發(fā)生電風(fēng)暴行電除顫復(fù)律，靜脈應(yīng)用美托洛爾及胺碘酮聯(lián)合抗心律失常、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂、冠狀動(dòng)脈解痙等綜合治療。結(jié)果4例成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，后期治療后順利出院；1例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，持續(xù)性昏迷15 d，放棄治療自動(dòng)出院。5例患者出院后門診或電話隨訪1～12個(gè)月，其中3例已停服酒石酸美托洛爾片、胺碘酮片，1例仍存在心房纖顫患者，繼續(xù)服用胺碘酮片，無特殊不適。 1例昏迷自動(dòng)出院患者出院后第3天死亡。3例門診復(fù)查心電圖為竇性心律，未再發(fā)作室速、室顫。結(jié)論注意基礎(chǔ)病因治療、及時(shí)識(shí)別及電除顫復(fù)律、聯(lián)合美托洛爾及胺碘酮抗心律失常是心室電風(fēng)暴搶救成功的關(guān)鍵。

心臟直視術(shù)；心室電風(fēng)暴;急救措施

2006年ACC/AHA/ESC的“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”定義的心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm, VES) 是指24h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)(下稱室速/室顫)≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群[1]。我院2011年8月—2013年7月心臟直視術(shù)后發(fā)生心室電風(fēng)暴5例,現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 VES 5例患者中男3例，女2例，年齡50～65(53.2±12.1)歲，病程2～20年。風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例，其中1例合并部分性心內(nèi)膜墊缺損；冠心病1例。合并甲狀腺功能減退1例。心功能NYHA III級(jí)3例，II級(jí)2例。均無家族遺傳病史。風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者術(shù)前主要表現(xiàn)為活動(dòng)后心慌、氣促癥狀，冠心病患者為勞累后胸悶癥狀。5例VES患者發(fā)作時(shí)均有心悸、頭暈、黑矇、出汗，約1min后出現(xiàn)抽搐、意識(shí)喪失等阿斯綜合征。5例患者在全身靜脈復(fù)合麻醉體外循環(huán)下完成手術(shù)，其中二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)3例，二尖瓣機(jī)械瓣膜置換+不完全性心內(nèi)膜墊缺損矯治術(shù)1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例。

1.2 VES發(fā)作情況 電風(fēng)暴均發(fā)生在ICU監(jiān)護(hù)期間，時(shí)間為術(shù)后2～38(13.5±14.3)h。其中3例發(fā)生在氣管拔管后，2例發(fā)生在拔管前。VES發(fā)作≥20次/24h 者1例，10～19次/24h者2例，5～9次/24h者2例。發(fā)作期間急查血生化、電解質(zhì)、心肌酶均正常，心電圖亦無心肌梗死表現(xiàn)，故考慮為心室電風(fēng)暴發(fā)作。

1.3 輔助檢查 5例均經(jīng)術(shù)前心臟多普勒超聲及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)檢查確診。心電圖示：快速心房纖顫3例，ST-T改變2例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例。心電監(jiān)測(cè)顯示5例均為反復(fù)發(fā)作的多形性室速迅速演變?yōu)槭翌潯?/p>

1.5 結(jié)果 患者均經(jīng)多次電擊后恢復(fù)竇性心律，電擊復(fù)律/除顫次數(shù)達(dá)8～26(13.6±7.4)次。4例成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并順利脫離呼吸機(jī)、拔除氣管插管，后期治療后順利出院；1例轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，持續(xù)性昏迷15 d，放棄治療自動(dòng)出院。4例出院后門診或電話隨訪1～12個(gè)月病情穩(wěn)定，其中3例已停服酒石酸美托洛爾片、胺碘酮片；1例仍存在心房纖顫患者，繼續(xù)服用胺碘酮片0.2 g，每日1次，無特意不適；1例昏迷自動(dòng)出院患者出院后第3天死亡。3例門診復(fù)查心電圖為竇性心律，未再發(fā)作室速、室顫。

2 討 論

電風(fēng)暴是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的極危重惡性心律失常，以需要多次電轉(zhuǎn)復(fù)的快速成簇的室速/室顫為表現(xiàn)特點(diǎn)。由于發(fā)病突然，來勢(shì)兇猛，猶如風(fēng)暴，若不及時(shí)救治，病死率極高。文獻(xiàn)報(bào)道，反復(fù)心室顫動(dòng)的病死率高達(dá)85%～97%[2]。電風(fēng)暴是心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，電風(fēng)暴患者病死率為未發(fā)生電風(fēng)暴的7.4倍[3]。加強(qiáng)對(duì)心臟電風(fēng)暴的認(rèn)識(shí)，早期識(shí)別此類型心律失常，進(jìn)行及時(shí)有效地治療具有非常重要的臨床意義。

VES發(fā)生的根本原因是體內(nèi)兒茶酚胺在短時(shí)間內(nèi)升高數(shù)十倍甚至上千倍，使交感神經(jīng)處于極度興奮狀態(tài)。兒茶酚胺數(shù)量的劇增引起鈉、鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流，導(dǎo)致心肌的電紊亂，從而形成反復(fù)且頑固的致命性室速或室顫。在大部分患者中，促進(jìn)電風(fēng)暴的一系列激發(fā)因素還未完全識(shí)別[4]，嚴(yán)重的心室功能受損、慢性腎功能不全、觸發(fā)心律失常的室性心動(dòng)過速似乎與電風(fēng)暴的發(fā)生顯著相關(guān)[5]。常見的因素有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、惡化的心力衰竭、電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥、心理壓力等。風(fēng)濕性心臟瓣膜病由于圍手術(shù)期的利尿治療及遭受體外循環(huán)的打擊，極易造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂及電解質(zhì)失衡。低血鉀可使心電不穩(wěn)定，易致惡性室性心律失常。低鎂血癥使心肌的興奮性、自律性、應(yīng)激性增高，易發(fā)生快速心律失常，甚至室顫；積極補(bǔ)充鉀、鎂離子，糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)處理電風(fēng)暴至關(guān)重要[6]。多巴酚丁胺為腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有直接興奮β1-受體作用，所產(chǎn)生的變力性及變時(shí)性作用類似異丙腎上腺素，導(dǎo)致心律失常。圍術(shù)期使用多巴酚丁胺劑量過大或伴有心律失常的心力衰竭患者則可誘發(fā)惡性心律失常[7]。臨床表現(xiàn)主要有心悸、頭暈、黑矇、暈厥等，甚至猝死[8～10]。

對(duì)于心臟直視術(shù)圍術(shù)期VES的預(yù)防，主要措施包括：積極治療原發(fā)病、糾正誘發(fā)因素、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡及電解質(zhì)穩(wěn)定、加強(qiáng)心理護(hù)理減少對(duì)手術(shù)的恐懼等心理壓力、盡可能減少或避免使用可能導(dǎo)致室性心律失常的藥物。鎂也是心肌細(xì)胞膜上Na+-K+- ATP酶的激活劑。低鎂血癥通過低血鉀導(dǎo)致心律失常。心室異位節(jié)律的發(fā)展和增加，以及室性心動(dòng)過速可能明顯降低心搏量，導(dǎo)致充血性心力衰竭失代償，從而增加室顫和死亡的幾率。

對(duì)于VES的救治原則是盡快的電復(fù)律和抗心律失常藥物的應(yīng)用，終止室速或室顫，恢復(fù)有效的血流動(dòng)力學(xué)。電除顫復(fù)律時(shí)應(yīng)根據(jù)不同患者個(gè)體差異選擇能量大小,一般 300J以上電除顫一次成功的幾率更大，同時(shí)可避免多次電擊延誤搶救時(shí)機(jī)及加重心肌損傷[11]。頻繁的電擊治療可進(jìn)一步加重心肌缺血，導(dǎo)致中樞性交感興奮，使電風(fēng)暴反復(fù)持久，呈現(xiàn)惡性循環(huán)[12]?？剐穆墒СＫ幬锸走xβ受體阻滯劑(常選用美托洛爾)，次選胺碘酮或索他洛爾，必要時(shí)兩者可聯(lián)合應(yīng)用[12，13]。脂溶性β受體阻滯劑易通過血腦屏障，與存在于中樞的β受體結(jié)合，從而發(fā)揮抗室顫作用。此外，通過阻滯β受體與交感神經(jīng)的興奮性，β受體阻滯劑還有間接抑制Na+、Ca2+內(nèi)流及K+外流的多重離子通道作用。胺碘酮現(xiàn)已經(jīng)取代利多卡因作為難治性室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)的一線治療藥物，可使大約60%的心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)律[14～16]。其幾乎沒有負(fù)性肌力作用，可安全應(yīng)用于收縮功能受損患者。電風(fēng)暴和多次電除顫患者產(chǎn)生的心理壓力和緊張情緒可以延續(xù)惡性心律失常，所以電風(fēng)暴的患者都應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜治療。本組中5例患者，經(jīng)及時(shí)電除顫及抗心律失常藥物搶救后，均成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，但1例患者搶救過程中氣管插管困難致心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇困難，令人遺憾。

綜上所述，器質(zhì)性心臟病患者在心臟手術(shù)后，手術(shù)應(yīng)激、兒茶酚胺類藥物應(yīng)用、交感神經(jīng)興奮、心力衰竭、心肌缺血等誘因下可發(fā)生心室電風(fēng)暴。充分認(rèn)識(shí)引起心室電風(fēng)暴的可能原因、發(fā)病特點(diǎn)，正確地識(shí)別心電圖，快速、及時(shí)、準(zhǔn)確地?fù)尵燃爸委熌耸桥R床醫(yī)師的基本功。對(duì)VES的治療需制定綜合方案，在電復(fù)律、靜脈應(yīng)用大劑量β受體阻滯劑、胺碘酮終止室速/室顫后，積極治療原發(fā)病，改善心肌血供及心臟功能，同時(shí)減輕交感興奮、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少室性心律失常的發(fā)生，可以明顯降低病死率。

1 Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al．ACC/AHA/ES C 2006guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias andthe prevention of sudden cardiac death：a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force andthe European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines ( Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias andthe Prevention of Sudden Cardiac Death)[J].J Am Coll Cardiol, 2006，48(5):e247-e346.

2 Windecker S. Percutaneous left ventricular assist devices for treatment of patients with cardiogenic shock [J]. Curr Opin Crit Care, 2007,13(5): 521-527.

3 Sesselberg HW, Moss AJ, McNitt S, et al. Ventricular arrhythmia storm in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy [J]. Heart Rhythm, 2007, 4(11): 1395-1402.

4 Israel CW, BaroldSS. Electrical storm in patients with an implanteddefibrillator：a matter of definition[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2007, 12(4): 375-382.

5 Brigadeau F, Kouakam C, Klug D, et al. Clinical predictors andprognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators[J]. Eurr Heart J, 2006, 27(6):700-707.

6 Eifiling M, Razavi M, Massumi A. The evaluation andmanagement of electrical storm[J]. Tex Heart Inst J, 2011, 38(2): 111-121.

7 張樹林, 張艷苓, 韓運(yùn)峰, 等. 交感電風(fēng)暴心室顫動(dòng)51次搶救成功1例報(bào)告[J]. 心肺血管病雜志, 2010, 29(6):529-530.

8 紀(jì)明，饒大勇，楊科,等.風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者并發(fā)電風(fēng)暴1例[J].疑難病雜志，2011，10(11)：813.

9 張群英,牛云茜,陳柏榮.繼發(fā)于危重癥的室速風(fēng)暴及其治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(31): 10-12.

10 郭潔,丁超,李俊峽,等.靜脈注射美托洛爾治療交感風(fēng)暴相關(guān)惡性室性心律失常[J].臨床誤診誤治,2010,23(3): 249.

11 楊柏新, 吳瓊. 不同原因?qū)е滦氖译婏L(fēng)暴5例[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2013, 41(1):98-99.

12 郭榮,張戟,楊海燕,等. 29例心室“電風(fēng)暴”回顧性分析[J]. 臨床心電學(xué)雜志, 2012, 21(4)：269-271.

13 劉兵,易虎.電風(fēng)暴[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2009,23(1):11-14.

14 劉鵬,王昊,廖德林.心臟電風(fēng)暴及其診治[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2013, 34(2): 206-209.

15 張?jiān)?黃織春,張世新.安置埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器后發(fā)生電風(fēng)暴并囊袋破潰1例[J].疑難病雜志,2010,9(3):199.

16 鄭佳,任紅杰.艾司洛爾聯(lián)合利多卡因治療ICD術(shù)后電風(fēng)暴1例[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(18)：143-144.

Clinicalanalysisof5casesofventricularelectricalstormpostopenheartsurgery

LIURihui,WUHongyan,CHENJiajun,YANGJunbo,NIERonghua.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,XiangyangCentralHospitalAffiliatedofHubeiCollegeofArtsandSciences,Xiangyang441021,China

ObjectiveTo summary the ventricular electrical storm after open heart surgery occurredearly identification andrescue experience.MethodsRetrospective analysis five cases of ventricular electrical storm clinical data after open heart surgery from August 2011to July 2013in Xiangyang city central hospital. Combinedmitral aortic valve replacement surgery in three cases, mitral valve replacement+incomplete endocardial cushion defect correction surgery in one case, one case of coronary artery bypass graft surgery under cardiopulmonary bypass were implemented. Electrical storm occurredpostoperative cardioversion defibrillation, intravenous metoprolol andamiodarone antiarrhythmic, sedative, potassium, magnesium supplementation, comprehensive treatment of coronary artery spasm.ResultsFour cases successfully convertedto sinus rhythm, the latter was dischargedafter treatment; 1case convertedto sinus rhythm after persistent coma 15d, andgave up treatment automatically discharged. 5 patients after discharge from hospital outpatient or telephone follow-up from 1to 12 months, of which three cases hadstop pedtaking metoprolol, amiodarone, one case of atrial fibrillation persists, continue taking amiodarone, no special discomfort. One case of coma patients left the hospital anddiedthree days after discharge.3cases of sinus rhythm ECG patient review, no further episodes of ventricular tachycardia, ventricular fibrillation.ConclusionIt demonstratedthat the underlying cause treatedpromptly identify andelectrical cardioversion defibrillation, metoprolol andamiodarone antiarrhythmic ventricular is key to successful treatment for electrical storm.

Open heart surgery; Ventricular electrical storm; Rescue measures

441021 湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院胸心外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.01.009

2013-09-18)