李倩+余琳+陳泳華

[摘要] 目的 觀察宮腔鏡技術(shù)對絕經(jīng)后子宮出血早期診斷的準確性。 方法 選擇114例自然絕經(jīng)1年以上子宮出血的門診患者，先進行門診宮腔鏡檢查，得出鏡下診斷，并在宮腔鏡定位下取宮腔組織做病理學檢查。對鏡下診斷為良性宮腔占位病變者安排住院行宮腔鏡電切手術(shù)。統(tǒng)計宮腔鏡檢查鏡下診斷與病理學診斷各種疾病的例數(shù)，并分析鏡下診斷與病理學診斷的符合率。 結(jié)果 114例絕經(jīng)后子宮出血患者，宮腔鏡下診斷萎縮性子宮內(nèi)膜8例，子宮內(nèi)膜炎6例，子宮內(nèi)膜息肉70例，子宮黏膜下肌瘤18例，可疑子宮內(nèi)膜癌4例，鏡下診斷與病理學診斷符合率為96.5%。 結(jié)論 宮腔鏡操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據(jù)宮內(nèi)病變的大體形態(tài)特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，鏡下診斷與病理學診斷符合率高。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；絕經(jīng)后子宮出血；鏡下診斷

[中圖分類號] R711.74[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0172-03

Analysis of clinical application of hysteroscopy in early diagnosis of postmenopausal uterine bleeding

LI Qian YU Lin CHEN Yong-hua

Department of Gynecology, Maternal and Child Health Care of Nanhai District in Foshan City,Guangdong Province,Foshan 528200,China

[Abstract] Objective To observe the early diagnosis of postmenopausal uterine bleeding and observe its accuracy. Methods 114 cases with bleeding after natural menopause more than 1year in outpatient department were selected,they were given hysteroscopic examinations firstly,and hysteroscopic diagnosis was maded.Endometrial biopsy located under hysteroscopy was carried out,and the uterine cavity tissue was send for pathological examination.Patients with hysteroscopic diagnosis of benign uterine cavity lesions were hospitalized for hysteroscopic surgery.The numbers of cases of various disease diagnosed by hysteroscopy and pathology were counted separately,and the conincidence rate of the above was analyzed. Results Among the 114 cases with postmenopausal uterine bleeding,8 cases were diagnosed with atrophic endometrium,6 cases with endometritis,70 cases with endometrial polyps,18 cases with submucosal myoma,4 cases with suspected endometrium carcinoma,the conincidence rate of hysteroscopic and pathological diagnosis was 96.5%. Conclusion Hysteroscopy is simple and convenient,which can directly observe the uterine cavity, therefore lead to preliminary diagnosis according to the morphologic characteristics of intrauterine lesions,the conincidence rate of hysteroscopic and pathological diagnosis is high when endometrial biopsy is located by hysteroscopy.

[Key words] Hysteroscopy;Postmenopausal uterine bleeding;Hysteroscopic diagnosis

絕經(jīng)后陰道流血（postmenopausal uterine bleeding，PMB）是指婦女自然絕經(jīng)1年后發(fā)生的陰道流血。PMB病因復雜，子宮、宮頸、陰道疾病均可能導致此病，本院近年來利用宮腔鏡技術(shù)早期診斷及治療絕經(jīng)后子宮出血取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2013年12月本院婦科門診就診絕經(jīng)后子宮出血患者114例，年齡45～67歲，均為自然絕經(jīng)1年以上，平均5.5年，檢查前半年內(nèi)無服用雌孕激素及三苯氧胺病史，術(shù)前常規(guī)行婦科檢查、血尿常規(guī)、凝血功能、陰道分泌物、心電圖等檢查。

1.2 方法

選用Olympus宮腔鏡，檢查鏡外鞘4.5～5.5 mm，電切鏡外鞘8.5 mm。用5%葡萄糖溶液膨?qū)m（糖尿病患者使用0.9%氯化鈉溶液膨?qū)m，電切鏡使用等離子宮腔鏡），從宮底開始依次觀察宮角、輸卵管開口、宮腔、宮頸內(nèi)口及宮頸管的基本形態(tài)，觀察顏色及硬度，檢查有無異常血管、異常隆起、壞死及粗糙內(nèi)膜等，再行分段診斷性刮宮，再鏡檢觀察宮腔內(nèi)情況，對異常處可重復多次進行搔刮或配合電切鏡進行治療。刮出的內(nèi)膜組織送病理檢查，無組織物刮出者送宮腔脫落細胞學檢查。對鏡下診斷為良性宮腔占位病變者收入院行宮腔鏡手術(shù)。手術(shù)前日晚陰道放置米索前列醇片200 μg軟化宮頸，采用靜脈全身麻醉，術(shù)中擴宮棒依次擴宮至9.0～9.5號，使用電切鏡一次或分次自根蒂部全部切除病灶，組織送檢。圍術(shù)期靜脈滴注抗生素。出血多者可使用止血合劑止血，加強監(jiān)護，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

114例患者全部行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡電切術(shù)行病理檢查，宮腔鏡鏡下診斷符合率為96.5%（表1）；其中2例宮腔鏡下診斷為萎縮性子宮內(nèi)膜，病理診斷為子宮內(nèi)膜炎；2例宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜息肉，病理診斷為子宮黏膜下肌瘤。

表1 114例絕經(jīng)后子宮出血婦女的病因

3 討論

本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后子宮出血患者中良性病變（除去子宮內(nèi)膜非典型增生）所占比例為94.7%，明顯比惡性病變比例高，與文獻[1-2]報道相符。良性病變中子宮內(nèi)膜息肉占59.6%，子宮黏膜下肌瘤占17.5%，比例最高，其次為子宮內(nèi)膜炎、萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增生。有文獻[3-4]報道，絕經(jīng)后子宮出血患者診斷性刮宮病理分析子宮內(nèi)膜炎所占比例最高，與本研究結(jié)果不符，可能原因：①本研究術(shù)前已行婦科檢查、陰道分泌物等檢查，排除了陰道炎癥及宮頸疾病所致PMB；②單純診斷性刮宮存在局限性，出現(xiàn)漏刮或因有些病灶難于刮出。本研究中宮腔鏡下診斷與病理診斷符合率為96.5%，符合率很高，與文獻[5-6]報道相符，其中4例病理診斷與宮腔鏡下診斷不符，分析原因可能因鏡下內(nèi)膜炎癥充血表現(xiàn)不明顯及黏膜下肌瘤較小，質(zhì)地較軟，與息肉外觀差別不明顯有關(guān)，也與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān)。

endprint

絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉及增生形成的可能原因：①絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通過下丘腦-垂體-卵巢軸刺激卵巢皮質(zhì)間質(zhì)細胞增生，分泌雌激素；②在絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期，脂肪中儲存的來源于腎上腺皮質(zhì)的雄烯二酮在脂肪或肝臟內(nèi)的芳香化酶作用下轉(zhuǎn)換為雌酮，然后作用于子宮內(nèi)膜；③部分絕經(jīng)后婦女使用性激素替代療法，但未嚴格按照醫(yī)囑進行，導致體內(nèi)激素水平波動，這些來源的雌激素促進子宮內(nèi)膜增生，當體內(nèi)激素出現(xiàn)波動時則出現(xiàn)不規(guī)則出血，如雌激素長期作用于子宮內(nèi)膜，導致子宮內(nèi)膜增生，局部突出于宮腔表面則形成息肉，進一步發(fā)展可能導致腺瘤樣增生，甚至癌變[7]。

萎縮性子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜炎出血的可能原因：①萎縮性子宮內(nèi)膜的功能層薄，血管趨于內(nèi)膜表面，易破裂出血；②萎縮的子宮內(nèi)膜腺體的腺管變細，如果管口出現(xiàn)堵塞形成囊腫，在囊腫破裂時可導致出血；③老年婦女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受細菌感染發(fā)生炎癥改變，炎癥充血導致淺表毛細血管破裂出血或引起局部組織壞死出血。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，目前認為子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降，大多數(shù)患者肌瘤停止生長甚至萎縮，但部分患者絕經(jīng)后肌瘤不但不萎縮反而增大，甚至引起臨床癥狀，這可能與雌激素長期刺激有關(guān)。

PMB病因復雜，傳統(tǒng)的診斷方法是診斷性刮宮、B超等，但僅依靠診斷性刮宮和超聲檢查，無法準確判斷宮腔內(nèi)病變的位置、范圍甚至性質(zhì)，漏診率及誤診率較高。有研究顯示，超聲對子宮內(nèi)膜微小病灶診斷具有局限性，僅能發(fā)現(xiàn)局部較大病灶，對病灶直徑＜2 cm的病灶易漏診，尤其不易診斷子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎和內(nèi)膜息肉[8-9]；單純診斷性刮宮有10%～35%宮內(nèi)病變遺漏，尤其內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宮腔鏡是近代婦科領(lǐng)域出現(xiàn)的一項新技術(shù)，其操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據(jù)宮內(nèi)病變的大體形態(tài)特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，診斷準確率高，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發(fā)現(xiàn)微小病灶，尤其對于絕經(jīng)后反復陰道流血，而多次診斷性刮宮為陰性的患者[11]。宮腔鏡下手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快，創(chuàng)傷小[12]，宮腔鏡結(jié)合病理檢查，是尋找絕經(jīng)后子宮出血原因的有效方法，但宮腔鏡檢查是否會造成子宮內(nèi)膜惡性腫瘤細胞的腹腔轉(zhuǎn)移，臨床上尚無定論，應不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓完善子宮內(nèi)膜疾病早期診斷的方法。

[參考文獻]

[1]劉運明，周應芳，溫洪武.絕經(jīng)后子宮出血宮腔鏡下的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，20（12）：723.

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[6]吳曉娟，馮嵐.宮腔鏡檢查診斷子宮異常出血186例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（11）：1200-1204.

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[9]陸葉，郭燕燕，廖秦平.109例絕經(jīng)后出血患者B超、針吸術(shù)、分段診刮及宮腔鏡檢查四種方法的比較[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5（3）：177.

[10]湯淼云，朱祥云.陰道B超和宮腔鏡檢查對異常子宮出血的臨床價值研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，羅謐睿，李玉玲.宮腔鏡檢查在絕經(jīng)后子宮出血中的診斷價值[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文編輯：林利利）

[作者簡介] 李倩（1977-），女，籍貫：廣東，畢業(yè)于汕頭大學醫(yī)學院臨床專業(yè)，學士學位，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌及腔鏡

endprint

絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉及增生形成的可能原因：①絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通過下丘腦-垂體-卵巢軸刺激卵巢皮質(zhì)間質(zhì)細胞增生，分泌雌激素；②在絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期，脂肪中儲存的來源于腎上腺皮質(zhì)的雄烯二酮在脂肪或肝臟內(nèi)的芳香化酶作用下轉(zhuǎn)換為雌酮，然后作用于子宮內(nèi)膜；③部分絕經(jīng)后婦女使用性激素替代療法，但未嚴格按照醫(yī)囑進行，導致體內(nèi)激素水平波動，這些來源的雌激素促進子宮內(nèi)膜增生，當體內(nèi)激素出現(xiàn)波動時則出現(xiàn)不規(guī)則出血，如雌激素長期作用于子宮內(nèi)膜，導致子宮內(nèi)膜增生，局部突出于宮腔表面則形成息肉，進一步發(fā)展可能導致腺瘤樣增生，甚至癌變[7]。

萎縮性子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜炎出血的可能原因：①萎縮性子宮內(nèi)膜的功能層薄，血管趨于內(nèi)膜表面，易破裂出血；②萎縮的子宮內(nèi)膜腺體的腺管變細，如果管口出現(xiàn)堵塞形成囊腫，在囊腫破裂時可導致出血；③老年婦女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受細菌感染發(fā)生炎癥改變，炎癥充血導致淺表毛細血管破裂出血或引起局部組織壞死出血。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，目前認為子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降，大多數(shù)患者肌瘤停止生長甚至萎縮，但部分患者絕經(jīng)后肌瘤不但不萎縮反而增大，甚至引起臨床癥狀，這可能與雌激素長期刺激有關(guān)。

PMB病因復雜，傳統(tǒng)的診斷方法是診斷性刮宮、B超等，但僅依靠診斷性刮宮和超聲檢查，無法準確判斷宮腔內(nèi)病變的位置、范圍甚至性質(zhì)，漏診率及誤診率較高。有研究顯示，超聲對子宮內(nèi)膜微小病灶診斷具有局限性，僅能發(fā)現(xiàn)局部較大病灶，對病灶直徑＜2 cm的病灶易漏診，尤其不易診斷子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎和內(nèi)膜息肉[8-9]；單純診斷性刮宮有10%～35%宮內(nèi)病變遺漏，尤其內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宮腔鏡是近代婦科領(lǐng)域出現(xiàn)的一項新技術(shù)，其操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據(jù)宮內(nèi)病變的大體形態(tài)特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，診斷準確率高，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發(fā)現(xiàn)微小病灶，尤其對于絕經(jīng)后反復陰道流血，而多次診斷性刮宮為陰性的患者[11]。宮腔鏡下手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快，創(chuàng)傷小[12]，宮腔鏡結(jié)合病理檢查，是尋找絕經(jīng)后子宮出血原因的有效方法，但宮腔鏡檢查是否會造成子宮內(nèi)膜惡性腫瘤細胞的腹腔轉(zhuǎn)移，臨床上尚無定論，應不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓完善子宮內(nèi)膜疾病早期診斷的方法。

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[4]韓金霞.老年絕經(jīng)后子宮出血100例臨床病理分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（32）：208.

[5]陳良玉，童華.宮腔鏡診斷子宮異常出血的應用價值[J].中國婦幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吳曉娟，馮嵐.宮腔鏡檢查診斷子宮異常出血186例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陸葉，郭燕燕，廖秦平.109例絕經(jīng)后出血患者B超、針吸術(shù)、分段診刮及宮腔鏡檢查四種方法的比較[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5（3）：177.

[10]湯淼云，朱祥云.陰道B超和宮腔鏡檢查對異常子宮出血的臨床價值研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，羅謐睿，李玉玲.宮腔鏡檢查在絕經(jīng)后子宮出血中的診斷價值[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文編輯：林利利）

[作者簡介] 李倩（1977-），女，籍貫：廣東，畢業(yè)于汕頭大學醫(yī)學院臨床專業(yè)，學士學位，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌及腔鏡

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絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉及增生形成的可能原因：①絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平低，但卵泡刺激素（FSH）水平高，通過下丘腦-垂體-卵巢軸刺激卵巢皮質(zhì)間質(zhì)細胞增生，分泌雌激素；②在絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期，脂肪中儲存的來源于腎上腺皮質(zhì)的雄烯二酮在脂肪或肝臟內(nèi)的芳香化酶作用下轉(zhuǎn)換為雌酮，然后作用于子宮內(nèi)膜；③部分絕經(jīng)后婦女使用性激素替代療法，但未嚴格按照醫(yī)囑進行，導致體內(nèi)激素水平波動，這些來源的雌激素促進子宮內(nèi)膜增生，當體內(nèi)激素出現(xiàn)波動時則出現(xiàn)不規(guī)則出血，如雌激素長期作用于子宮內(nèi)膜，導致子宮內(nèi)膜增生，局部突出于宮腔表面則形成息肉，進一步發(fā)展可能導致腺瘤樣增生，甚至癌變[7]。

萎縮性子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜炎出血的可能原因：①萎縮性子宮內(nèi)膜的功能層薄，血管趨于內(nèi)膜表面，易破裂出血；②萎縮的子宮內(nèi)膜腺體的腺管變細，如果管口出現(xiàn)堵塞形成囊腫，在囊腫破裂時可導致出血；③老年婦女雌激素水平低下，局部防御能力降低，易受細菌感染發(fā)生炎癥改變，炎癥充血導致淺表毛細血管破裂出血或引起局部組織壞死出血。

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，目前認為子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病，絕經(jīng)后婦女體內(nèi)雌激素水平下降，大多數(shù)患者肌瘤停止生長甚至萎縮，但部分患者絕經(jīng)后肌瘤不但不萎縮反而增大，甚至引起臨床癥狀，這可能與雌激素長期刺激有關(guān)。

PMB病因復雜，傳統(tǒng)的診斷方法是診斷性刮宮、B超等，但僅依靠診斷性刮宮和超聲檢查，無法準確判斷宮腔內(nèi)病變的位置、范圍甚至性質(zhì)，漏診率及誤診率較高。有研究顯示，超聲對子宮內(nèi)膜微小病灶診斷具有局限性，僅能發(fā)現(xiàn)局部較大病灶，對病灶直徑＜2 cm的病灶易漏診，尤其不易診斷子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎和內(nèi)膜息肉[8-9]；單純診斷性刮宮有10%～35%宮內(nèi)病變遺漏，尤其內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤[10]。

宮腔鏡是近代婦科領(lǐng)域出現(xiàn)的一項新技術(shù)，其操作簡便，能直接觀察宮腔情況，根據(jù)宮內(nèi)病變的大體形態(tài)特點初步作出鏡下診斷，宮腔鏡下定位取材行病理診斷，診斷準確率高，避免了以往診斷方法的盲目性，適合發(fā)現(xiàn)微小病灶，尤其對于絕經(jīng)后反復陰道流血，而多次診斷性刮宮為陰性的患者[11]。宮腔鏡下手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快，創(chuàng)傷小[12]，宮腔鏡結(jié)合病理檢查，是尋找絕經(jīng)后子宮出血原因的有效方法，但宮腔鏡檢查是否會造成子宮內(nèi)膜惡性腫瘤細胞的腹腔轉(zhuǎn)移，臨床上尚無定論，應不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓完善子宮內(nèi)膜疾病早期診斷的方法。

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[2]蔣珊珊，胡京輝，沈鶴萍.宮腔鏡檢查在絕經(jīng)后子宮出血中的診斷價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2012，18（9）：948.

[3]郭霞，陳亦成.絕經(jīng)后子宮出血患者223例診刮病理分析[J].中國婦幼保健，2012，27（31）：4980.

[4]韓金霞.老年絕經(jīng)后子宮出血100例臨床病理分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2012，14（32）：208.

[5]陳良玉，童華.宮腔鏡診斷子宮異常出血的應用價值[J].中國婦幼保健，2009，24（10）：1436-1437.

[6]吳曉娟，馮嵐.宮腔鏡檢查診斷子宮異常出血186例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2007，13（11）：1200-1204.

[7]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術(shù)出版社，2009；140-144.

[8]Garuti G，Cellani F，Garzia D，et al.Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia：a retrospective study of 323 patients[J].J Minim Invasive Gynecol，2005，12（3）：247-253.

[9]陸葉，郭燕燕，廖秦平.109例絕經(jīng)后出血患者B超、針吸術(shù)、分段診刮及宮腔鏡檢查四種方法的比較[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5（3）：177.

[10]湯淼云，朱祥云.陰道B超和宮腔鏡檢查對異常子宮出血的臨床價值研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：618.

[11]Bender R，Rzepka-Gorska I.Hysteroscopy with directed biopsy versus diliatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperp lasia and cancer in perim enopausal women[J].Eur J Gynaecol Oncol，2007，28（5）：400-402.

[12]黎婧琳，羅謐睿，李玉玲.宮腔鏡檢查在絕經(jīng)后子宮出血中的診斷價值[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（35）：186-187.

（收稿日期：2014-02-27本文編輯：林利利）

[作者簡介] 李倩（1977-），女，籍貫：廣東，畢業(yè)于汕頭大學醫(yī)學院臨床專業(yè)，學士學位，主治醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)分泌及腔鏡

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