顏景佳 趙 桀 孫加曉 江長(zhǎng)城 童美勉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)

·臨床論著·

老年患者雙腔支氣管導(dǎo)管插管深度與體表甲狀軟骨水平至劍突距離的關(guān)系*

顏景佳 趙 桀 孫加曉 江長(zhǎng)城 童美勉**

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，泉州 362000)

雙腔支氣管導(dǎo)管； 老年患者； 體表測(cè)量； 甲狀軟骨水平至劍突距離； 胸科手術(shù)

隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)日益普及，胸腔鏡手術(shù)對(duì)單肺通氣的要求也比較嚴(yán)格，為滿足手術(shù)要求，雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tube, DLT)插管的深度定位技術(shù)顯得尤其重要。老年患者心肺儲(chǔ)備功能下降，耐受缺氧的能力也隨之下降，要求良好的單肺通氣以避免術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。為保障有效的單肺通氣，DLT的插管定位技術(shù)必須確切有效。DLT已廣泛用于胸科手術(shù)的麻醉管理，定位目前已有較多的方法，如聽(tīng)診法、CT測(cè)量法、纖維支氣管鏡定位法等。上述方法有的準(zhǔn)確率不高，有的需要比較煩瑣的輔助檢查結(jié)果相佐證，有的需要特殊的設(shè)備。為探索簡(jiǎn)單、方便而又準(zhǔn)確的DLT定位方法，我們經(jīng)長(zhǎng)期反復(fù)摸索采用測(cè)量老年患者體表甲狀軟骨水平至劍突距離來(lái)探尋此數(shù)值與DLT插管深度的關(guān)系，以指導(dǎo)精確插管的具體做法，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇ASA Ⅱ或Ⅲ級(jí)的老年胸科手術(shù)115例，男62例，女53例。年齡66～84歲，(71.3±6.4)歲。體重43～78 kg，(61.2±6.6)kg。手術(shù)類型：胸腔鏡手術(shù)63例，開(kāi)胸食管手術(shù)28例，開(kāi)胸肺葉切除術(shù)16例，縱隔手術(shù)8例。合并原發(fā)性高血壓37例，糖尿病21例，冠心病13例，同時(shí)合并原發(fā)性高血壓和冠心病11例，同時(shí)合并原發(fā)性高血壓、糖尿病7例，同時(shí)原發(fā)性高血壓、糖尿病和冠心病3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)擬行胸科手術(shù)的老年患者，剔除有張口困難、小頜畸形、脊柱畸形、桶狀胸、氣管和主支氣管腫瘤等插管困難的病人。

1.2 方法

選擇泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)(上海)有限公司生產(chǎn)的DLT。行左側(cè)或右側(cè)DLT進(jìn)行插管，單肺通氣。按實(shí)際插入的例數(shù)分為男性右DLT組(MR組，n=33)，女性右DLT組(FR組，n=32)，男性左DLT組(ML組，n=29)和女性左DLT組(FL組，n=21)。入室后開(kāi)放靜脈，于麻醉前30 min經(jīng)靜脈給予抗膽堿藥阿托品0.5 mg或長(zhǎng)托寧0.5 mg(長(zhǎng)托寧抑制腺體分泌的作用更強(qiáng)，臨床麻醉中也常被選為麻醉前用藥，但心率<60次/min時(shí)不主張應(yīng)用)。麻醉誘導(dǎo)前讓患者去枕平臥，用軟質(zhì)米尺測(cè)量患者甲狀軟骨水平至劍突距離(X)。麻醉誘導(dǎo)采用經(jīng)靜脈血漿靶控泵注丙泊酚2.8～3.8 μg/ml和瑞芬太尼4.5～5.5 ng/ml。患者入睡后再靜注肌松劑順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)后3 min經(jīng)口腔明視下插入選定型號(hào)的DLT，麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉。DLT插入后在纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope, FB)直視下調(diào)整并確定DLT管端位置對(duì)位準(zhǔn)確，根據(jù)導(dǎo)管上的刻度觀察標(biāo)定DLT尖端至平上門齒的距離，即插管深度(Y)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

DLT插入的適宜深度(Y)與患者的年齡無(wú)相關(guān)，與患者的體重、身高、性別相關(guān)，見(jiàn)表1。DLT插入的適宜深度(Y)與患者體表甲狀軟骨水平至劍突距離(X)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)和回歸方程見(jiàn)表2；女性患者的X、Y值明顯小于男性，見(jiàn)表3。2例右側(cè)單側(cè)肺通氣時(shí)發(fā)生肺隔離效果不佳且SpO2<90%，經(jīng)FB檢查導(dǎo)管存在旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位且深度偏深，經(jīng)調(diào)整管端位置后獲得滿意的肺隔離效果，SpO2亦恢復(fù)到正常水平。

表1 患者的年齡、體重、身高、性別與DLT插入的適宜深度(Y)的關(guān)系

表2 插管深度(Y)與患者甲狀軟骨水平至劍突距離(X)的回歸方程

3 討論

DLT的正確定位對(duì)于肺隔離效果和保證單側(cè)肺通氣時(shí)有足夠的肺泡通氣面積，防止低氧血癥極為重要，對(duì)于耐受缺氧能力較差的老年人來(lái)說(shuō)，更具有重要意義。滿意的單肺通氣方法既能達(dá)到有效隔離雙側(cè)肺的目的，又能保證足夠的通氣和氧合[1]。老年患者常合并冠心病、心肌缺血等心血管疾病，術(shù)中為防止缺氧的發(fā)生，要求DLT對(duì)位良好，使術(shù)中通氣處于最佳狀態(tài)，防止低氧血癥的發(fā)生。目前，DLT深度的定位已有較多的方法，如聽(tīng)診法、CT測(cè)量法、吸痰管法、纖維支氣管鏡定位法[2，3]等。聽(tīng)診法往往導(dǎo)管插入過(guò)深[4]，準(zhǔn)確率較低；CT測(cè)量法主要針對(duì)插管型號(hào)的選擇[5]；吸痰管法容易導(dǎo)致導(dǎo)管偏淺[6]；身高與插管深度存在一定的回歸相關(guān)性[7]，也有研究測(cè)量其他體表標(biāo)志與插管深度之間的關(guān)系[8]，但因人體上下部量之間變異性較大，故仍影響插管深度的準(zhǔn)確性。FB定位法準(zhǔn)確，是DLT準(zhǔn)確到位的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作較復(fù)雜、費(fèi)時(shí)且有些基層醫(yī)院不一定配備。為探索簡(jiǎn)單、方便而又準(zhǔn)確的DLT定位方法，我們采用測(cè)量患者體表甲狀軟骨水平至劍突距離，并總結(jié)出此數(shù)值與DLT深度之間的關(guān)系。本研究證實(shí)老年患者甲狀軟骨水平至劍突距離(X)與DLT的插管深度(Y)具有相關(guān)性，且和FB的定位一致。用DLT行肺隔離的效果與管端位置有直接關(guān)系。管端位置過(guò)淺,支氣管套囊滑入氣管內(nèi)可造成肺隔離失??；導(dǎo)管置入過(guò)深，管端易進(jìn)入左下或右中間支氣管內(nèi),單側(cè)肺通氣時(shí)左上或右上肺葉無(wú)通氣，導(dǎo)致明顯缺氧和CO2蓄積。如左DLT管端距左上、下肺葉支氣管分嵴不足1 cm，因管端距左下肺葉支氣管開(kāi)口太近，進(jìn)入左上肺葉的氣流量明顯減少，亦會(huì)導(dǎo)致SpO2明顯下降。右上肺葉支氣管開(kāi)口直徑為(1.07±0.22)cm，但其開(kāi)口位置與氣管隆突間的距離較短，且開(kāi)口位置變異較多,故右DLT管端位置安全范圍較小，管端位置偏深或發(fā)生旋轉(zhuǎn)都可造成右上肺葉支氣管開(kāi)口阻塞，引起右上肺葉通氣障礙，導(dǎo)致單肺通氣時(shí)發(fā)生低氧血癥[9]。本研究用DLT行右側(cè)單側(cè)肺通氣時(shí)，2例發(fā)生肺隔離效果不佳且SpO2<90%，經(jīng)FB檢查導(dǎo)管存在不同程度的旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位且深度偏深。經(jīng)調(diào)整管端位置后，都獲得滿意的肺隔離效果，SpO2亦恢復(fù)到正常值水平。

綜上所述，測(cè)量體表甲狀軟骨水平至劍突距離可預(yù)計(jì)指導(dǎo)老年患者DLT的插管深度，且和FB的定位高度一致。

1 楊祿坤,梁 軍,蘇永輝,等.支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管用于食管癌根治術(shù)病人單肺通氣的比較.中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(9):1099-1101.

2 楊曉斌,陸文漢,夏 云.纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥,2011,37(6):708-709.

3 張熙哲,吳新民.纖維支氣管鏡用于雙腔支氣管導(dǎo)管的定位.中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(9):525-527.

4 Gepts E. Pharmacokinetics concepts for TCI anaesthesia. Anaesthesia,1998,53(Suppl 1):S4-S12.

5 張克呈,徐英進(jìn),王 穎,等.CT測(cè)量氣管及主支氣管對(duì)雙腔氣管插管的意義.醫(yī)學(xué)研究與教育,2009,26(4):51-52.

6 劉亞華,張 冰,鐘唯一.雙腔支氣管導(dǎo)管插管三種定位方法的比較.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,31(8):1035-1040.

7 歐陽(yáng)葆怡,溫曉暉,梁麗霞.雙腔支氣管導(dǎo)管插管深度與身高的關(guān)系.臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(7):348-350.

8 劉蔚然,高魯渤.雙腔支氣管導(dǎo)管插入的適宜深度與體表標(biāo)志的關(guān)系.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,13(3):445-446.

9 侯會(huì)文，歐陽(yáng)葆怡.雙腔支氣管導(dǎo)管管端位置對(duì)肺隔離和通氣效果的影響.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,26(5):576-578.

(修回日期：2014-02-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

RelationshipBetweenDouble-lumenEndobronchialIntubationDepthandDistancefromtheLevelofThyroidCartilagetotheXiphoidinSenilePatients

YanJingjia,ZhaoJie,SunJiaxiao,etal.

DepartmentofAnesthesiology,FujianMedicalUniversityAffiliatedFirstHospital,Quanzhou362000,China

TongMeimian,E-mail:245118265@qq.com

Double-lumen endobronchial tube; Elderly patients; Body measurement; Distance from the level of thyroid cartilage to the xiphoid; Thoracic operation

福建省泉州市科技局科研基金(2011Z61)

R614

：A

：1009-6604(2014)07-0628-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.016

2013-09-04)

**通訊作者：廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廈門 361000， E-mail：245118265@qq.com