陳詠玫 李 智 王愛(ài)軍

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080)

·臨床論著·

剖宮產(chǎn)術(shù)中擠壓法子宮肌瘤剔除與無(wú)肌瘤剖宮產(chǎn)的比較研究

陳詠玫 李 智*王愛(ài)軍

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080)

目的通過(guò)與無(wú)肌瘤剖宮產(chǎn)對(duì)比，評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)中擠壓法子宮肌瘤剔除的安全性。方法2008年1月～2010年12月，剖宮產(chǎn)術(shù)中擠壓法剔除子宮肌瘤128例(肌瘤組)，選擇肌瘤組病例的后一例無(wú)子宮肌瘤剖宮產(chǎn)為對(duì)照組128例。比較2組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后發(fā)熱及術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果2組產(chǎn)后出血量[(233.6±58.9)ml vs. (228.5±90.9)ml,t=0.530,P=0.597]，出血率[0%(0/128) vs. 0.8%(1/128),P=1.000]，血紅蛋白下降[(6.17±2.83)g/L vs. (6.89±3.09)g/L,t=-1.944,P=0.053]，紅細(xì)胞壓積下降(2.22%±0.98% vs. 2.27%±1.02%,t=-0.400,P=0.690)，發(fā)熱率[2.3%(3/128) vs. 5.5%(7/128),χ2=1.665,P=0.197]及術(shù)后住院時(shí)間[(4.2±0.8)d vs. (4.1±1.2)d,t=0.706,P=0.481]差異均無(wú)顯著性。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)中擠壓法剔除子宮肌瘤，不增加產(chǎn)后出血，也不增加產(chǎn)后感染，是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、可行的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

子宮肌瘤； 剖宮產(chǎn)； 子宮肌瘤剔除術(shù)； 擠壓法

妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科較常見(jiàn)的合并癥，發(fā)生率為0.3%～7.2%，對(duì)剖宮產(chǎn)分娩時(shí)是否行子宮肌瘤剔除術(shù)還存在爭(zhēng)議[1～5]，不主張剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤者主要的擔(dān)憂是可能會(huì)增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染率，而傳統(tǒng)方法的確會(huì)增加產(chǎn)后出血量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤是可靠、安全的，但缺乏高質(zhì)量的對(duì)照研究[3]。我們以前的研究[4]表明，剖宮產(chǎn)術(shù)中采取擠壓法剔除子宮肌瘤，較傳統(tǒng)方法剔除子宮肌瘤能減少產(chǎn)后出血量，特別是在較大肌瘤剔除時(shí)更具有優(yōu)勢(shì)，未發(fā)生產(chǎn)后出血。本文將其與無(wú)肌瘤的剖宮產(chǎn)進(jìn)行比較，探討擠壓法肌瘤剔除的優(yōu)勢(shì)和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年12月，對(duì)術(shù)前診斷妊娠合并子宮肌瘤符合入選標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)中采取擠壓法剔除肌瘤128例(肌瘤組)，選擇肌瘤組病例的后一例無(wú)子宮肌瘤剖宮產(chǎn)128例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)、外科嚴(yán)重合并癥；前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝；多胎妊娠；發(fā)熱；胎膜早破>48 h；術(shù)前可疑宮內(nèi)感染；術(shù)中有切口延裂伴明顯產(chǎn)后出血；縫合子宮前已發(fā)生產(chǎn)后出血；胎盤(pán)粘連；術(shù)中有其他操作，如卵巢囊腫剔除。2組均為擇期剖宮產(chǎn)，指征均為胎位異常、胎兒窘迫、骨盆異常、羊水過(guò)少，肌瘤組有單純因合并肌瘤而剖宮產(chǎn)。肌瘤組包括肌壁間肌瘤27例，漿膜下肌瘤101例，肌瘤直徑2～14 cm，(3.84±2.29)cm，其中>5 cm 40例，個(gè)數(shù)1～10個(gè)(1.6±1.1)。2組均為初產(chǎn)婦，孕次均為1～3次，一般資料比較見(jiàn)表1，對(duì)照組較肌瘤組年輕(平均年齡小2歲)，無(wú)臨床意義。

表1 2組一般資料比較(n=128)

1.2 剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剔除方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，行恥骨聯(lián)合上橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)，肌瘤組縫合子宮切口后采用擠壓法剔除肌瘤[4](圖1～3，先擠壓肌瘤使之突出，且周?chē)∪庾冘洠韺蛹幼儽?。周?chē)鷩詽窦啿?，梭形或“一”字切口，于切口的上下兩端分別縫一個(gè)“8”字，暫不打結(jié)，切開(kāi)子宮漿膜層和肌層達(dá)到肌瘤假包膜下，擠出肌瘤，擠壓的手不放開(kāi)，助手結(jié)扎打結(jié)，然后于2個(gè)“8”字之間再“8”字縫合)。

圖1 多發(fā)子宮肌瘤，最大直徑9.3 cm 圖2 擠壓法使肌瘤突出，表層肌層變薄 圖3 剔除縫合后，剔除過(guò)程中出血3.2 ml(紗布稱(chēng)重法)

對(duì)照組剖宮產(chǎn)縫合子宮切口后，取出子宮于腹壁外，檢查附件，并放置2分鐘后回納腹腔，常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

比較2組產(chǎn)后出血量[吸引瓶血量(容量法)+手術(shù)敷料血量(重量法)]，產(chǎn)后出血率(產(chǎn)后出血定義為術(shù)中出血≥600 ml，或術(shù)后次日較術(shù)前血紅蛋白下降≥15 g/L，或紅細(xì)胞壓積下降10個(gè)百分點(diǎn))，產(chǎn)前與產(chǎn)后第2天的血紅蛋白(Hb)差和紅細(xì)胞壓積(HCT)差，術(shù)后發(fā)熱[剖宮產(chǎn)后3日內(nèi)2次體溫超過(guò)38 ℃(每隔4小時(shí)測(cè)定一次)]及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組產(chǎn)后出血量、出血率、Hb下降、HCT下降、發(fā)熱率及住院時(shí)間差異均無(wú)顯著性，見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)后出血量、出血率、HB下降、HCT下降、發(fā)熱率及及住院時(shí)間的比較(n=128)

*Fisher’s Exact Test

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤臨床上并不少見(jiàn)，我院2008年1月～2010年12月分娩31 816例，合并子宮肌瘤1128例，患病率為3.55%。對(duì)其恰當(dāng)處理關(guān)系到廣大孕產(chǎn)婦的身心健康。

3.1 擠壓法剔除子宮肌瘤的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)剔除子宮肌瘤的方法，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，出血量偏多，有增加產(chǎn)后出血量和出血率的風(fēng)險(xiǎn)，并有切除子宮的可能[1]。許多學(xué)者也采取多種方法減少術(shù)中和術(shù)后出血，如采用強(qiáng)有力的促宮縮方法、行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎[5]、選擇性子宮血管阻斷[6]、宮頸止血帶等。這些方法均可以減少出血量，但仍有一定的產(chǎn)后出血率，還可能導(dǎo)致子宮缺血帶來(lái)的并發(fā)癥，甚至可能影響以后卵巢功能。我們采用擠壓法剔除子宮肌瘤，簡(jiǎn)單、易行，不需要增加額外的操作、器械和過(guò)多的宮縮劑，也不需要阻斷子宮和卵巢的供血。與傳統(tǒng)方法比較，能減少產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血率，特別是對(duì)較大肌瘤的剔除，能顯著減少產(chǎn)后出血[4]。Machado等[7]報(bào)道剔除直徑>5 cm的肌瘤出血量均>900 ml，而本研究未發(fā)生一例產(chǎn)后出血(出血量>500 ml)。

3.2 擠壓法剔除子宮肌瘤方法的機(jī)理更符合微創(chuàng)理念

剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤本身就符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。首先，剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤，可減少二次手術(shù)剔除肌瘤或子宮切除的二次創(chuàng)傷。直徑>5 cm的子宮肌瘤行剔除術(shù)可使90%的單發(fā)肌瘤及半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免遠(yuǎn)期的子宮切除[8]。Lin等[9]報(bào)道剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤以后需再次手術(shù)概率為2.8%，而未同時(shí)剔除肌瘤的對(duì)照組再次手術(shù)率為41.7%。其次，妊娠子宮即使在剖宮產(chǎn)術(shù)后，也是正常子宮大小的10倍，而這種增大是因子宮肌纖維的增大，剔除同樣大小的肌瘤時(shí)，切開(kāi)子宮相同長(zhǎng)度的切口，損傷的肌纖維就會(huì)少很多，Cobellis等[10]的研究結(jié)果認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除，其愈合好，瘢痕小。擠壓法剔除子宮肌瘤更加微創(chuàng)，這種方法通過(guò)擠壓，使覆蓋在肌瘤表面的肌纖維分離到肌瘤兩側(cè)，減少切開(kāi)時(shí)肌纖維的損傷，同時(shí)不分離肌瘤周?chē)±w維，也減少肌纖維損傷。此種方法剔除子宮肌瘤較傳統(tǒng)方法更能減少產(chǎn)后出血量[4]。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)剔除子宮肌瘤的安全性

對(duì)剖宮產(chǎn)分娩時(shí)是否剔除子宮肌瘤尚存在爭(zhēng)議。主要擔(dān)心孕期子宮血供豐富，術(shù)中出血多，甚至難以控制，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有可能增加產(chǎn)后出血和感染的機(jī)會(huì)[1，2]。經(jīng)過(guò)實(shí)踐，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)后子宮生理性收縮和對(duì)縮宮素敏感性增加，實(shí)際手術(shù)中出血量并不增多，而且肌瘤的界限與非孕期一樣清晰，容易剔除[3]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道也證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤不增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥[11，12]，故認(rèn)為是安全的。而留下肌瘤不處理可影響子宮復(fù)舊，盆腔感染的機(jī)會(huì)也有所增加[8]。Tinelli等[13]報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除直徑4～13 cm的肌瘤，在并發(fā)癥上與對(duì)照組無(wú)差異，認(rèn)為是可靠、可行、安全的方法。Incebiyik等[14]也認(rèn)為無(wú)論肌瘤大小，剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除是值得信賴(lài)的手術(shù)方法。Song等[3]研究了9個(gè)薈萃分析，認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤是可選擇的方法，但還不是最終結(jié)論，因?yàn)檫@些薈萃分析的質(zhì)量不夠高。我們采用擠壓法剔除子宮肌瘤，利用子宮肌瘤的生長(zhǎng)特性和妊娠子宮解剖特點(diǎn)，較傳統(tǒng)方法剔除子宮肌瘤出血明顯減少，特別是在剔除直徑>5 cm的較大肌瘤時(shí)有顯著差異[4]。在臨床應(yīng)用中與無(wú)肌瘤的對(duì)照組比較，在產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血率、Hb下降、HCT下降、產(chǎn)后發(fā)熱、住院時(shí)間上差異均無(wú)顯著性，肌瘤組無(wú)一例產(chǎn)后出血，而無(wú)肌瘤組有1例產(chǎn)后出血。提示剖宮產(chǎn)術(shù)中采用擠壓法剔除子宮肌瘤既不增加產(chǎn)后出血，也不增加產(chǎn)褥感染，是安全可行的。

總之，在剖宮產(chǎn)時(shí)擠壓法子宮肌瘤剔除術(shù)可以減少患者生理、心理的痛苦，與單純剖宮產(chǎn)手術(shù)比較，不會(huì)引起術(shù)中和術(shù)后出血量的增加，也不會(huì)引起產(chǎn)后出血率及術(shù)后感染的增加，是簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、可靠、可行的方法，值得臨床推廣。

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(修回日期：2014-04-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ApplicationofMyomectomybyExtrusionDuringCesareanSections

ChenYongmei,LiZhi,WangAijun.

DepartmentofObstetrics,MaternalandChildHealthHospitalofHaidianDistrict,Beijing100080,China

LiZhi,E-mail：zhili100@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the safety of myomectomy by extrusion in cesarean section, in comparison with routine cesarean delivery.MethodsFrom January 2008 to December 2010, a total of 128 operations of myomectomy by extrusion in cesarean section were performed (Myoma Group), while another group of 128 cases undergoing caesarean section, which respectively followed every cases of the Myoma Group but had no hysteromyoma, was selected as the control group. The amount and rate of postpartum hemorrhage, the level of postpartum fever, and postoperative hospital stay between the two groups were compared, respectively.ResultsIn the two groups: the amount of postpartum hemorrhage was (233.6±58.9) ml vs. (228.5±90.9) ml (t=0.530,P=0.597); the rate of postpartum hemorrhage was 0% (0/128) vs. 0.8% (1/128) (P=1.000); the decrease of haemoglobin was (6.17±2.83) g/L vs. (6.89±3.09) g/L (t=-1.944,P=0.053); the decrease of hematocrit was 2.22%±0.98% vs. 2.27%±1.02% (t=-0.400,P=0.690); the rate of postpartum fever was 2.3% (3/128) vs. 5.5% (7/128) (χ2=1.665,P=0.197); the length of postoperative hospital stay was (4.2±0.8) d vs. (4.1±1.2) d (t=0.706,P=0.481). There were no significant differences between the two groups in the abovementioned parameters.ConclusionsThe myomectomy by extrusion in cesarean section does not increase the level of postpartum hemorrhage and the rate of postpartum infections. It is a simple, minimally invasive, safe and feasible surgical method, being worthy of clinical application.

Hysteromyoma; Caesarean section; Myomectomy; Extrusion

R737.33

：A

：1009-6604(2014)07-0594-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.006

2014-03-15)

*通訊作者，E-mail：zhili100@sohu.com