馬明華，田薇薇，薛冬梅，余自成，傅喆暾，干志彬

(上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 200090)

抗菌藥物在感染性疾病的預(yù)防和治療中發(fā)揮著重要作用，過度使用抗菌藥物以及由此導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥是全球共同面臨的難題。我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用也存在使用率和用藥起點(diǎn)過高、無(wú)指征用藥以及細(xì)菌耐藥率持續(xù)增長(zhǎng)等問題[1，2]。2011-04-18衛(wèi)生部出臺(tái)了《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)文件)，在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治活動(dòng)。2012年在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又出臺(tái)了《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào)文件)。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)了衛(wèi)生部的相關(guān)文件要求，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用采取了一系列的整治、干預(yù)措施，取得了明顯效果。作者采用回顧性分析法，對(duì)本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理成效進(jìn)行了綜合分析，以期為進(jìn)一步的規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 調(diào)取本院藥品管理數(shù)據(jù)庫(kù)中2010年1月-2012年12月的抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù)，包括門診、急診和住院病人使用的抗菌藥物品種、用量和用藥金額等。

1.2 干預(yù)措施 根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物管理的要求，本院采取了以下整治措施。(1)宣傳和培訓(xùn)：確定抗菌藥物整治方案，召開全院動(dòng)員大會(huì)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生部相關(guān)文件、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》以及抗菌藥物合理用藥知識(shí)，考試合格者被授予抗菌藥物處方權(quán)或配方權(quán)。(2)將抗菌藥物合理使用情況納入績(jī)效考核：根據(jù)每個(gè)臨床科室抗菌藥物使用的實(shí)際情況不同，制訂各科室抗菌藥物使用量化標(biāo)準(zhǔn)，簽訂科主任責(zé)任狀，明確獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，將指標(biāo)納入科室績(jī)效考核。(3)處方集管理：根據(jù)本院臨床診療需要和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，編寫抗菌藥物處方集，對(duì)抗菌藥物的品種、規(guī)格進(jìn)行調(diào)整，將本院抗菌藥物的品種從81種刪減至47種，共81個(gè)品規(guī)。實(shí)行分級(jí)管理制度，確定限制使用和特殊使用抗菌藥物類別。(4)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：制定或修訂抗菌藥物管理相關(guān)制度，包括動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、預(yù)警制度、處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度等。對(duì)門急診處方和住院醫(yī)囑的抗菌藥物使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)用藥合理性。發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，向臨床科室反饋并進(jìn)行干預(yù)。每月對(duì)所有抗菌藥物的使用量和用藥金額進(jìn)行排序，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每種藥品的使用情況，對(duì)使用量異常增長(zhǎng)和半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥情況嚴(yán)格按相關(guān)制度予以處罰。(5)聯(lián)合督查：由醫(yī)務(wù)部、藥劑科、感染科和護(hù)理部共同組建聯(lián)合督查組，定期對(duì)臨床科室的抗菌藥物使用情況進(jìn)行督查，針對(duì)存在的問題開展集中討論，制訂整改措施。(6)信息化管理：在醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，加強(qiáng)分級(jí)管理。建立圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物與不同手術(shù)之間的綁定，規(guī)范用藥。醫(yī)院成立了專門審批特殊使用抗菌藥物的專家組。臨床使用特殊使用抗菌藥物需要在線申請(qǐng)，由會(huì)診專家審核通過后方可使用。(7)開展臨床藥學(xué)服務(wù)：建立臨床藥師日常查房制度，臨床藥師直接參與藥物治療，協(xié)助醫(yī)師制訂抗菌藥物治療方案，參與全院抗菌藥物治療會(huì)診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 具體評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：門急診病人抗菌藥物使用率、住院病人抗菌藥物使用率、清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率、住院病人的抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibacterial use density,AUD)、特殊使用抗菌藥物的應(yīng)用情況，及各類抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)。AUD=(DDDs/同期收治病人人天數(shù))×100，同期收治病人人天數(shù)=出院病人數(shù)×同期平均住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)前后的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)數(shù)資料及構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物用藥金額及占總藥費(fèi)的比例 2010、2011和2012年本院的總用藥金額分別為1.77、2.15和2.48億元，抗菌藥物用藥金額分別為3 374.92、3 936.77和4 132.85萬(wàn)元，分別占全院總用藥金額的19.07%、18.31%和16.66%。在本院門急診就診人次、住院人次和總用藥金額增加的情況下，抗菌藥物的用藥金額占比逐年下降。

2.2 各類抗菌藥物的DDDs及其構(gòu)成比 2010-2012年本院各類抗菌藥物的DDDs及其在抗菌藥物總DDDs中的構(gòu)成比見表1。由表1可見，2012年本院抗菌藥物DDDs分別較2011和2010年下降2.16%和10.00%(P<0.05)。用藥結(jié)構(gòu)方面，2012年第二代頭孢菌素、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和第三代頭孢菌素的DDDs占據(jù)前4位。大環(huán)內(nèi)酯類、第一代和第二代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比有明顯增加(P<0.05)，而喹諾酮類、第三代和第四代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比則顯著下降(P<0.05)，其他種類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比無(wú)顯著性變化。

2.3 不同劑型和不同級(jí)別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比 不同劑型和不同級(jí)別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表2。由表2可見，2012年口服抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比較前兩年明顯增加，而注射用抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比明顯下降(下降9.26%)。2012年非限制使用類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比較前兩年顯著上升(P<0.05)，而限制使用類則顯著下降(P<0.05)，特殊使用類無(wú)顯著性改變。

2.4 門急診和住院病人抗菌藥物使用情況 2010-2012年本院門急診和住院病人抗菌藥物使用情況見表3。由表3可見，2010-2012年本院門診病人的抗菌藥物使用率無(wú)顯著性差異，一直維持在約16%。2012年住院病人抗菌藥物使用率和AUD有明顯下降(P<0.05)。住院和門診病人的抗菌藥物使用率分別達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的60%和20%的標(biāo)準(zhǔn)。但衛(wèi)生部規(guī)定急診病人抗菌藥物使用率應(yīng)<40%，住院病人的AUD<40 DDD，本院尚未達(dá)標(biāo)[3]。

2.5 特殊使用抗菌藥物的使用情況 持續(xù)整治過程中，通過信息系統(tǒng)的支持將所有特殊使用抗菌藥物都納入監(jiān)控。3年中本院特殊使用抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比見表4。由表4可見，2012年頭孢吡肟和頭孢匹羅的用量有所減少，其他品種差別不大。

表1 2010-2012年各種抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比

表2 2010-2012年不同劑型和不同級(jí)別抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比

表3 2010-2012年門急診和住院病人抗菌藥物使用情況

表4 2010-2012年特殊使用抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比

2.6 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況 清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況見表5。由表5可見，2012年抗菌藥物預(yù)防性使用合格率較2011和2010年均有明顯改善，但抗菌藥物預(yù)防使用率仍未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的30%的標(biāo)準(zhǔn)。

2.7 微生物標(biāo)本送檢率及檢出陽(yáng)性率 治療用抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率和檢出陽(yáng)性率見表5。由表5可見，2012年使用限制使用類、特殊使用類抗菌藥物的微生物標(biāo)本送檢率和檢出陽(yáng)性率與整治前相比有非常明顯的提高，分別高于衛(wèi)生部規(guī)定的50%和80%的標(biāo)準(zhǔn)。檢出陽(yáng)性率也由2010年的12.18%提高到29.36%，表明整改以后微生物標(biāo)本的采集、輸送以及檢驗(yàn)過程都更加規(guī)范、有效。

2.8 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 住院病人聯(lián)合使用抗菌藥物的情況見表6。由表6可見，住院病人抗菌藥物聯(lián)合用藥的比例明顯減少(P<0.05)，門診病人抗菌藥物聯(lián)合使用情況較少，3年比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表5 清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況及微生物標(biāo)本送檢率和檢出陽(yáng)性率

表6 門急診和住院病人抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

3 討 論

本院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了較好成效，雖然門急診就診人次和住院病人人次逐年增加，但抗菌藥物的用藥金額占總用藥金額的百分比卻逐年下降?？咕幬镉盟幗Y(jié)構(gòu)也發(fā)生了明顯改變，特別是廣譜、易耐藥、濫用后危害較大的抗菌藥物使用比例明顯下降，這充分反映本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用更加理性，逐步傾向于優(yōu)先選用較低級(jí)別的抗菌藥物。整治活動(dòng)前，本院抗菌藥物預(yù)防用藥的起點(diǎn)普遍較高，多數(shù)是限制使用類抗菌藥物；通過加強(qiáng)管理，臨床醫(yī)師已能夠按規(guī)定盡可能使用非限制使用類抗菌藥物。特殊使用類抗菌藥物在本院的管理一直較為嚴(yán)格，用量稍有下降。同時(shí)，通過加強(qiáng)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，使臨床醫(yī)師逐漸轉(zhuǎn)變觀念，注射給藥和聯(lián)合用藥減少，口服給藥增多，用法用量更為合理。這都表明本院利用多種干預(yù)措施有效地控制了抗菌藥物在臨床的不合理使用。微生物標(biāo)本送檢率和清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性有顯著提高。這是本院大力度開展抗菌藥物合理使用宣傳和反復(fù)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的成果，同時(shí)也與利用信息化手段進(jìn)行藥品管理密不可分。微生物標(biāo)本的送檢、抗菌藥物分級(jí)管理和清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)都預(yù)設(shè)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的程序內(nèi)，臨床醫(yī)師必須按規(guī)定開具處方，如超出范圍，則需要向臨床藥師或醫(yī)務(wù)部進(jìn)行申請(qǐng)，非常有效地控制了抗菌藥物的濫用和越級(jí)使用。

雖然本院通過近3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，使各項(xiàng)指標(biāo)都有了較為明顯的改善，但住院病人的AUD和急診抗菌藥物使用率尚未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。合理應(yīng)用抗菌藥物是有效控制感染、減少細(xì)菌耐藥的根本措施，但這是一個(gè)系統(tǒng)工程。醫(yī)院要采取更有效的管理措施，根據(jù)本院細(xì)菌耐藥情況輪換使用抗菌藥物，同時(shí)也要重視微生物標(biāo)本送檢的規(guī)范培訓(xùn)，以切實(shí)提高檢出率[4]，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥帶來的危害。

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