王之羽，劉卿青，石雅麗，趙旭霞 (南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院藥學部，江蘇 南京 210009)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services, PIVAS or central intravenous additive services, CIVAS )是為臨床提供優(yōu)質產品和藥學服務為一體的藥學部門，藥學技術人員嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置。隨著PIVAS在國內外的發(fā)展，其在靜脈用藥的安全性、有效性、經濟性等方面的優(yōu)勢日益凸顯，由最初主要服務于住院患兒，擴大到門急診患兒。南京兒童醫(yī)院于2012年6月成立門急診靜脈配置中心(outpatient intravenous admixture services, OUIVAS)，承擔門急診患兒的靜脈藥物配置工作，現(xiàn)就其建立運行以來模式的合理性進行探討。

1 OUIVAS概況

1.1 硬件設施 OUIVAS面積200 m2，劃分為：普通更衣區(qū)、交單區(qū)、審方區(qū)、排藥區(qū)、藥品庫房、十萬級凈化更衣室、萬級凈化更衣室、配置間、成品傳送區(qū)、洗衣潔具間。

排藥區(qū)采用藥品智能存取系統(tǒng)：藥劑師在審方區(qū)審核確認處方無誤后，處方信息通過電腦直接傳輸?shù)剿幤分悄艽嫒∠到y(tǒng)，系統(tǒng)運轉到處方中藥品所在位置，并以紅色鐳射點指示，不僅可以有效避免人工取藥錯誤，還可以加快取藥速度，節(jié)約排藥時間。藥品庫房和工作區(qū)域的布局嚴格遵守人流、物流分開的原則。配置間采用獨立的空氣凈化系統(tǒng)，潔凈度達萬級，潔凈工作臺為生物安全柜和水平層流臺，各3臺，局部潔凈度可達百萬級。

1.2 工作流程 見圖1。

1.3 人員配置 OUIVAS由藥學人員、護理人員和工人組成。藥學人員負責審核處方、排藥、藥品核對、藥品管理工作，護理人員負責配液、穿刺工作，工人負責藥品拆零、送藥、清潔消毒工作。

2 OUIVAS的特點

PIVAS最早于1969年在美國俄亥俄州建立，國內第一家PIVAS也于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院成立。PIVAS在國內發(fā)展的時間較長，制度、模式等也發(fā)展的較為成熟，而我院OUIVAS是在PIVAS的基礎上建立、服務于門急診患兒的藥學部門。因此，OUIVAS的基本制度和模式與PIVAS相似，但兩者由于服務對象不同而具有不同之處，參考借鑒時仍需根據(jù)自身特點作出相應的調整。

圖1 OUIVAS的工作流程

2.1 運行模式的特點 OUIVAS配置的藥物相對單一，僅包括普通藥物和抗生素。由于門急診具有處方時間不集中、處方量大、配藥急迫等特點，且兒科夜間急癥靜脈輸液也較多，因此我院OUIVAS 24 h開放。此外，因為門急診日均輸液人數(shù)達1 000人次以上，服務對象為兒童，用藥方式為靜脈輸液，所以門急診靜脈輸液處方在排藥前經過門診藥劑師和配置中心藥劑師的雙重審核，以確?；純河盟幷_無誤。

2.2 人員配備的特點 OUIVAS處方多樣化，講求及時性。要求藥劑師不僅要細心和有責任心，還要有扎實的專業(yè)基礎知識以及更新的臨床用藥信息。在人員配置上，組長由具有主管藥劑師以上職稱人員擔任，主要負責日常管理工作和人員培訓；配藥人員中具碩士學歷人員占1/4，其余均具本科學歷，工作實踐與臨床經驗兼顧。

OUIVAS是藥學部與護理部跨部門協(xié)作的工作單元，是一種全新的工作模式。藥劑師和護士工作內容差別較大，相互之間由于不了解對方的工作內容可能會產生一些不理解的情緒，因此要求藥劑師和護士在專業(yè)知識方面相互滲透，在工作形式上相互理解和包容，緊密配合，共同為患兒服務。

3 OUIVAS的優(yōu)勢

3.1 提高了藥品的安全性和穩(wěn)定性 患兒靜脈輸液藥物在無菌環(huán)境中配置，改變了在注射室暴露環(huán)境中配液的舊況，確保了配液過程的無菌狀態(tài)，提高了藥物的安全性和穩(wěn)定性。

藥劑師得以充分運用專業(yè)知識參與靜脈藥物配置，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，指導臨床用藥。尤其是在我院，多數(shù)患兒不止一組靜脈輸液藥物，OUIVAS未建立前，所有藥物均同時配置好，待前一組藥物靜脈滴注完畢，由巡回護士予以更換。兒童靜脈滴注速度較慢，配置好的藥物放置過久可能會產生理化改變或使效價降低。OUIVAS建立后，藥劑師參與到靜脈輸液的治療中，根據(jù)藥液穩(wěn)定性調整用藥順序，將對溫度、光線等敏感的藥液優(yōu)先使用，提高了患兒用藥合理性。

3.2 減少了藥品使用的浪費 藥液集中配置，可充分利用剩余藥品，減少浪費。兒童用藥量往往小于市售藥品的最小包裝量，合并用藥可有效節(jié)約資源[1]。

3.3 有利于及時調整藥物治療方案 OUIVAS成立后，將之前采用的“若病情需要可一次處方開兩天甚至三天靜脈輸液藥物”的舊模式改為“門急診一日一輸液”的新模式。這樣不再將多余藥物帶回家，避免了由于沒有嚴格按照藥液儲存(如避光或冷藏等)要求保存而導致的藥物藥效降低甚至變質，從而提高了用藥安全性。由于兒童醫(yī)院就醫(yī)患兒多為低齡兒童，對藥物敏感性高，肝腎發(fā)育不全，每日復診提高了患兒的依從性，也使門急診患兒得以根據(jù)病情及時調整用藥量和用藥品種，有效提高了用藥的合理性。

3.4 有利于提高患兒的依從性 由于適合低齡患兒口服的抗生素劑型較少，口服依從性較差，所以兒童抗生素輸液比例較成人略高。影響門急診抗生素輸液治療的因素有：抗生素的穩(wěn)定性、患者的依從性、病情觀測缺乏導致無法及時調整療程等[2]。OUIVAS的建立，有效地降低了這些因素的影響，很大程度上提高了我院患兒靜脈輸液藥物治療的質量，為患兒提供了更好的醫(yī)療服務。

4 完善OUIVAS的建議

OUIVAS尚處于發(fā)展初期，還存在一些有待完善之處。首先，藥劑師和醫(yī)生直接溝通不暢，對處方存在的不合理之處，需依賴患兒家長傳遞信息，而患兒家長和醫(yī)務人員知識的不對等性可能導致其無法理解藥劑師或是錯誤傳達了信息?；純杭议L在醫(yī)生、藥房兩邊跑可能會延誤用藥而耽誤病情，亦可能會引起矛盾產生糾紛。其次，OUIVAS目前還沒有權威統(tǒng)一的工作制度和操作規(guī)程。第三，OUIVAS目前尚無統(tǒng)一的驗收標準和收費標準。

4.1 進一步完善醫(yī)院信息系統(tǒng) 在計算機軟件中嵌入審方軟件。輔助藥劑師審核處方，避免人員疏漏，為患兒用藥安全增添一道保障。同時，在處方上標注患兒體重，有助于藥劑師確定用藥量的合理性。此外，建立醫(yī)生和藥劑師的通信系統(tǒng)。遇到不合理處方時，若信息系統(tǒng)支持藥劑師在電子處方上標記，然后將信息傳遞給處方醫(yī)生，待處方醫(yī)生確認后，信息重新傳遞給藥劑師，這樣就可以使處方用藥信息在醫(yī)務人員之間順利溝通。

4.2 建立相關的工作制度與操作規(guī)程 兒童醫(yī)院根據(jù)自己的實際運行情況，參考PIVAS，制定了OUIVAS相關的工作制度與操作規(guī)程。但由于運行時間尚短，相關的工作制度與操作規(guī)程也尚不完善，因此除了在日后的運行中需要不斷地總結完善之外，也希望相關部門盡快出臺權威統(tǒng)一的OUIVAS工作制度和操作規(guī)程。

4.3 需要有OUIVAS的合理收費與報銷制度 美國醫(yī)療保險體系支持將靜脈配置服務的費用與藥品費用聯(lián)系在一起，對于靜脈藥物的配制設有專項經費補償；英國醫(yī)療體系則將這項服務費與藥品費用分離，對使用靜脈藥物所產生的配制費用給予報銷[3,4]。國內已有部分省市衛(wèi)生廳制定了PIVAS收費標準[5,6]，如江蘇省衛(wèi)生廳已出臺了試行的PIVAS驗收標準，相信隨著PIVAS相關標準的出臺，OUIVAS的相關標準也會逐步完善起來。

【參考文獻】

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