張銳智+張何鑫

［摘要］城鎮(zhèn)化的發(fā)展給農(nóng)民帶來了前所未有的收益，同時(shí)，隨之而來的在農(nóng)民社會(huì)保障方面存在的不足成為了亟待解決的問題。其中，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在較多問題，農(nóng)民成為新市民后，在享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)遇到了很多麻煩，使得原本在就醫(yī)難、看病難的基礎(chǔ)上，加大了農(nóng)民醫(yī)療保障的困難。本文結(jié)合遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展實(shí)際，綜合分析目前存在的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題，探究在今后完善該項(xiàng)制度的方法，提出建議。

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)化；醫(yī)療保險(xiǎn)；法律保障

［中圖分類號(hào)］Ｄ９２２．１８２［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］Ａ［文章編號(hào)］１６７２－２４２６（２０１４）０６－００３４－０３我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度早在１９４４年抗日戰(zhàn)爭時(shí)期就已經(jīng)開始，１９７９年衛(wèi)生部在總結(jié)合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，與農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》。在各級(jí)政府的支持和扶持下，到１９８０年，全國約有９０％的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療。［１］而目前，我國施行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度模式主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它是由政府組織引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度區(qū)別于以往的合作醫(yī)療制度，主要在于它以縣（市）為單位統(tǒng)籌，由政府組織，并給予財(cái)政補(bǔ)助和支持，資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正原則，設(shè)立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，并制定相應(yīng)的監(jiān)督制度，具有較強(qiáng)的社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度貫徹國家的基本政策和制度，結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)，積極推進(jìn)農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并在城鎮(zhèn)化過程中，順利解決了部分農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

一、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

根據(jù)２０１２年人口抽樣調(diào)查推算，遼寧省常住人口４３８９萬人，其中，城鎮(zhèn)人口２８８１．５萬人，鄉(xiāng)村人口１５０７．５萬人［２］。在城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷推進(jìn)的今天，健全保障城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民的醫(yī)療保障體系是必然趨勢。遼寧省從２０００年起啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，為遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展中解決農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮重要作用。

從遼寧省居民醫(yī)療保險(xiǎn)層面上看，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本格局已經(jīng)確定，三大醫(yī)療制度在城鎮(zhèn)化發(fā)展中，制度分設(shè)、基金分立、體制分割并存的局面在解決城鎮(zhèn)化發(fā)展中居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題方面發(fā)揮重要作用。隨著遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展進(jìn)程的推進(jìn)，到２００９年年底，全省已有９７個(gè)涉農(nóng)縣（市、區(qū)）全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，參保農(nóng)業(yè)人口達(dá)１９６８萬人。除已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民外，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工，未參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民可以選擇參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度中存在的問題

（一）制度層面，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立，但保障范圍有限

目前，遼寧省在城鎮(zhèn)化過程中，農(nóng)民醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本建立，在農(nóng)村，大部分農(nóng)民已經(jīng)自愿選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。而由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有戶籍限制，制度設(shè)計(jì)以不同人群為覆蓋對(duì)象，缺乏總體規(guī)劃，導(dǎo)致在城鎮(zhèn)化過程中，由于農(nóng)民身份發(fā)生變化，戶口已由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)入非農(nóng)業(yè)戶口，原本在農(nóng)民身份的時(shí)候沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民，他們不能再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。而和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率較高，但由于身份轉(zhuǎn)變后造成的限制，使得農(nóng)民不能再參保費(fèi)率低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)他們又無能力負(fù)擔(dān)參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，迫使在城鎮(zhèn)化發(fā)展中身份轉(zhuǎn)變的這些農(nóng)民放棄參保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）政策層面，省政府、各市政府推出惠民政策，但實(shí)施執(zhí)行難

在城鎮(zhèn)化的發(fā)展過程中，遼寧省政府、各市政府為更好的保障城鎮(zhèn)化中轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題得到切實(shí)解決，出臺(tái)了多重有利保障農(nóng)民醫(yī)療制度的政策措施，但由于農(nóng)民奉行“積谷防饑，小富即安”的觀念，同時(shí)在城鎮(zhèn)化過程中取得征地補(bǔ)償款，使得“短視”的農(nóng)民安于現(xiàn)狀，更不愿意拿出部分資金參加政府推出的各種惠民的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，導(dǎo)致有好的政策出臺(tái)后，在實(shí)施執(zhí)行階段遇到嚴(yán)重阻力，使得無法貫徹落實(shí)，農(nóng)民的遠(yuǎn)期利益無法得到保障。［３］例如，在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，遼寧省阜新市政府根據(jù)《關(guān)于阜新市“城中村”改造被征地農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，制定了相關(guān)參保政策，即城鎮(zhèn)化過程中身份轉(zhuǎn)變的農(nóng)民可以按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策辦理參保手續(xù)，且在參保時(shí)，政府承擔(dān)部分費(fèi)用，但截至目前，仍有部分農(nóng)民不愿意參保。

（三）法律法規(guī)層面，無相應(yīng)的法律法規(guī)出臺(tái)

目前，遼寧城鎮(zhèn)化發(fā)展類型屬于政府主導(dǎo)下的城鎮(zhèn)化。在城鎮(zhèn)化過程中，政府政策先行，為了妥善解決農(nóng)民在城鎮(zhèn)化中遇到的各種問題，政府積極出臺(tái)配套的政策文件，但在政策推出之后，卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)及時(shí)跟進(jìn)和有效實(shí)施。導(dǎo)致在農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面，遇到問題，無法尋求法律救助，農(nóng)民權(quán)益受到損害時(shí)，不能訴諸法律解決問題，致使農(nóng)民為了維權(quán)，無奈之下選擇上訪等其他方式，這樣既不利于保障農(nóng)民的合法權(quán)益，更給政府開展醫(yī)保工作增加了較大的難度。同時(shí)，由于沒有明確的法律法規(guī)對(duì)制度的實(shí)施予以保障，在管理中，缺乏相應(yīng)的管理規(guī)范，致使政府在對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理中，無法可依，管理效率不高，管理難度較大。更由于沒有法律保障下的政策實(shí)施過程中，一旦遇到問題，無法及時(shí)有效得到解決，也阻礙了政策的有效貫徹執(zhí)行。由于沒有明確法律規(guī)定在醫(yī)療保障制度中的各政府部門的管理職能，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別由人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)生委等部門分塊監(jiān)管，既不利于政策之間的銜接，也增加了行政管理的成本。

三、完善遼寧省農(nóng)民醫(yī)療保障制度的對(duì)策

針對(duì)目前遼寧省城鎮(zhèn)化過程中，在農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題，結(jié)合調(diào)研的實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)存問題提出以下解決對(duì)策：

（一）合理統(tǒng)籌，打破身份限制，總體上擴(kuò)大保障范圍

城鎮(zhèn)化發(fā)展客觀上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了更高的要求，要求醫(yī)療保險(xiǎn)制度具備更強(qiáng)的保障居民權(quán)益的能力。為了更好的保障城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民的權(quán)益，必須針對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體制進(jìn)行合理統(tǒng)籌，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較低，要將醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，一方面可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的信譽(yù)，另一方面，有利于參保人員的自由流動(dòng)。［４］目前，城鎮(zhèn)化發(fā)展使得更多農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工，這樣的情況下，政府不僅要在生活上給予他們應(yīng)有的扶持，更應(yīng)在基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方面為他們提供保障。調(diào)研中，阜新市玉龍新城所在的細(xì)河區(qū)，為加快全域城鎮(zhèn)化的發(fā)展，讓農(nóng)民在轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民的過程中得到實(shí)惠和保障，政府負(fù)責(zé)為轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民繳納參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，其個(gè)人不需繳納參保費(fèi)用，并按照城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，在達(dá)到繳費(fèi)年限后，按規(guī)定比例享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。［５］如果可以在此政策基礎(chǔ)上，取消身份上的限制，讓身份轉(zhuǎn)變后的農(nóng)民可以自主選擇參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)或者是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以更好的調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率相對(duì)較低，可以降低農(nóng)民在參保上的費(fèi)用和政府所要負(fù)擔(dān)的參保費(fèi)用。例如，沈陽市人社局在［２０１０］１２４號(hào)文件中規(guī)定，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，對(duì)于選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，不得以戶籍等原因設(shè)置參保障礙，外地來沈務(wù)工的靈活就業(yè)人員和打零工的農(nóng)民工也可以參加我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在打破身份限制方面，沈陽市做出了表率。

（二）改變自愿選擇參保的模式，完善醫(yī)療保障制度

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以居民自愿選擇為基礎(chǔ)，在制度設(shè)立之初是為了更好的推行政策實(shí)施。但正是由于自愿選擇，導(dǎo)致遇到在城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民不愿參保的現(xiàn)象，醫(yī)療保障制度變得力不從心。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在各地的城鎮(zhèn)化發(fā)展中，農(nóng)民獲得土地征收補(bǔ)償款之后，滿足于眼前的利益，受農(nóng)民長期擔(dān)心受窮沒錢的觀念影響，農(nóng)民在得到大筆補(bǔ)償款后，哪怕是拿出一小部分來參保都不愿意，這樣導(dǎo)致政府有再好的政策，實(shí)施起來也是阻力重重。［６］所以，為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益，在參保模式上，可以變自愿為半強(qiáng)制的方式，在選擇參保的險(xiǎn)別上，農(nóng)民依然有完全的自主權(quán)，在城鎮(zhèn)中有單位的可以選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，希望以后獲得更好的保障可以選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為繳納較少費(fèi)率的可以選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。但在參保與否上，強(qiáng)制農(nóng)民必須參保，這樣，在城鎮(zhèn)化的過程中，農(nóng)民身份發(fā)生變化的同時(shí)，要求農(nóng)民在取得補(bǔ)償款的同時(shí)，選擇一種自認(rèn)為最合適的參保方式，從而在解決身份變化的同時(shí)，解決農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，這樣既可以使農(nóng)民的權(quán)益得到保障，又可以減輕政府政策推行的阻力。

（三）大力推進(jìn)相關(guān)法律法規(guī)出臺(tái)，有效保障農(nóng)民權(quán)益

遼寧省在解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度上必須做到以法律形式保證實(shí)施，而不僅僅是以社會(huì)政策的形式來解決制度上存在的問題。遼寧省各市政府應(yīng)當(dāng)重視農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)法律法規(guī)的建立，為醫(yī)療保險(xiǎn)提供完備的法律法規(guī)，即提供相應(yīng)立法和各種具體的法律制度體系。根據(jù)遼寧省實(shí)際情況和城鎮(zhèn)化發(fā)展中遇到的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的問題，結(jié)合相關(guān)政策，以法制的形式使醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得以充分實(shí)現(xiàn)，確立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律地位。同時(shí)建立相應(yīng)法律法規(guī)對(duì)政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管，更好的保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理分工明確，管理有效，同時(shí)，在遇到醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的時(shí)候可以有明確的法律依據(jù)及時(shí)解決問題，使農(nóng)民的權(quán)利得到充分有效保障。在遼寧省的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，尚有部分問題甚至連政策都并無規(guī)定，這更是對(duì)法律法規(guī)及時(shí)出臺(tái)的強(qiáng)烈要求，為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益，完善相關(guān)立法和法律制度成為當(dāng)務(wù)之急。

農(nóng)民為中華人民共和國的建立做出過巨大的貢獻(xiàn)和犧牲，也為國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷貢獻(xiàn)力量，如今，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程步伐的加快，農(nóng)民放棄了賴以生存的土地，國家必須切實(shí)采取有力措施為農(nóng)民提供社會(huì)保障，尤其是大力解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的法律問題，重視并進(jìn)一步健全和完善農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅僅對(duì)于深化我國經(jīng)濟(jì)體制改革、建立和完善社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)有著重要的作用和意義，而且對(duì)于減少社會(huì)沖突和矛盾、為發(fā)展社會(huì)主義法治國家提供安定的社會(huì)基礎(chǔ)具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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［２］遼寧省統(tǒng)計(jì)局．２０１２年遼寧省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［ＥＢ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ?押／／ｌｉａｏｎｉｎｇ．ｎｅｎ．ｃｏｍ．ｃｎ／ｓｙｓｔｅｍ／２０１３／０２／２１／０１０２４０８３５．ｓｈｔｍｌ．

［３］許偉．困難群體醫(yī)療保障問題探析［Ｊ］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，２００７，（６）．

［４］李清宇，蔡秉坤．新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施狀況與法律缺憾初探——以甘肅省山丹縣為例［Ｊ］．蘭州交通大學(xué)學(xué)報(bào)，２０１０，（５）．

［５］李冰強(qiáng)．試論政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的責(zé)任［Ｊ］．山西大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），２００７，（６）．

［６］王群．論政府在構(gòu)建新農(nóng)村醫(yī)療保障制度中的責(zé)任［Ｊ］．華北大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），２００９，（７）．

責(zé)任編輯宋桂祝