彭德清

彭德清:女，本科，主管護師，護理部副主任

藥物治療是臨床醫(yī)療工作中的重要組成部分，護士是藥物治療最直接的實施者和管理者，及時準確使用藥物，并對藥物治療進行全程的安全管理，是護士重要職責之一，也是確保護理安全的重要環(huán)節(jié)［1］。給藥錯誤通常是指在治療過程中，發(fā)生可預防的藥物使用不當，或應給予藥物卻未給予的事件［2］。據美國醫(yī)學會報告［3-4］，藥物錯用是影響美國醫(yī)院醫(yī)療護理質量的主要原因。2002年全國各級人民法院受理的170 件醫(yī)療訴訟案件中，涉及藥物糾紛的占37%［4］。屏障［5］是指用來保護目標免受傷害的措施，其基本類型有兩種，即物理屏障和管理屏障。物理屏障包括聲、光、電、物品等實質性防護設施;管理屏障包括制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓等。2012年7月我院將屏障技術應用于給藥錯誤的管理中，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年6月～2012年6月(實施屏障技術前)及2012年7月～2013年7月(實施屏障技術后)收治患者32 054例，各科室通過護理不良事件上報系統(tǒng)報到護理部的65 件給藥錯誤案例，其中實施屏障技術前52 件，實施屏障技術后13 件。實施前后各取1 周時間，暗中調查臨床內、外、婦、兒20 個臨床科室當日當班護理人員220 名身份識別執(zhí)行情況，年齡22～41 歲，平均28 歲。工齡1～22年。本科72 名，大專148 名。調查內容包括開放式詢問、腕帶佩戴、腕帶核對。

1.2 方法 成立給藥錯誤網絡管理組。網絡組的最高層是護理部，下設根本原因分析(RCA)、品質管理、追蹤管理3 個小組，成員是全院護理單元推薦的具有豐富工作經驗、工作責任心強的護理骨干。護理部副主任任網絡組長，護理部干事?lián)螌Ｂ毭貢總€小組有組長、秘書各1 名。整個網絡由30 人組成。網絡組根據屏障分析技術的6 個步驟進行研究［6］:(1)辨別患者的危險和護理的安全目標。(2)辨識所有可能使護理安全目標受傷害的“屏障”。(3)評估患者安全屏障的效果，即該屏障是否有效。(4)分析患者安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關因素。(5)對患者安全失效屏障的起因作用進行評估，決定是否是直接原因、貢獻因子或是根本原因。(6)制訂加強患者安全屏障的方案。

1.2.1 原因分析 2012年7月采用根本原因分析法分析52例給藥錯誤安全屏障失效的原因，找出各種可能的相關因素，確定根本原因為:查對制度執(zhí)行不到位、給藥過程監(jiān)管不到位。見表1。

表1 52例給藥錯誤原因分析

1.2.2 加固屏障 根據根本原因分析組的分析，品質改進組制訂加強屏障的方案。

1.2.2.1 設置管理屏障 (1)完善醫(yī)囑執(zhí)行與核對制度。明確臨時輸液醫(yī)囑由主班和責任護士雙人交叉核對，關鍵點是責任護士貼瓶簽后再交主班核對瓶簽和液體是否一致;夜間一人值班時請醫(yī)師核對。轉抄輸液卡時特殊藥物與劑量用紅筆標注。除搶救患者外，護士不得在醫(yī)囑下達之前用藥。與醫(yī)師做好溝通，有醫(yī)囑必須及時告知。各班下班前做好醫(yī)囑自查工作，避免遺漏執(zhí)行。進行每天醫(yī)囑總查對時，避免干擾，不要選擇護士疲勞的中午時間段。(2)修訂查對流程。將“八對”內容分布到藥品準備、配藥、執(zhí)行的過程中，每個環(huán)節(jié)均有重點核對項目。在藥品準備環(huán)節(jié)，重點核對液體的數量、名稱、效期、質量;在配藥環(huán)節(jié)重點核對時間、藥名、濃度、劑量，并且強調在配置重點藥物時必須做到雙人核對;在執(zhí)行環(huán)節(jié)，重點核對患者身份(床號、姓名)、給藥途徑，并制作3個環(huán)節(jié)查對視頻，供全院護士和實習生學習，由護士長和安全員監(jiān)督落實，追蹤管理組督查落實情況。(3)為了避免患者錯誤，全院實行腕帶制度，采用兩種身份識別方式。在治療操作前必須進行“開放式詢問”患者姓名，并將輸液卡與腕帶水平核對，保持床號、姓名的一致性。為了避免藥物錯誤，強調在執(zhí)行前再次核對輸液卡與液體是否一致。(4)加強實習生帶教管理?？剖冶仨殞嵭幸粚σ粠Ы?，嚴禁實習生獨立進行治療性操作。實習生更換液體必須有帶教老師簽名，確認無誤方可執(zhí)行。每個科室實習生入科第一課培訓“查對制度”及具體落實方法。老師帶教過程中做到放手不放眼。(5)建立口服藥發(fā)放流程。發(fā)放流程包括“中心發(fā)藥室發(fā)藥”和“整盒藥品發(fā)放”兩種情況，整盒藥品發(fā)放時，建立口服藥發(fā)放登記本，所有新增口服藥必須先登記，藥盒注明床號、姓名和用法，經第二人核對醫(yī)囑無誤并簽字后，再由主班進行發(fā)放，并要求患者簽收。有新的口服藥醫(yī)囑時，主班告知責任護士，由責任護士給患者做好宣教的同時寫張便利貼貼到患者床頭或醒目位置，并告知患者每次發(fā)藥需核對。(6)完善交接班和轉科交接制度。在交接班重點時段的治療操作明確責任人。(7)晨交班時采取交叉交班;修訂轉科交接單，轉科交接做到“六清”。(8)與藥劑科共同制定備用藥品管理制度。強調專人管理，班班交接，每月檢查效期。(9)修訂護理不良事件報告單，采用“時序法”記錄事件的發(fā)生經過，便于還原事情真相。(10)組織各級各類人員進行安全“帷幕教育”［7］。對實習生、不同級別的護理人員，實施不同的教育內容，追蹤管理組制定了詳細的各級各類人員的培訓計劃和培訓負責人。關鍵是加強重點藥物與身份識別、查對制度的培訓與考核。

1.2.2.2 設置物理屏障 (1)針對醫(yī)囑漏執(zhí)行情況制作了病歷“有醫(yī)囑”放置籃，并請信息科在電子醫(yī)囑中設置醒目的“長”“短”醫(yī)囑提醒標識。(2)針對發(fā)放口服藥時患者不在病房導致藥物漏發(fā)問題建立“未發(fā)口服藥提示盒”及患者床頭的“請到護士站取藥”提示牌，重新設計服藥單，增加核對的醒目提示語。(3)與藥劑科聯(lián)系，設置高危藥品等多規(guī)藥品標識，分開放置。高危藥品放在柜子的最高層，紅盒分裝。(4)各科室制作特殊藥物(注明藥物用法用量及注意事項)提示牌粘貼于治療室顯目位置，提醒護士要雙人核對。(5)為了避免治療室輸液瓶擁擠錯位而導致藥物遺漏執(zhí)行，設計與輸液瓶身大小的專用輸液籃筐，將每天患者的輸液、藥物放于專用的輸液籃筐內，按床號順序放置在治療室的桌面上。(6)建立“交班提示本”，每班記錄與查看。(7)編印了《急救藥品手冊》，并改進了搶救車的管理，全院統(tǒng)一藥品種類、數量和放置位置，采用紅、黃、藍三原色進行管理。(8)輸液泵進行“五定”管理:定人管理、定位管理、定期檢查、定期維修、固定編號。與醫(yī)學工程部共同制定了儀器使用維修保養(yǎng)登記本，制作了“報修”“報廢”等醒目的儀器故障提示牌。(9)門診輸液座椅進行統(tǒng)一編號，輸液卡也注明座椅號，在給藥前采用“座椅號、姓名”兩種身份識別方式。

1.2.3 效果評價 追蹤管理組在2012年7月～2013年7月在屏障技術運用后對全院護理人員進行身份識別、對屏障技術實施效果進行評價，并與實施屏障技術前比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 11.5 軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表2，表3)

表2 屏障技術實施前后身份識別執(zhí)行情況比較例(%)

表3 屏障技術實施前后給藥錯誤發(fā)生情況比較

3 討 論

3.1 屏障技術的應用提高了身份識別的規(guī)范性 身份確認是患者安全有效地接受治療護理的基本保證［8］。由于我院未實行條碼化腕帶管理，以“姓名、住院號”作為身份識別的兩種方式實行一段時間后，發(fā)現(xiàn)核對住院號由于數字多易看錯無法落實，改為核對床號、姓名。表2顯示，屏障技術應用后，護士開放式詢問、患者佩戴腕帶、護士核對腕帶明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。我院將身份識別作為護理部每月、科室每周的督查內容，通過1年的實施，開放式詢問率達100%，核對腕帶率達90%。腕帶核對率不高的科室是小兒科和ICU，小兒科因為患兒見著護士就哭鬧，加上冬季小兒穿的衣服多不便查對;ICU 是特級護理，每位護士看護1～2例患者，自認為不會出錯。劉晨等［9］對200例患者進行腕帶佩戴依從性調查，結果患者關于腕帶佩戴的不依從性占23.5%，51.3%的患者認為佩戴腕帶無用。我院采取加強患者腕帶作用的宣教，告知患者腕帶是他住院期間的“身份證”，特別是護士在輸液、治療前必須核對腕帶，從而提高患者對腕帶的重視度。同時讓患者參與醫(yī)療，讓患者自報姓名，可以避免護士直接喊名字導致的患者誤聽導致錯誤。

3.2 屏障技術的實施規(guī)范了查對環(huán)節(jié) “三查八對”制度被護理人員廣泛知曉，但是在實際臨床實踐中的實際率不高，原因為護理人員不知如何核對，也缺乏明確的規(guī)定，從而導致護理人員對核對流程的認知不足。由于護士在規(guī)定的時間內必須完成大量的護理工作，在給藥過程的“八對”均落實不到位，直接導致護理人員核對不規(guī)范，從而導致不良事件的發(fā)生［10］。在本次分析的52例給藥錯誤中48例與低年資護士和實習生查對執(zhí)行不到位有關。我院將“八對”內容明確規(guī)定到備藥、配藥、給藥的全過程中，便于護士執(zhí)行，保證了制度的落實。拍攝查對視頻，切合護理人員工作環(huán)節(jié)，提高了認同性，便于臨床教學。

3.3 屏障技術有效降低了給藥錯誤的發(fā)生率 有學者指出30%～50%的不良事件可以通過預防得到避免［11］。表3顯示，屏障技術實施后給藥錯誤發(fā)生率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。提高患者用藥安全是“患者安全十大目標”之一，護士作為臨床給藥的最后把關者，在患者用藥安全中起著舉足輕重的作用。我院加固了醫(yī)囑執(zhí)行與查對、發(fā)放口服藥、靜脈輸液查對、轉科交接、備用藥管理等的屏障，建立和完善了工作制度，細化了工作流程，有效控制了各個薄弱環(huán)節(jié)，降低了給藥錯誤的發(fā)生率，保證了患者安全。

3.4 屏障技術的使用提高了護理人員安全意識 通過安全帷幕教育，各層級護理人員接受了系統(tǒng)的給藥知識學習，明確了護理管理屏障的主要內容，了解并識別了患者給藥過程中有可能發(fā)生的各種不安全事件，在給藥過程中自覺地使用物理屏障。通過對制度、流程的學習，強化了護理人員管理意識和安全防范意識。經過對高危藥品知識的學習，提高了用藥風險的預見性和評估能力。

4 小 結

造成給藥錯誤的原因除個人因素外，很大程度上與醫(yī)療體系的整體流程缺陷有關。分析確認醫(yī)療機構內的系統(tǒng)錯誤，有助于了解醫(yī)院內用藥錯誤的主要原因，改進流程，減少此類錯誤的發(fā)生［12］。預防用藥錯誤的關鍵在于正確的藥物、正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑，但護理工作紛繁復雜，給藥過程涉及多個環(huán)節(jié)，客觀上存在安全屏障的失效和缺損，因此，每個護理管理者要具備敏銳的眼光，及時發(fā)現(xiàn)屏障的失效和缺損，研究屏障增添及加固方案，善于識別新的屏障，從而建立保障患者安全的多重護理管理和實體防護屏障。

［1］ 柯專葉.護士臨床用藥的安全管理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(7):157-158.

［2］ Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital［M］.3rd Edition.lllinois:Department of Publication of Joint Commission Resources，2007:139-140.

［3］ 李芝香.患者給藥風險因素分析及對策［J］.基層醫(yī)學論壇，2013，17(21):2820-2821.

［4］ 張曉靜，程顯山.醫(yī)療協(xié)調對保障患者正確服藥的重要性［J］.國外醫(yī)學:護理學分冊，2005，24(3):119-120.

［5］ 張干清，張 力，王以群.人誤屏障分析技術［J］.中國安全科學學報，2005，15(3):13-15.

［6］ 施 雁，段 霞，毛雅芬，等.患者安全護理管理屏障及實體防護屏障的設計及應用［J］.中華護理雜志，2009，44(12):1107-1109.

［7］ 戴慧珊，施 雁，毛雅芬.屏障技術在護理安全管理中的應用研究［J］.護理研究，2009，23(10A):2602-2603.

［8］ 劉義蘭，胡 璐，陳玲玲，等.護理人員對患者身份核對的現(xiàn)狀與對策［J］.解放軍護理雜志，2010，27(9A):1312-1314.

［9］ 劉 晨，李春梅.住院患者佩戴腕帶的不依從性原因分析及對策［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(21):2524-2526.

［10］ 劉立捷，徐友芳.護生對“三查八對”制度的認知調查及防范措施［J］.全科護理，2009，7(3):813-814.

［11］ 馬晶淼，楊 萍.在臨床中建立護理安全等級的構想［J］.中華護理雜志，2010，45(4):348.

［12］ Kanse L，Vander Schaaf TW，Vrijland ND，et al.Error recovery in a hospital pharmacy［J］.Ergonomics，2006，49(5-6):503-516.