盧瑞梅 陳發(fā)球 區(qū)秀鳳 何群愛

盧瑞梅:女，本科，主管護(hù)師

創(chuàng)傷導(dǎo)致的社會危害和勞動力損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于任何一種疾病，腹部創(chuàng)傷作為創(chuàng)傷的一個重要的組成部分，已成為威脅人類生命的主要原因之一。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷常伴有內(nèi)臟損傷，腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷，可因大出血而引起失血性休克或者死亡，空腔臟器受損破裂時，常并發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。降低腹部損傷患者病死率的關(guān)鍵是早期正確的診斷和及時有效的護(hù)理，如不及時治療，將導(dǎo)致一系列的嚴(yán)重后果。為探討限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合綠色通道的急救模式治療嚴(yán)重腹外傷合并休克的患者，將限制性液體與綠色通道手術(shù)的方法應(yīng)用于嚴(yán)重腹部外傷合并休克患者的急救護(hù)理中，取得較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2013年12月到急診就診的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并休克的患者81例，其中男56例，女25例。年齡16～61 歲，平均(33.2 ±5.7)歲。脾破裂26例，肝破裂25例，腎破裂12例，腸破裂18例。入院時患者均處于休克狀態(tài)，休克指數(shù)1.1～2.4;嚴(yán)重創(chuàng)傷評分大于10 分;排除入院時受傷時間過長已出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血或多器管功能衰竭(MODS)等患者。隨機(jī)分為觀察組41例與對照組40例，兩組患者年齡、性別、受傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組患者通過急救護(hù)理程序進(jìn)行救治。(1)傷情評估?；颊呷朐汉蠼釉\護(hù)士迅速全面評估患者的傷情，評估失血性休克的程度，失血性休克程度的判斷主要依據(jù)失血量占全身血容量的百分比，一般可根據(jù)血壓、脈搏、外周循環(huán)、意識、尿量和皮膚黏膜色澤溫度的變化來評估;對病情作出初步判斷，啟動急救護(hù)理程序，及時通知醫(yī)師及其他護(hù)理人員，迅速分工配合搶救。(2)呼吸支持。保持呼吸道的通暢，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷發(fā)生時，呼吸道阻塞常造成患者的死亡，因此護(hù)理人員將患者平臥，頭偏向一側(cè)，迅速清除呼吸道內(nèi)分泌物、血塊及嘔吐物，保持氣道通暢，同時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為4～6 L/min，吸入的氧濃度為40%～50%，出現(xiàn)呼吸衰竭或嚴(yán)重呼吸困難時，可給予氣管插管輔助通氣。(3)建立靜脈通路。迅速建立2～3 條靜脈通道，必要時行中心靜脈置管，快速輸液和監(jiān)測中心靜脈壓，保證重要臟器功能的血液灌注，保證液體、血液、急救藥物的輸入，迅速糾正休克。(4)控制出血。檢查患者腹部有無開放性傷口，及時包扎，如有腸管脫出不能立即回納，用無菌治療碗覆蓋后進(jìn)行包扎，盡快進(jìn)行手術(shù)治療。(5)病情監(jiān)測。動態(tài)觀察患者的神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及尿量，監(jiān)測中心靜脈壓，注意觀察面色、口唇、指趾甲、皮膚黏膜色澤和肢端溫度，密切觀察微循環(huán)變化，注意保暖。

觀察組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上采取限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合綠色通道的急救措施，具體措施:(1)在腹部創(chuàng)傷失血性休克早期進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇。選擇合適的時機(jī)，一般選用受傷救治的“白金10 min、黃金1 h”內(nèi)進(jìn)行，可適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境［1］。充分發(fā)揮機(jī)體代償機(jī)制的同時，開通綠色通路，做好術(shù)前準(zhǔn)備，對于立即手術(shù)的患者應(yīng)迅速通知手術(shù)室、麻醉科做好手術(shù)前準(zhǔn)備，及時做好采血、配血、備皮、藥物試驗、胃腸減壓、導(dǎo)尿等，使機(jī)體正常生理狀態(tài)得到快速的恢復(fù)。(2)控制輸液的速度和量。按照休克指數(shù)公式計算所得速度進(jìn)行補(bǔ)液，休克指數(shù)(S)= 脈搏/收縮壓，正常參考值為0.5，數(shù)值越高丟失液量越多。限制性液體的量以維持血壓在60～90/40～60 mmHg 為最適宜［2］。液體的入量及速度根據(jù)血壓的波動來調(diào)節(jié)。當(dāng)達(dá)到所需的血壓時就要減慢液體的入量和速度。因過多過快的液體，可導(dǎo)致已形成的血栓受破壞、機(jī)體內(nèi)凝血物質(zhì)受到稀釋而致出血加重。(3)液體種類的選擇。選擇復(fù)方氯化鈉、等滲鹽水、碳酸氫鈉、等滲氯化鈉溶液、右旋糖酐、全血等，首選平衡溶液為主，晶體與膠體比例按1∶1搭配，較少的液體發(fā)揮更大和血流動力效應(yīng)。迅速補(bǔ)充組織間液，避免液體超負(fù)荷［3］。(4)監(jiān)測代謝指標(biāo)。指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇終點:除監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等傳統(tǒng)的休克參數(shù)外，還通過血乳酸水平、肺動脈壓的監(jiān)測結(jié)果確立限制液體的復(fù)蘇時間。(5)心理護(hù)理。做好患者及家屬的心理護(hù)理，嚴(yán)重腹部外傷患者多為突發(fā)事故，病情重、進(jìn)展迅速，患者及家屬容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性心理，而影響病情及救治。因此，在急救過程中，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除其恐懼感，增加其信心;同時，醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各項操作時動作嫻熟，有條不紊，讓患者及家屬感覺到安全，而積極配合搶救治療護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的搶救成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者輸液復(fù)蘇搶救成功效果比較

3 討 論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷常合并失血性休克，如不及時治療，將引起一系列的嚴(yán)重后果，如急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能障礙綜合征，甚至死亡。而傳統(tǒng)常規(guī)快速大量補(bǔ)液、補(bǔ)充血容量，可嚴(yán)重干擾機(jī)體對失血的代償機(jī)制，引起血液過度稀釋，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)各組織器官氧供減少，加重酸中毒［4］，還可能擴(kuò)大出血病灶。限制性液體復(fù)蘇是通過限制性補(bǔ)液，使血壓維持在重要臟器的臨界灌注壓值，以保證心、腦、肺、腎、肝等重要臟器的基本血液供給，同時不致于血液過度稀釋，在容許的低血壓范圍內(nèi)有效地預(yù)防血栓脫落和再出血，保護(hù)了凝血功能。綠色通道是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治過程中，從急診科、手術(shù)室到ICU，由創(chuàng)傷專業(yè)人員全程參與指揮、搶救、減少檢查、會診等中間環(huán)節(jié)，以最快速度在院內(nèi)的救治體系。結(jié)果顯示，通過限制性液體聯(lián)合綠色通路手術(shù)治療患者，可降低死亡率，提高搶救成功率。同時，急診護(hù)士應(yīng)該具有嫻熟的急救技術(shù)、較強(qiáng)的應(yīng)急能力，在搶救過程中，對患者傷情作出準(zhǔn)確判斷，有條不紊地做到各項搶救準(zhǔn)備，強(qiáng)化分工合作，專人各司其職，使護(hù)理程序簡明扼要;護(hù)理人員掌握各種急救護(hù)理理論知識，熟練各種搶救技術(shù)和急救儀器的使用，在救治過程中能無偏差、到位、快速、忙而不亂，保持鎮(zhèn)靜，提高了搶救成功率，減少死亡率，提高了護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 趙雙彪，尹 剛，寧 曄，等.限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷出血性休克中的應(yīng)用價值［J］.中國醫(yī)藥，2007，2(4):222-223.

［2］ 王曉霜.創(chuàng)傷性休克急救護(hù)理體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32(21):3576.

［3］ 李興革，張巧莉，羅學(xué)斌，等.限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷失血性休克患者的效果與急救護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(18):2154-2156.

［4］ 趙 平.限制性液體復(fù)蘇在低血容量性休克應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.臨床護(hù)理雜志，2010，9(4):67-69.