石 靜 李 燕 田瑞英

石靜:女，本科，主管護師

耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)是對異煙肼(INH)和利福平(RFP)兩種以上抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核分支桿菌所引起的結(jié)核病［1］。耐多藥肺結(jié)核是造成目前全球結(jié)核病疫情回升的主要原因之一，也是全球結(jié)核病控制難題［2］。是結(jié)核病中最為嚴重的一種類型，具有治療費用高、治愈率低、病死率高的特點，嚴重危害人類生命健康和生活質(zhì)量［3］。由于耐多藥肺結(jié)核治療所需療程較長，治療費用高，藥物聯(lián)合應(yīng)用，用藥更為復(fù)雜化，且易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，治愈率低，直接影響到患者的生理、心理、精神［4］，再加上受婚姻、就業(yè)、交際、社會歧視等因素產(chǎn)生悲觀失望，對治療失去信心，處理不當直接影響患者治療的依從性和治療效果。因此，使患者堅持治療樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，獲取社會家庭支持，在耐多藥肺結(jié)核治療中起到至關(guān)重要的作用。我院對收治的耐多藥肺結(jié)核患者實施家庭社會支持，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年8月在我院治療的80例耐多藥肺結(jié)核患者為研究對象，男58例，女22例。年齡18～75 歲，平均46.50 歲。受教育程度:小學(xué)20例，初高中45例，大專10例，本科3例，文盲2例。按病史分類:初治失敗50例，復(fù)治失敗30例。納入標準:(1)采用改良羅氏培養(yǎng)基做結(jié)核分支桿菌測定臨床藥敏實驗結(jié)果確診為耐多藥結(jié)核病。(2)經(jīng)抗結(jié)核方案初治、復(fù)治失敗者。(3)患者具有相應(yīng)的認知能力。排除標準:(1)既往有精神病或精神家族史。(2)有腦病病史及智能障礙。(3)有嚴重心、肝、腎功能不全者。將患者隨機等分為觀察組和對照組。兩組患者性別、年齡、受教育程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予耐多藥肺結(jié)核患者常規(guī)治療:遵醫(yī)囑服藥，每月定期復(fù)查胸片、痰檢、肝腎功能，發(fā)現(xiàn)異常隨時復(fù)診。對照組患者提出問題，醫(yī)務(wù)人員予以解決，并給予常規(guī)干預(yù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施社會家庭支持，具體如下:

1.2.1 醫(yī)務(wù)人員支持 (1)目前我國建議耐多藥肺結(jié)核療程的前2 個月住院治療期間，醫(yī)院為患者減免一日3 餐的生活費用，提供營養(yǎng)均衡、可口飲食，每人每天發(fā)放1 袋牛奶，對年老體弱的患者提供所需的日常生活照顧。(2)醫(yī)務(wù)人員向耐多藥患者進行結(jié)核病的預(yù)防、用藥等相關(guān)知識講解。發(fā)放健康教育手冊，讓患者了解不規(guī)范用藥的危害，了解患者掌握哪些知識很重要，這樣可以為他們提供所需要的信息，糾正患者的錯誤認識。(3)建立融洽的護患關(guān)系。在護理患者中需注重心理護理及人文關(guān)懷護理，不能因怕傳染而疏遠患者，深入細致地了解患者的各種情況，并通過護士的言語、表情、態(tài)度和行為去影響患者。了解患者的心理狀態(tài)，經(jīng)常與患者交流溝通，及時疏導(dǎo)心理問題，使患者正確認識自己、認識疾病，要有自知和自信，積極配合治療，及時幫助解決實際問題，讓患者感到有被重視、被支持、受尊重的感覺，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)出院后加強監(jiān)督管理，定期對耐多藥患者進行電話回訪或上門回訪。由當?shù)刂付ńY(jié)核病防治機構(gòu)進行督導(dǎo)服藥，建立服藥卡，并且在服藥卡上記錄每次的服藥情況。指導(dǎo)患者服藥的注意事項，告知藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，督促定時進行復(fù)查，通過加強監(jiān)督管理，對遵醫(yī)行為不好的給予糾正，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。確保治療持續(xù)性，使治療依從性提高。

1.2.2 親屬支持 護理人員要求和耐多藥肺結(jié)核患者共同生活的家屬或親友一起參加健康教育。(1)在患者、醫(yī)院與家屬之間建立良好的溝通平臺，提倡家庭、友人、鄰居對耐多藥肺結(jié)核患者關(guān)愛和關(guān)心，并給予有形或無形的援助，讓患者家屬、親戚、朋友認識到良好的社會家庭支持系統(tǒng)能促進患者更好地配合治療與護理，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。有的家庭因患者病情嚴重、較高的醫(yī)療費用、長時間陪護至身心疲憊等各種原因產(chǎn)生心理上的倦怠，容易有逃避行為，這種行為直接影響患者的情緒，進而影響疾病的轉(zhuǎn)歸。指導(dǎo)家屬在自我防護的基礎(chǔ)上，盡可能在各方面給予患者關(guān)心、支持、幫助，按時探望，多陪伴鼓勵患者，加強溝通，給予情感支持，提高患者的社會參與度，使患者早日回歸社會［5］。(2)通過多種方式，讓患者及家屬了解疾病的傳播途徑，掌握治療用藥的名稱、劑量、服用原則以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法。克服不良衛(wèi)生習慣，養(yǎng)成自覺規(guī)范的遵醫(yī)行為。為了幫助患者堅持按醫(yī)囑全程督導(dǎo)用藥，指導(dǎo)家屬為患者制定服藥、復(fù)診卡片，提醒和幫助患者堅持規(guī)律用藥、定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。(3)家屬為患者提供適合患者口味、營養(yǎng)豐富的飲食，一日三餐注意營養(yǎng)搭配。忌過飽或暴飲暴食，忌煙酒及辛辣刺激性食物，禁食高脂肪飲食，以免增加肝臟負擔，影響肝臟功能。提供安靜舒適的單獨休養(yǎng)環(huán)境，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。建立健康的生活方式和健康行為，使患者感到親情的溫暖，以更好心態(tài)配合治療和護理，提高患者治療依從性。

1.2.3 社會支持 因病致貧在耐多藥肺結(jié)核患者中尤為明顯。治療耐多藥結(jié)核往往要長時間使用二線藥物，二線藥物不僅效果不如一線藥物而且價格也比一線藥物昂貴，使患者不堪重負，病程延長，增加患者痛苦。由于長期的疾病負重迫使患者放棄治療而中斷。國家已將耐多藥結(jié)核納入新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、大病醫(yī)?；蛘咂渌问降尼t(yī)保保障范圍。醫(yī)保成為患者治療的強大后盾，把握好有限的經(jīng)濟運作。國家和政府按各類醫(yī)保補償標準至少承擔90%醫(yī)療費用，無需付現(xiàn)，實施個人支付10%醫(yī)療費用，對符合救助條件的患者再給予20%的醫(yī)療救助。患者所在社區(qū)主動提供低保困難生活補助，逢年過節(jié)予以慰問，生活上提供最大的關(guān)心幫助。我院展開的中國衛(wèi)生蓋茨基金會結(jié)核病防治項目第七輪全球基金為耐多藥肺結(jié)核患者人均住院費用減免6000～70000 元不等，提供免費抗結(jié)核二線藥物治療、免費進行相關(guān)各項檢查，每個門診復(fù)診患者人均給予1400 元的交通補貼等;大大降低了患者的經(jīng)濟負擔，為患者解決后顧之憂，從而提高患者的治療依從性，改善其治療效果。

1.3 觀察指標 1年后自行設(shè)計問卷調(diào)查表，對耐多藥肺結(jié)核患者治療依從性進行調(diào)查。依從性分3 個等級，分別為完全依從、部分依從和不依從。調(diào)查內(nèi)容分為7 項:(1)按時按量服藥。(2)不自行停藥。(3)定期復(fù)查。(4)良好的心理狀態(tài)。(5)合理營養(yǎng)膳食搭配。(6)戒除煙酒。(7)規(guī)律作息。執(zhí)行7 項者為完全依從，只能完成2 項以下者為不依從，介于兩者之間者為部分依從。由專門參加蓋茨基金會項目辦培訓(xùn)的專職健康教育護士對患者發(fā)放問卷進行調(diào)查，調(diào)查前向被調(diào)查患者說明調(diào)查目的和方法，取得患者配合?；颊唔毆毩⑼瓿蓡柧恚拿せ颊呖谑鲇蓪Ｂ氉o士代填。發(fā)放問卷80 份，問卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 1年后兩組患者治療依從性比較例(%)

3 討 論

全國每年新發(fā)耐多藥結(jié)核患者12 萬例，占全球新發(fā)總數(shù)(51 萬)的24%，耐多藥結(jié)核患者數(shù)位居全球第2 位［6］，因此耐多藥結(jié)核病的治療被視為公共衛(wèi)生問題和社會問題。耐多藥肺結(jié)核病需要長期規(guī)律全程治療，良好的治療依從性是提高耐多藥肺結(jié)核病治愈率的關(guān)鍵。所謂治療依從性是指患者能接受、同意并正確地執(zhí)行治療方案，并與醫(yī)師的建議相符合的程度［7］。長期以來，我們對耐多藥結(jié)核病患者的護理只建立在單純的生物醫(yī)學(xué)模式上，較少關(guān)注社會社會家庭支持對耐多藥結(jié)核患者的重要性。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會家庭因素對耐多藥肺結(jié)核發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的影響引起人們的重視。臨床工作中要增強耐多藥肺結(jié)核患者治療的依從性，達到治愈或完成治療療程，必須是政府、社會、家庭、醫(yī)療機構(gòu)及患者本人共同配合。

表1顯示，觀察組治療依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。因此充分提高社會家庭支持的利用度，提高耐多藥肺結(jié)核治療依從性，社會家庭支持是患者的重要支柱。(1)醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者的家族史、治療史，因人而異的幫助患者制訂切實可行的個體化方案，實行合理的全程聯(lián)合用藥，廣泛開展耐多藥結(jié)核的健康宣教，讓患者及相關(guān)人員了解認識耐多藥結(jié)核的相關(guān)知識，充分認識定期復(fù)查、規(guī)律服藥的重要性，改變患者對治療和持續(xù)服藥態(tài)度不積極的心態(tài)，消除悲觀情緒，從而增強患者在治療過程中的自我管理意識，以免再產(chǎn)生耐藥性。(2)患者患病后無論對患者還是家庭都是巨大的打擊，有的家庭缺乏相應(yīng)的心理承受能力，會出現(xiàn)生活秩序混亂、不安、歧視等應(yīng)激反應(yīng)，而這些都會干擾患者的治療依從性。家屬朋友等的配合可達到事半功倍的效果，以滿足患者所需要的支持，增強患者的治療依從性，從而戰(zhàn)勝疾病。(3)因大部分的耐多藥結(jié)核患者都是來自農(nóng)村，家庭經(jīng)濟條件差，服藥周期長，藥物復(fù)雜花費大，部分藥物還會產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者在心理、生理、經(jīng)濟上都承受巨大的壓力，直接影響著患者的治療依從性就越差。所以政府應(yīng)加大對結(jié)核病的投入扶持，制定相應(yīng)的減免和補貼政策，強化對耐多藥結(jié)核患者的管理，控制耐多藥肺結(jié)核的流行，增強患者對治療的依從性，使患者對治療預(yù)后充滿信心，改善治療效果。

總之，對耐多藥肺結(jié)核患者進行社會家庭支持干預(yù)，可以有效提高患者對治療的依從性，達到治愈的目的，對控制耐多藥結(jié)核病的傳播具有深遠而重要的意義。

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