付愛明 易小青 黎惠娟 張 蘭 曾秋霞 何麗敏 吳廣平

付愛明:女，本科，主管護師

外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)，是指經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺置入中心靜脈導管，使導管頭端到達上腔靜脈的下1/3 處或上腔靜脈和右心房交界處，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療［1］。臨床觀察PICC 患者因為疾病本身對健康甚至對生命構成威脅，患者心理壓力較大，存在焦慮和抑郁情緒，加上留置PICC 導管，更加重了患者精神癥狀和身體不適。針對這種情況，做好患者的健康教育，改善患者的心理狀態(tài)，有效地促進患者采取健康行為，具有重要臨床意義。我科在常規(guī)健康教育上增加對患者的健康信念模式教育，在減輕患者焦慮、抑郁程度狀態(tài)方面取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者納入標準:能正確理解焦慮、抑郁調查表內容。選擇2009年6月～2010年12月在本院普通外科住院使用PICC 患者36例作為對照組，男25例，女11例;年齡35～81 歲，平均(64.10 ±15.11)歲;留置PICC 時間6～12 個月;基礎凝血狀態(tài):凝血酶原時間平均(12.10 ±2.90)s，部分凝血活酶時間平均(24.1 ±1.9 )s。選擇2011年1月～2012年6月在本科室住院使用PICC 患者39例作為觀察組，男26例，女13例;年齡37～79 歲，平均(61.20 ±11.32)歲;留置PICC 時間6～12 個月;基礎凝血狀態(tài):凝血酶原時間平均(11.51 ±3.12)s，部分凝血活酶時間平均(23.20 ±2.01)s。兩組患者性別、年齡、PICC 導管留置時間等方面比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者執(zhí)行常規(guī)健康教育，包括置管前后的健康宣教及帶管注意事項，告知患者出院后PICC 維護事項及重要性。觀察組患者在常規(guī)健康教育基礎上增加健康信念模式教育。健康信念模式有4 個關鍵因素，主要內容有感知疾病的易感性、嚴重性、益處和障礙［2］。

1.2.1 認識焦慮和抑郁易感性 讓患者認識到PICC 置管后容易產生焦慮和抑郁情緒或自已已處于焦慮和抑郁狀態(tài)的可能性，幫助患者分析焦慮、抑郁產生的原因，使患者對焦慮、抑郁的表現(xiàn)有充分了解，如PICC 置管后緊張不安，過分擔心或煩惱，心情不佳、苦惱，易疲憊、易怒，無價值感，睡眠障礙，終日悲觀憂傷，唉聲嘆氣，人際關系壓力，不愿說話或不愿與別人交談，總是擔心置管后的不良影響。

1.2.2 感知焦慮和抑郁狀態(tài)的嚴重性 讓患者明白焦慮和抑郁狀態(tài)是一種負面精神狀態(tài)，對疾病康復和對PICC 管道健康維護存在不良影響，還能引發(fā)身體其他不適癥狀，如心慌、氣急、出冷汗、噯氣、惡心、腹脹、便秘、尿頻尿急等，降低患者生活質量，甚至影響家人情緒，嚴重時甚至悲觀絕望，有自殺傾向等。

1.2.3 感知健康行為的益處 評估患者個體行為的制約因素，如患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度、個性特征、所接觸的人員情況、生活習慣等。告知患者采用PICC 的益處:為術前不能進食和術后需要化療的患者解決了反復穿刺的痛苦，避免高滲藥液和刺激性藥物對血管的刺激，可減少靜脈炎的發(fā)生，有利于長期靜脈治療和促進患者的術后恢復;告知患者置管后正確的配合方法和定期維護是保證導管通暢的前提，可防止導管失用，預防并發(fā)癥發(fā)生;向患者介紹配合成功病例，發(fā)放衛(wèi)生宣傳手冊、健康小冊子，指導患者觀看PICC 相關的光盤和PPT 等，對PICC 治療過程進行講解，讓患者更加直觀和容易理解，并讓家屬督促患者進行定期維護。根椐評估情況針對性指導患者樹立正確的人生觀和價值觀，并明確指出健康的行為方式，確保換取的預期效果。同時向患者講述產生焦慮和抑郁心理的原因及消除不良情緒的方法，如聽輕音樂以分散注意力減輕緊張的情緒，做深慢呼吸穩(wěn)定情緒減少不必要的驚慌，多與人聊天保持心情舒暢等，促進患者之間互動，讓患者間相互支持、相互提醒、相互鼓勵，共同分享經驗和彼此健康行為帶來的快樂。

1.2.4 感知健康行為的障礙 認知到PICC 置管中存在的困難，如費用的高低、痛苦的程度、方便與否、并發(fā)癥(導管堵塞、導管相關性感染)等。只有當患者對PICC 導管存在的困難具有足夠認識，才能采取針對性的應對措施，使健康行為得以維持和鞏固，完成漫長PICC 帶管過程。

1.3 患者焦慮、抑郁程度評定方法 在PICC 置管后1，8，16 d時分別采用Zung 編制的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)［3］，評定患者焦慮、抑郁程度和狀態(tài)。(1)SAS共20 個條目，每條以1～4 分4 級評分，＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮;該量表適用于有焦慮癥狀的成年人，中國常模標準分均值在(29.78 ±0.46)分。(2)SDS 共20 個條目，分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。分數(shù)越高說明焦慮、抑郁程度越大。由經過專業(yè)訓練的護士對兩組患者進行測評，所有受試者給予統(tǒng)一指導語，對文化程度低者由測量者逐項讀給患者理解后自行答之，發(fā)放75 份問卷，收回75 份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.00 統(tǒng)計學軟件包對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，重復測量資料進行方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者置管后SAS 評分比較(表1)

表1 兩組患者置管后SAS 評分比較(分，±s)

表1 兩組患者置管后SAS 評分比較(分，±s)

注:兩組患者置管后1，8，16 d 時SAS 評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較均有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。置管后1 d 時SAS 評分兩組比較無統(tǒng)計學意義，置管后8，16 d 時觀察組SAS 評分低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05

組別例數(shù) 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d對照組36 71.22 ±5.31 65.31 ±4.65 60.74 ±4.12觀察組39 72.15 ±4.98 60.45 ±4.49 55.83 ±4.03

2.2 兩組患者置管后SDS 評分比較(表2)

表2 兩組患者置管后SDS 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者置管后SDS 評分比較(分，±s)

注:兩組患者置管后1，8，16 d SDS 評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互比較均有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05。置管后1 d SDS評分兩組比較無統(tǒng)計學意義，置管后8，16 d 時觀察組SDS 評分低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義P ＜0.05

組別例數(shù) 置管后1 d 置管后8 d 置管后16 d對照組36 62.36 ±3.85 60.25 ±4.08 56.25 ±3.38觀察組39 61.59 ±3.78 56.36 ±3.92 50.41 ±4.01

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，心理在人的整體中占有十分重要的位置，而健康信念模式更是用心理學方法，從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式。傳統(tǒng)的健康教育已不適應現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的需要，但迄今為止仍沒有一種公認的、可行的健康教育模式［4］。健康信念模式是遵照認知的理論原則，強調個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導作用［5］。

健康信念模式認為，人的行為是由其關于疾病與行為的信念決定的，當人們感受到疾病的威脅，并且認為采納行為可以預防或控制疾病，才有可能引發(fā)行為的發(fā)生。把健康信念應用到PICC 患者的健康教育中，是讓患者接受勸導，改變不良行為，采納健康行為關鍵［6］。健康行為是指個人為維持或促進健康、達到自我滿足、自我實現(xiàn)而采取的行為［7］。PICC置管具有留置時間長的優(yōu)點，但是也存在機械性靜脈炎、靜脈血栓、導管相關性感染、導管堵塞等并發(fā)癥，其中導管堵塞是PICC 的最主要缺陷，可引起深靜脈血栓及導管源性栓塞［8-9］，這些并發(fā)癥能導致導管失用，增加患者的痛苦及經濟負擔。因此通過健康信念教育促進患者采取健康導管維護行為和定期實施PICC 導管維護非常重要。結果顯示，置管后1 d 兩組患者均存在中重度焦慮、抑郁情緒，提示焦慮、抑郁負面情緒的發(fā)生率在PICC 置管患者中較高，這與臨床觀察的實際病情也是相符的。兩組患者SAS，SDS 總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，分析其原因PICC 置管患者不但有管道影響，還有其基礎疾病，主要是腫瘤，患者本來就擔心醫(yī)療費用和疾病預后，加上漫長的帶管過程，及對管道護理不了解，因此焦慮、抑郁負面情緒非常普遍，而且比較突出。置管后8，16 d 時，兩組患者SAS，SDS 評分均有下降，尤其在置管后16 d 時，但觀察組下降更明顯，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。說明健康信念模式的健康教育對PICC 患者負性情緒的有明顯改善的作用，這種教育模式首先讓患者了解到自己存在的焦慮、抑郁負性情緒，認識到焦慮、抑郁對疾病康復和對帶管采取健康維護行為有嚴重影響。其次讓患者明白消除焦慮、抑郁情緒將會有益于疾病的康復;有利于PICC 導管維護和與醫(yī)師護士配合;有助于有家人的團結幸福，患者才愿建立自我調節(jié)的心理能力，積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的健康信念。

總之，PICC 置管患者焦慮、抑郁負面情緒發(fā)生普遍，并且程度較重，應用健康信念模式的健康教育，幫助患者感知到焦慮、抑郁的易感性和嚴重性，并針對個別患者的具體情況進行心理輔導，保持樂觀、積極的人生態(tài)度，幫助患者排除PICC 帶管的障礙，有效地緩解患者的焦慮、抑郁情緒，使患者感知了健康行為益處，提高生活質量。

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