李 冰

在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作中，護(hù)理查房作為核心制度應(yīng)高質(zhì)高效地落實(shí)［1］，而在各級(jí)醫(yī)院的護(hù)理實(shí)踐中，常常將護(hù)理業(yè)務(wù)查房當(dāng)成了應(yīng)對(duì)檢查及被動(dòng)完成的工作，部分護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理查房認(rèn)識(shí)及重視不足，個(gè)人專業(yè)能力及對(duì)查房相關(guān)知識(shí)掌握不深，導(dǎo)致對(duì)護(hù)理查房認(rèn)識(shí)的缺欠以及業(yè)務(wù)指導(dǎo)能力薄弱，而未達(dá)到查房應(yīng)有業(yè)務(wù)把關(guān)的作用。筆者現(xiàn)將護(hù)理業(yè)務(wù)查房的關(guān)鍵點(diǎn)及存在的問題報(bào)道如下，以提高護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量，提高患者治療效果。

1 查房重心是患者

在醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)及醫(yī)療質(zhì)量管理中，首先要明確我們所做的一切都是為了給患者提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院眾多的醫(yī)療活動(dòng)中，查房是最重要的醫(yī)療活動(dòng)，因此也是最重要的核心制度之一［2］。臨床業(yè)務(wù)查房的目的:(1)是上級(jí)醫(yī)師、護(hù)師關(guān)懷重視患者治療護(hù)理狀況，了解患者的感受，為患者及家屬提供更準(zhǔn)確的診療信息，給予關(guān)懷指導(dǎo)的過程。(2)是上級(jí)護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士報(bào)告、對(duì)患者的查看、與患者的互動(dòng)溝通、對(duì)患者的治療護(hù)理效果了解評(píng)估的過程。(3)是對(duì)患者診療、護(hù)理方案及措施實(shí)施得當(dāng)與否分析的過程。(4)是對(duì)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)把關(guān)的過程。(5)是發(fā)現(xiàn)患者潛在問題及不安全因素，調(diào)整護(hù)理方案及措施的過程。(6)是將前沿治療護(hù)理信息及方法傳輸并指導(dǎo)給下級(jí)護(hù)士的過程。

2 明確查房的類型及護(hù)理要點(diǎn)

目前我們將醫(yī)療護(hù)理查房分為三類:教學(xué)查房，個(gè)案查房，?？谱o(hù)理查房(?？圃\療查房)。教學(xué)查房是依據(jù)帶教大綱要求、新入職護(hù)士疾病護(hù)理能力培養(yǎng)的需要、特殊病種護(hù)理能力的培養(yǎng)而選擇患者;個(gè)案查房是依據(jù)病區(qū)復(fù)雜疑難以及治療效果不理想，醫(yī)療護(hù)理有較高難度和護(hù)理難點(diǎn)選擇患者;?？谱o(hù)理查房是依據(jù)當(dāng)日重癥、護(hù)理難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的患者以及低年資責(zé)任護(hù)士需要選擇患者。三種護(hù)理查房類別的護(hù)理要點(diǎn)見表1。

表1 各類護(hù)理查房的護(hù)理要點(diǎn)

3 醫(yī)療業(yè)務(wù)查房常見問題及對(duì)策

3．1 查房者專業(yè)能力與查房前準(zhǔn)備 查房者應(yīng)為本專業(yè)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)知識(shí)的最高水平，了解掌握本專業(yè)疾病治療護(hù)理的前沿信息，能給下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士做有價(jià)值的指導(dǎo)。所以查房者應(yīng)具有較高水平的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)能力，并掌握本專業(yè)最新治療護(hù)理信息。查房者在查房前應(yīng)閱讀病歷資料了解患者整體情況及入院前后的病情變化，以循證觀念查閱疾病的相關(guān)知識(shí)與進(jìn)展，了解責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施、護(hù)理難點(diǎn)及效果，有準(zhǔn)備地查房。

3．2 查房中的人文關(guān)懷 每例患者對(duì)于上級(jí)醫(yī)師、護(hù)師的查房都很在意，因?yàn)樗麄兏惺艿绞苤匾?，感受到更安全，所以查房者及參與查房的護(hù)士都應(yīng)給予患者最真誠(chéng)的關(guān)懷與重視。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)查房類型在查房前2 ～4 h 告知患者及家屬，讓患者有所準(zhǔn)備。在查房時(shí)查房者主動(dòng)與患者問候，說明查房的目的，在溝通中查體、在交流中讓患者了解查體情況與自己病情，在查看患者隱私部位時(shí)要注意遮擋，保護(hù)患者隱私，傾聽患者的述說。查房的基本情況要當(dāng)面介紹，離開時(shí)要安撫告知患者。

3．3 責(zé)任護(hù)士根據(jù)查房類別報(bào)告病情 病情報(bào)告應(yīng)按以下順序報(bào)告:患者自然情況，入院原因及不適癥狀，?？脐栃詸z查及化驗(yàn)情況，正在進(jìn)行的治療護(hù)理措施，患者存在的護(hù)理問題、措施以及效果，患者現(xiàn)在需要解決的問題，治療護(hù)理難點(diǎn)。根據(jù)查房類型的不同，教學(xué)查房要全面報(bào)告病情，即從入院到現(xiàn)在。個(gè)案查房全面報(bào)告病情，以現(xiàn)存問題為主。?？谱o(hù)理查房主要報(bào)告患者現(xiàn)存問題，包括24 h 內(nèi)連續(xù)的病情問題。如果護(hù)士參與醫(yī)師查房，報(bào)告病情應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，不要重復(fù)醫(yī)師已經(jīng)報(bào)告過的內(nèi)容。在提出護(hù)理問題及措施效果時(shí)，要以最危急生命、患者感覺最痛苦的問題為主，對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行排序報(bào)告，并做到有護(hù)理問題就要有護(hù)理措施，有護(hù)理措施就要有效果，效果不好的就要繼續(xù)密切觀察。

3．4 查房中疾病相關(guān)知識(shí)討論的注意事項(xiàng) (1)討論的問題要與本疾病及本患者的具體情況密切相關(guān)。(2)提出及討論的問題與患者護(hù)理措施及護(hù)理效果密切相關(guān)。(3)討論的問題對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理有指導(dǎo)作用。(4)查房者的指導(dǎo)及前沿信息適合本患者具體情況。根據(jù)查房的類別不同討論的范圍有所不同，教學(xué)查房相關(guān)知識(shí)的討論圍繞本疾病知識(shí)及本患者護(hù)理問題較廣范圍的討論，個(gè)案查房圍繞治療難點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)的相關(guān)知識(shí)討論，?？谱o(hù)理查房?jī)H對(duì)現(xiàn)存問題的重要措施進(jìn)行簡(jiǎn)短交流、指導(dǎo)。討論知識(shí)的目的是讓護(hù)士在掌握相關(guān)知識(shí)基礎(chǔ)上理解護(hù)理措施的必要性及準(zhǔn)確性，而非進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不可在查房現(xiàn)場(chǎng)討論基礎(chǔ)知識(shí)及與本患者無關(guān)的理論知識(shí)。

3．5 護(hù)理查房記錄的作用 (1)主要是教學(xué)及科研作用，在需要病歷信息及資料時(shí)方便查閱。(2)對(duì)學(xué)生進(jìn)行?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)及病例分析時(shí)使用。患者的一般情況、患者及責(zé)任護(hù)士提出的問題、查房者的前沿指導(dǎo)應(yīng)為記錄的重點(diǎn)。記錄不要繁瑣，明確查房記錄的目的，簡(jiǎn)單扼要地記錄有價(jià)值的內(nèi)容即可。

4 護(hù)理查房質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)建立查房流程指引，并制定護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表2，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)使各級(jí)護(hù)士掌握護(hù)理業(yè)務(wù)查房流程及如何規(guī)范參與護(hù)理查房。醫(yī)院需要定期對(duì)護(hù)理管理者及臨床護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)查房進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。

表2 護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)表

［1］周彩峰，張寶蓮．加強(qiáng)護(hù)理核心制度落實(shí) 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2007，7(11):13-15．

［2］李雅娟，陳昕昕，王紅霞，等．護(hù)理業(yè)務(wù)查房對(duì)護(hù)理質(zhì)量提高的作用［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(2):265-266．