沈艷 王霆 張健鋒 沈浩亮

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見的消化系統(tǒng)危重病，病情進(jìn)展迅速，病死率高。在常規(guī)治療的同時(shí)，早期放置鼻-空腸管(naso-intestinal tube，NT)、開放腸內(nèi)營養(yǎng)已被證實(shí)有利于SAP患者的康復(fù)，減少感染等并發(fā)癥發(fā)生[1-3]。但若NT脫位，開口于胃腔或十二指腸腔，則給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)營養(yǎng)液可能刺激胰腺外分泌，從而導(dǎo)致SAP病情加重。傳統(tǒng)方法通過觀察NT外露部分長度以監(jiān)測其是否發(fā)生脫位，該法雖然簡單，但無法鑒別NT已發(fā)生脫位但外露正常的情況?；谖敢号c空腸液pH值的差別，本研究探討pH試紙測定法在腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中監(jiān)測NT是否發(fā)生脫位的應(yīng)用價(jià)值。

一、資料和方法

1．一般資料及材料：選取2011年8月1日至2013年7月31日在南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診內(nèi)科、消化內(nèi)科、ICU住院的SAP患者共49例，診斷均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，均采用經(jīng)NT行腸內(nèi)營養(yǎng)治療。未完成療程自動(dòng)出院、病死者，曾接受過胃腸手術(shù)者，試驗(yàn)過程中自動(dòng)退出者均排除在外。49例患者中男性36例，女性13例，平均年齡為(52±9)歲。NT采用富爾凱螺旋型鼻腸管(紐迪西亞公司)，為不透X線的聚氨脂管。pH試紙為北京中諾遠(yuǎn)東科技有限公司生產(chǎn)的精密pH試紙，精確度可達(dá)到0.2。

2．試驗(yàn)方法和分組：所有患者均早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，于胃鏡直視下行NT置入術(shù)，術(shù)后行腹部立位平片檢查以確定置入是否成功。采用統(tǒng)一的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，開始鼻飼飲食時(shí)先給予溫開水，如患者無明顯腹脹、惡心癥狀，再給予鼻飼能全力(紐迪西亞公司)，每日500 ml，輸注速度由慢漸快，平均速度為25 ml/h，根據(jù)患者的能量需要和胃腸耐受程度，選擇適宜的輸注速度。為了避免NT堵塞，每間隔8 h給予溫開水20～50 ml沖洗管道。自置管之日起，每日在開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療前抽取回抽液，量約30 ml，用棉簽蘸取少許進(jìn)行pH值檢測[5-6]。

正?？漳c液的pH值>7，故將pH值=7作為臨界值。將pH值≤7的患者劃為脫位組，pH值保持在7以上的患者劃為未脫位組。脫位組取當(dāng)天的pH值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并立即復(fù)查腹部立位平片。取未脫位組拔除NT當(dāng)天的pH值作為未脫位統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并于拔管前復(fù)查腹部立位平片。

二、結(jié)果

1．脫位組與未脫位組NT脫位率比較：脫位組有11例患者，NT脫位率為63.6%(7/11)，未脫位組有38例患者，脫位率為10.5%(4/38)，脫位組脫位率顯著高于未脫位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

2．脫位組與未脫位組pH值比較：脫位組患者在明確脫位日的pH值中位數(shù)為6.8，四分位數(shù)P25的pH值為6.2，P75的pH值為7.0；未脫位組拔管日的pH值中位數(shù)為7.8，P25的pH值為7.2，P75的pH值為8.2，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.415，P<0.01)。

3．ROC分析：以NT是否脫位作二分類繪制ROC(圖1)，其曲線下面積為0.940，95%可信區(qū)間為0.878～1.000。以6.85為截點(diǎn)值，敏感性94.7%，特異性54.5%，可作為區(qū)分NT有無脫位的最佳指示點(diǎn)。

圖1 pH值的ROC

討論急性胰腺炎(AP)是一種常見的急腹癥，其中輕癥患者約占70%，其代謝狀態(tài)和營養(yǎng)狀況幾乎無變化。經(jīng)過禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境平衡治療后約3～7 d即可恢復(fù)經(jīng)口低脂飲食，無需腸內(nèi)營養(yǎng)支持。而SAP病情進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可出現(xiàn)多臟器功能損害。SAP的特點(diǎn)是高代謝、高分解、負(fù)氮平衡、高血糖、高脂血癥、低蛋白血癥，故早期營養(yǎng)支持對于糾正負(fù)氮平衡、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)胃腸道屏障功能具有重要的意義。近來一系列的研究表明[7-10]， SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療優(yōu)于腸外營養(yǎng)治療。目前，SAP患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)通常使用NT輸注。NT開口于空腸內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)液直接進(jìn)入空腸，可以避免刺激胰腺外分泌腺分泌。確保NT在位、無脫位卷曲，可以有效保證腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實(shí)施，防止因管腔脫位至胃內(nèi)造成營養(yǎng)液對胰腺分泌的刺激。因此，如何準(zhǔn)確簡便地判定NT的定位，減少對患者反復(fù)攝片，值得臨床醫(yī)師思考和關(guān)注。

本研究是基于胃液與空腸液pH值不同對NT定位的前瞻性研究。研究發(fā)現(xiàn)，脫位組SAP患者NT回抽液的pH值明顯低于未脫位組，當(dāng)SAP患者每日回抽液的pH值突然下降至7.0以下時(shí)，出現(xiàn)NT脫位的概率要高于pH值一直穩(wěn)定于7.0以上者，說明pH值對判斷NT是否脫位具有指示作用。ROC分析發(fā)現(xiàn)，以pH6.85為截點(diǎn)值時(shí)，敏感性和特異性最高，曲線下面積0.968，遠(yuǎn)高于0.5，說明pH值6.85可能作為判斷NT是否脫位的最佳指示點(diǎn)。

但本研究的病例數(shù)偏少、系單中心研究。研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)未脫位組部分患者測定的pH值較低，部分患者pH值超過7.0，但復(fù)查腹部立位平片提示NT脫位，表明pH值受胃酸分泌時(shí)相、患者的胃腸蠕動(dòng)情況、質(zhì)子泵抑制劑使用等多種因素影響。此外，不同腸內(nèi)營養(yǎng)配方是否也會(huì)影響pH試紙測定法的結(jié)果？這些問題均需要擴(kuò)大樣本量及增加分組進(jìn)一步探討。

參 考 文 獻(xiàn)

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