張峰 劉東鋒 潘賢成 鄭濤 徐寶瓊 王凱旋

胰腺轉(zhuǎn)移癌是罕見的,惡性腫瘤晚期患者尸檢的發(fā)現(xiàn)率為3%～12%。臨床和解剖數(shù)據(jù)表明,各種各樣無腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤也可轉(zhuǎn)移至胰腺[1-7]。大多數(shù)胰腺轉(zhuǎn)移癌患者均無癥狀，胰腺偶發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶多數(shù)被誤認(rèn)為胰腺原發(fā)性惡性腫瘤[1,4-6]。因此，早期認(rèn)識胰腺轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)表現(xiàn)將有助于其早期和準(zhǔn)確診斷，并為臨床治療提供良好的指導(dǎo)。18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT是一種解剖成像和功能成像融合的顯像，現(xiàn)已日趨廣泛地應(yīng)用于腫瘤成像[8-9]，特別是用于淋巴瘤、非小細胞肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌的診斷。此外，18F-FDG PET-CT可以評估腫瘤性質(zhì)，區(qū)分良惡性病變[8-9]。本研究旨在分析胰腺轉(zhuǎn)移癌的PET-CT顯像，為臨床診治提供重要信息。

資料與方法

一、研究對象

收集2009年1月至2013年5月間解放軍第105醫(yī)院行PET-CT檢查、并經(jīng)臨床確診的31例胰腺轉(zhuǎn)移癌患者資料，其中男性25例，女性6例，年齡22～80歲，平均60歲。31例均行穿刺活檢或姑息性手術(shù)證實為胰腺轉(zhuǎn)移癌。淋巴瘤、相鄰區(qū)域原發(fā)惡性腫瘤直接侵犯胰腺或胰腺周圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)累及胰腺者均除外。31例患者的原發(fā)病灶為肺癌22例(腺癌10例、鱗癌7例、小細胞癌5例)，胃癌及結(jié)腸癌各2例，上頜竇癌、甲狀腺癌、黑色素瘤、膽囊癌及腎癌各1例。24例在確診原發(fā)腫瘤同時發(fā)現(xiàn)胰腺的轉(zhuǎn)移灶，7例在原發(fā)腫瘤切除術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰腺的轉(zhuǎn)移灶。以同期我院行PET-CT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理確診的26例原發(fā)性胰腺癌患者作為對照組。

二、PET-CT檢查

應(yīng)用德國西門子公司Siemens Biograph Turepoint 40 PET-CT 成像儀，18F-FDG由南京安迪科正電子有限公司合成提供，放化純度>95%?；颊呖崭? h以上，當(dāng)空腹血糖<7.11 mmol/L時，靜脈注射5.55 MBq/kg體質(zhì)量的18F-FDG。注射后患者平臥、安靜休息40～60 min，排空尿液后行全身PET-CT檢查。體部CT掃描條件：電壓120 kV，電流200 mA，層厚3 mm。PET圖像采用三維采集模式，一般5～7個床位，每個床位采集2 min，采集完成后用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正。檢查過程中患者保持平靜呼吸，PET圖像重建采用有序子集最大期望迭代(ordered-subsets expectation maximization,OSEM)法。CT圖像重建采用標(biāo)準(zhǔn)重建法，矩陣512×512，重建層厚3 mm。圖像融合通過MMWP軟件進行處理。

三、圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2位有PET-CT和CT診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師在融合圖像上確定病灶所在位置，經(jīng)過幀對幀的圖像分析，確認(rèn)病灶放射性攝取明顯高于周圍正常胰腺者考慮為陽性。沿PET所示病灶邊緣勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，由工作站自動算出最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)，并把SUVmax>2.5定為陽性病灶。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析。胰腺轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌發(fā)生部位的差異采用χ2檢驗；兩組腫瘤18F-FDG代謝SUVmax差異采用兩樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

31例胰腺轉(zhuǎn)移癌患者的臨床癥狀較復(fù)雜，但均無特異性的腹部癥狀。31例患者中21例(67.7%)為單發(fā)(圖1)，10例(32.3%)為多發(fā)(圖2)或彌漫性病灶。單發(fā)病灶中7例(33.3%)位于胰頭頸部，14例(66.7%)位于胰體尾部。26例原發(fā)癌患者均為單發(fā)病灶，18例(69.2%)位于胰頭頸部，8例(30.8%)位于胰體尾部。胰腺轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌發(fā)生部位差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.102，P=0.014)。

圖1 同一患者同一層面軸位圖。CT平掃，相應(yīng)部位未見異常密度灶(a)，PET圖見胰腺尾部一類圓形高代謝病灶(b)，PET-CT融合圖(c)

圖2 同一患者兩個層面的PET-CT融合圖，胰腺頭部、頸部、體部及尾部多發(fā)高代謝灶

二、PET-CT顯像

31例胰腺轉(zhuǎn)移癌患者CT平掃顯示17例病灶呈結(jié)節(jié)狀或腫塊樣，略低密度，大部分病灶邊界欠清晰；14例未發(fā)現(xiàn)密度異常的病灶。31例PET檢查均顯示放射性攝取異常增高的病灶，SUVmax為3.58～18.24，平均7.42±3.48，其中SUVmax≤5.0有9例，5～10的有16例，≥10的有6例，以SUVmax 5～10者為多數(shù)。CT平掃發(fā)現(xiàn)病灶的17例SUVmax平均值為7.59，未發(fā)現(xiàn)病灶的SUVmax平均值為7.41，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。31例患者中，PET-CT同時發(fā)現(xiàn)30例有其他臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例結(jié)腸癌術(shù)后患者僅有胰腺轉(zhuǎn)移。

26例胰腺原發(fā)癌病灶的SUVmax為2.65～7.83，平均5.39±1.71。胰腺轉(zhuǎn)移癌與原發(fā)癌兩者間的SUVmax差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.87，P=0.032)。

討 論

胰腺轉(zhuǎn)移癌少見，占胰腺惡性腫瘤的2%～5%[10-12]，是腫瘤晚期的表現(xiàn)。胰腺轉(zhuǎn)移癌多發(fā)于中老年人，本研究中男性患者明顯多于女性，與文獻報道有所不同。

胰腺轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶最常見的是肺癌，其次是腎細胞癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和肝膽原發(fā)腫瘤。在肺癌中，小細胞肺癌是最常見的轉(zhuǎn)移到胰腺的細胞學(xué)類型，其次是腺癌、大細胞癌和鱗狀細胞癌[13]。本研究以肺癌胰腺轉(zhuǎn)移為主，其中主要為腺癌(70.9%)，其次是消化道腫瘤，與文獻報道結(jié)果有的一致[14]，有的不一致[13]。

胰腺轉(zhuǎn)移癌患者的臨床癥狀是非特異性的，包括腹痛、背痛、惡心、消瘦、黃疸、黑便和上消化道出血等[4-5]，但大多數(shù)患者無癥狀或癥狀不明顯。雖然胰腺轉(zhuǎn)移癌的并發(fā)癥，如急性胰腺炎和阻塞性黃疸等不常見，但有時是致命的，并需要足夠的藥物治療或手術(shù)干預(yù)，因此，治療前的準(zhǔn)確診斷尤為重要。隨著CT和MRI檢查技術(shù)在當(dāng)代醫(yī)學(xué)實踐中的大量應(yīng)用，胰腺腫瘤的檢出率大幅提高。但要得出準(zhǔn)確的診斷，需要熟悉患者病史及腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。隨著PET-CT顯像的日漸普及，胰腺轉(zhuǎn)移癌的檢出率及診斷準(zhǔn)確率明顯提高，為臨床制定準(zhǔn)確、有效的治療計劃提供最為精準(zhǔn)的信息。

由于胰腺轉(zhuǎn)移癌多是由原發(fā)癌經(jīng)過淋巴道或血行轉(zhuǎn)移，故影像學(xué)檢查顯示病灶大部分邊界欠清晰，很少侵犯胰腺包膜外，周圍脂肪間隙清晰[15]。因腫瘤細胞不是起源于導(dǎo)管上皮細胞，亦很少會引起胰管擴張。

胰腺轉(zhuǎn)移癌可以分為單發(fā)型、多發(fā)型和彌散型，以單發(fā)型為主[13]。本研究結(jié)果顯示，胰腺轉(zhuǎn)移癌以單發(fā)型為主，多發(fā)型次之，彌漫型最少見。轉(zhuǎn)移癌多數(shù)位于胰腺體尾部，而胰腺原發(fā)癌多數(shù)位于胰頭頸部，兩者發(fā)生部位的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

王大龍等[16]報道，PET圖像的SUVmax4.65是診斷胰腺癌最佳臨界值。本研究結(jié)果顯示，PET顯像的胰腺轉(zhuǎn)移癌的平均SUVmax為7.42，胰腺原發(fā)癌的SUVmax為5.39，轉(zhuǎn)移癌的SUVmax值顯著高于原發(fā)癌。31例CT平掃僅發(fā)現(xiàn)17例胰腺病灶，而31例PET顯像均發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)18F-FDG高攝取的病灶，提示PET顯像檢出胰腺轉(zhuǎn)移癌優(yōu)于CT平掃。此外，31例PET-CT顯像發(fā)現(xiàn)30例同時存在其他臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

因此，根據(jù)PET-CT顯像的病灶SUVmax值，病灶多為單發(fā)，好發(fā)于胰體尾部、伴其他臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再結(jié)合CT顯示相對欠清晰的病灶,無遠端胰管的擴張,是可以對胰腺病灶的性質(zhì)進行鑒別的。

參 考 文 獻

[1] Rumancik WM, Megihow AJ, Bosniak MA,et al.Metastatic disease to the pancreas: evaluation by computed tomography[J]. J Comput Assist Tomogr, 1984,8(10):829-834.

[2] Klein KA, Stephens DH, Welch TJ. CT characteristics of metastatic disease of the pancreas[J]. Radiographics, 1998,18(2):369-378.

[3] Ferrozzi F, Bova D, Campodonico F,et al. Pancreatic metastasis: CT assessment[J]. Eur Radiol, 1997,7(2):241-245.

[4] Scatarige JC, Horton KM, Sheth S,et al. Pancreatic parenchymal metastases: observations on helical CT[J]. Am J Roentgenol, 2001,176(3):695-699.

[5] Merkle EM, Boaz T, Kolokythas O,et al. Metastases to the pancreas[J]. Br J Radiol, 1998,71(851):1208-1214.

[6] Maeno T,Satoh H,Ishikawa H,et al. Patterns of pancreatic metastasis from lung cancer[J]. Anticancer Res, 1998,18(4B):2881-2884.

[7] García Viadl C, Carrillo E, Barreiro B. Solitary metastasis to the pancreas in a patient with lung cancer[J]. Arch Bronconerumol, 2003,39(12):601.

[8] Lowe J, Naunheim KS. Current role of positron emission tomography in thoracic oncology[J]. Thorax, 1998,53(8):703-712.

[9] Spieth ME, Kasner DL. A tabulated summary to the FDG PET literature[J]. J Nucl Med, 2002,43(3):441.

[10] Ascenti G, Visalli C, Genitori A, et al. Multiple hypervascular pancreatic metastases from renal cell carcinoma: dynamic MR and spiral CT in three cases[J]. Clin Imaging, 2004,28(5):349-352.

[11] Kassbian A, Stein J, Jabbour N, et al. Renal cell carcinoma metastatic to the pancreas:a single-institution series and review of the literature[J]. Urology, 2000,56(2):211-215.

[12] Zerbi A, Ortolano E, Balzano G, et al. Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from surgical resection[J]? Ann Surg Oncol, 2008,15(4):1161-1168.

[13] 王光憲, 鄧小琴, 文利, 等.胰腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床及CT表現(xiàn)[J].中華胰腺病雜志, 2013,13(1):5-8.

[14] Tsitouridis I, Diamantopoulou A, Michaelides M, et al. Pancreatic metastases: CT and MRI findings[J]. Diagn Interv Radiol, 2010,16(1):45-51.

[15] Ng CS, Loyer EM, Mic Lyer RB, et al. Metastases to the pancreas from renal cell carcinoma: findings on three-phase contrast-enhancement helical CT[J]. Am J Roentgenol, 1999, 172(6):1555-1559.

[16] 王大龍，于麗娟，王欣，等.胰腺癌18F-FDG PET-CT顯像及診斷方法[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011,27(1):103-107.