陳娟華，祝志梅，陳金芳

（紹興市中心醫(yī)院，浙江紹興 312030）

護理記錄是指在患者住院期間，護士按照護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理過程中的客觀、真實、及時、全面、準確、動態(tài)的記錄，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理活動的原始文字記載［1］。在新醫(yī)療事故處理條例中，護理記錄作為病歷中的重要組成部分，被賦予了重要的法律意義，《醫(yī)療事故處理條例》第10條規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等。病情突變是指一級護理病情穩(wěn)定的患者或二、三級護理患者突然發(fā)生病情變化，出現(xiàn)意識障礙、休克、抽搐，甚至呼吸、心搏驟停危及生命的嚴重癥狀。此時醫(yī)護人員搶救、護理工作量大且急迫，部分護士存在重視患者搶救、勿視記錄的問題，為避免因護理記錄書寫不規(guī)范而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，本院護理部加強了對病情突變患者護理記錄的質(zhì)量控制管理，分析書寫缺陷原因，提出干預(yù)對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院臨床科住院患者病情突變時護理病歷。其中內(nèi)科系統(tǒng)病歷37份、外科系統(tǒng)病歷29份、婦產(chǎn)科系統(tǒng)病歷7份、兒科系統(tǒng)病歷5份。

1.2 檢查方法評價標準：參照浙江省護理病歷質(zhì)量評分標準，結(jié)合本院具體情況制定護理病歷質(zhì)量評分標準，內(nèi)容包括體溫單（6條目）、醫(yī)囑單（4條 目）、護理記錄單（16條目）、總體書寫（5 條目）。護理記錄單書寫缺陷是指檢查護理記錄單發(fā)現(xiàn)1條目不正確就界定為有缺陷，所有條目書寫正確為無缺陷。護理部接到科室上報患者病情突變報告后，及時派專職病歷質(zhì)控員進行病歷檢查，一般不超過24h。

2 結(jié) 果

2012年6月至2013年6月，本院25 個臨床科室住院患者突然發(fā)生病情變化78例，護理記錄檢查書寫無缺陷38份、有缺陷40份，缺陷發(fā)生率51.28%，護理記錄缺陷共97處，歸納為6方面內(nèi)容，見表1。

表1 護理記錄缺陷分析（n＝97）

3 護理記錄缺陷及分析

3.1 存在問題

3.1.1 記錄缺乏客觀性及?？菩?主要表現(xiàn)為護理記錄不能反映患者實際存在問題，對患者主要癥狀、體癥及有意義的病史、服藥史未評估記錄，部分護理記錄缺乏專科特點及遺漏具有重要參考價值的依據(jù)。如1例服有機磷農(nóng)藥自殺患者，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，不回答醫(yī)護人員的問話，在護理記錄中沒有客觀描寫患者心理狀態(tài)；1例顱腦外傷患者突然意識喪失，患者同時有煩躁、嘔吐、眼眶周圍皮膚紫紺，但護理記錄未體現(xiàn)上述內(nèi)容，瞳孔大小亦無描述；1例心肌梗死患者在病情突變護理記錄中無心率、心律描述；1例消化道出血患者無大便顏色、性質(zhì)描述內(nèi)容；1例老年患者上腹痛、惡心1d，以急性胃腸炎收治入院，患者有冠心病史及服硝酸異山梨酯片藥物史，入院后約9h突發(fā)心搏驟停，檢查患者護理記錄中無冠心病史及硝酸異山梨酯片服藥史。

3.1.2 病情突變后無連續(xù)監(jiān)測及干預(yù)記錄 檢查發(fā)現(xiàn)在護理記錄中還有一種較嚴重的缺陷，護理記錄中患者生命體征有明顯異常，但無后續(xù)觀察記錄內(nèi)容或無對癥干預(yù)記錄。如護理記錄僅有患者“血壓87／48mmHg”記錄，無任何干預(yù)措施記錄；患者病情變化時“測血壓170／120 mmHg”或“100／90mmHg”，護理記錄中僅有1 次報告病情變化的血壓記錄，沒有重測或連續(xù)監(jiān)測記錄；1例子宮肌瘤術(shù)后突發(fā)休克現(xiàn)象患者，其前護理記錄有臉色蒼白、腹脹、血壓下降、脈搏偏快，但干預(yù)后沒有及時記錄干預(yù)內(nèi)容、方法及干預(yù)結(jié)果；1例全麻甲狀腺次切術(shù)后患者，突發(fā)意識喪失，從護理記錄看實際氧飽和度進行性下降有一過程，從95%下降至82%，護士定時做監(jiān)測記錄，但沒有對癥處理的記錄。

3.1.3 記錄缺乏一致性 表現(xiàn)為同一頁面前后記錄不一致，不同頁面同一事件記錄不一致，最常見的是醫(yī)護之間記錄不一致，多為病史、癥狀、體癥、時間、用藥劑量等方面。如護理記錄15∶30病情變化，予靜脈注射西地蘭針，而臨時醫(yī)囑單上執(zhí)行時間15∶00；青霉素過敏史醫(yī)生病史未發(fā)現(xiàn)，而護理記錄為有青霉素過敏史；同一時間格拉斯評分結(jié)果記錄不一；醫(yī)護時間記錄不一致較多，如病情變化時間、特殊操作時間及用藥時間，如急性喉水腫患者氣管插管時間護理記錄17∶20，而醫(yī)生記錄則是17∶45；骨科股骨頸骨折術(shù)后患者突發(fā)呼吸困難、意識喪失，護理記錄變化時間是6∶12，醫(yī)生記錄為6∶20。

3.1.4 未按醫(yī)囑記錄觀察及護理結(jié)果 主要表現(xiàn)在未按醫(yī)囑正確記錄。未按醫(yī)囑要求觀察記錄，如醫(yī)囑“絕對臥床休息”，而護理記錄為“囑患者盡量臥床休息”；醫(yī)囑“無渣半流飲食”，護理記錄為“指導(dǎo)患者少渣半流飲食”；醫(yī)囑“注意觀察出血情況”，護理記錄中關(guān)于有否出血沒有描述。

3.1.5 未根據(jù)病情變化及時記錄護理措施 從護理記錄內(nèi)容反應(yīng)出一些護理措施、健康宣教沒有根據(jù)病情及時進行調(diào)整。如發(fā)生心力衰竭患者護理記錄中仍有“囑多飲開水”字樣；1例肺栓塞伴有糖尿病患者護理記錄中有多食疏菜水果；1例急性左心衰患者，氧飽和度低，吸氧流量記錄一直是3L／min；1 例肝脾挫傷、腹腔內(nèi)出血患者，血壓84／42mmHg，護理記錄無相應(yīng)護理措施。

3.1.6 涂改及語句表達不恰當 本次檢查護理記錄中有涂改4份，據(jù)律師介紹病歷中出現(xiàn)涂改，法律訴訟時醫(yī)院方將敗訴。其次是護理記錄語句表達不恰當較多，次序零亂，缺乏邏輯性，例如1例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者突發(fā)心搏驟停時的記錄為“患者感腹脹、面色紫紺、呼之不應(yīng)、脈搏測不到”；1例腹腔內(nèi)出血休克患者記錄“患者休克狀態(tài)”，未描寫具體癥狀、體癥。

3.2 缺陷分析

3.2.1 護士法律意識淡薄 護理記錄書寫風(fēng)險有其隱蔽性的特點，不是所有的缺陷都會有后果，大多缺陷都隱藏著，沒有顯露其不良后果，只有當醫(yī)患糾紛時才顯現(xiàn)出來，所以部分護士易存在記錄隨意性及僥幸性，加之一些護士護理記錄書寫風(fēng)險意識不強，責(zé)任心缺乏，是引起護理記錄書寫缺陷的首要原因。

3.2.2 ?？浦R薄弱 部分低年資護士?？浦R缺乏，遇患者病情變化對其危險性認識不足，針對疾病需重點觀察內(nèi)容不明確、需實施的護理措施不了解，?？浦R薄弱是護理記錄書寫缺陷的主要因素。

3.2.3 病歷質(zhì)控未落實 科室病歷質(zhì)控包括常態(tài)與加態(tài)質(zhì)控。常態(tài)質(zhì)控即平時的質(zhì)控，責(zé)任組長每天檢查本組病歷質(zhì)量，及時糾正不當之處；加態(tài)質(zhì)控是指特殊狀態(tài)下的及時質(zhì)控，如病情突變、轉(zhuǎn)科等及時進行科室質(zhì)控，責(zé)任組長和護士長雙重檢查病歷。若未落實履行質(zhì)控，往往導(dǎo)致護理記錄缺陷發(fā)生。

3.2.4 護理記錄書寫規(guī)范具體可操作性不強 護理病歷書寫規(guī)范僅體現(xiàn)了大的基本框架，不像醫(yī)生的病歷書寫有具體的要求，常常存在因檢查者的差異出現(xiàn)不一樣的判別結(jié)果，以致使護士具體書寫時難以掌握運用。

3.2.5 其他 科室未按規(guī)定配置護士，護理工作繁忙；護理文書書寫偏多，為避免護理安全隱患，增加護理評估方面的記錄內(nèi)容，如導(dǎo)管風(fēng)險評估、健康教育效果評價表、跌倒／壓瘡風(fēng)險評估、生活自理能力（ADL）評估等，護士被動為完成記錄而記錄；護理記錄表單設(shè)計欠科學(xué)合理等。

4 對 策

4.1 增強護士的法律意識 組織護士學(xué)習(xí)法律、法規(guī)，使護士認識到護理文件是重要的法律依據(jù)，提高自我保護意識，重視護理文件書寫，減少缺陷發(fā)生率［2］。醫(yī)院護理部定期請相關(guān)法律專家就醫(yī)療體系中常見的法律法規(guī)問題進行專題講座，每年請醫(yī)院法律顧問用具體實例進行法律講解，使護士在一個個案例中更加深刻認識到護理記錄是法律文書，必須以高度嚴謹?shù)膽B(tài)度，認真按護理書寫規(guī)范做好護理記錄，切實提高護理記錄的書寫質(zhì)量，使得護理記錄更加規(guī)范、客觀、準確、完整、及時［3］。

4.2 加強對護理病歷的質(zhì)量控制 醫(yī)院成立病歷質(zhì)控小組，建立護理部—護士長—護士三級質(zhì)控體系，各科設(shè)立病歷質(zhì)控員，制訂病歷質(zhì)控職責(zé)、方法和流程，采用自查、互查、抽查相結(jié)合，環(huán)節(jié)檢查與終未檢查相結(jié)合，按PDCA 方法進行持續(xù)質(zhì)量改進。抓好現(xiàn)病歷書寫，保證出院病歷質(zhì)量，做到抓重點病歷、抓重點環(huán)節(jié)、抓重點護士，重點病歷為重?；颊卟v、轉(zhuǎn)科病歷、死亡病歷、有糾紛病歷；重點環(huán)節(jié)為新入院、手術(shù)前后及輸血、搶救、死亡記錄；重點護士為書寫較薄弱者，科內(nèi)落實專人幫教。調(diào)整病歷評分標準，重點缺陷如評估客觀性、記錄一致性、未及時記錄等，加大扣分權(quán)重；重大缺陷重點整治，重大缺陷一票否決，與科室獎金掛鉤；同時獎勵優(yōu)秀病歷及優(yōu)秀科室，每季評優(yōu)并給予當適獎勵，充分調(diào)動護士主動質(zhì)量控制積極性，以提升護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量。

4.3 加強?？浦R培訓(xùn) 對護士加強?？浦R培訓(xùn)，提升護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，將護理記錄寫得精練、精準、連貫［4］。各科室結(jié)合臨床常見病、重危征象制訂相關(guān)疾病觀察重點，常用的監(jiān)測數(shù)據(jù)正常范圍放在護士易查的位置；科室定期舉行床邊綜合性應(yīng)急練演，包括病情重點觀察測量及記錄，護理部進行抽考，皆在提升護士應(yīng)急處理綜合能力。制定病情變化觀察與記錄流程：患者異常情況（主訴、體征、監(jiān)測結(jié)果）→針對性專科護理體檢（包括測量生命體征）及思考為什么→報告醫(yī)生處理（報告內(nèi)容包括癥狀、體征、監(jiān)測數(shù)值）→效果評價（異常數(shù)據(jù)30min內(nèi)復(fù)測）→繼續(xù)觀察并交接，流程的制訂將無形的病情觀察要求，轉(zhuǎn)換為有形的具體內(nèi)容和標準［5］，便于新護士有章可循。舉行模擬病情突變評估與護理記錄書寫競賽，在全院營造重視病情突變時護理觀察與記錄的氛圍，樹立護士必須具有?？浦R和責(zé)任心，保證患者安全，保障自我安全。

4.4 加強醫(yī)護交流溝通 病歷書寫規(guī)范醫(yī)護一起抓，醫(yī)生書寫病情變化參照護理記錄，因病情變化、用藥時間等護士是最直接的觀察者和執(zhí)行者，這樣有利于客觀記錄及醫(yī)護記錄的一致性；搶救結(jié)束及時督促醫(yī)生補記搶救時醫(yī)囑，并及時雙人核對。真正做到醫(yī)護之間有效溝通，遇到問題相互磋商共同規(guī)范記錄。

4.5 改進護理記錄單設(shè)計 本院從2010年始逐步推行護理電子病歷，同步進行護理表單改進設(shè)計工作，改進的宗旨是符合護理書寫規(guī)范，體現(xiàn)?？铺攸c，便于護士書寫，先后改良了產(chǎn)科護理記錄等為表格式護理記錄單，保證了護理記錄內(nèi)容規(guī)范化、標準化，提高了護理記錄質(zhì)量［6］，既節(jié)省護士時間，又減少了護理書寫缺陷。建議最好由國家或政府相關(guān)部門制定全國統(tǒng)一的各類護理記錄表單，便于教育和護理規(guī)范化管理，更有利于護理書寫質(zhì)量的提高。

5 小 結(jié)

衛(wèi)生部提倡簡化護理書寫，但危重患者的護理記錄書寫還是有明確要求。患者病情變化時的護理記錄存在記錄缺乏客觀性及?？菩?，病情突變后無連續(xù)監(jiān)測及干預(yù)記錄，記錄缺乏一致性，未按醫(yī)囑記錄觀察及護理結(jié)果，未根據(jù)病情變化及時記錄護理措施，涂改及語句表達不恰當?shù)葐栴}，易引起不必要的醫(yī)療糾紛。因此，采取綜合有針對性的管理對策，增強護士的法律意識，加強對護理病歷的質(zhì)量控制，加強專科知識培訓(xùn)，加強醫(yī)護交流溝通，改進護理記錄單設(shè)計，使護理記錄規(guī)范、準確，促進護理書寫質(zhì)量的提高，從而保證患者安全，維護患者和護士合法權(quán)益。

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