駱曉琳，黃麗華，胡斌春，繆建華，高 超，黃麗佳，單 丹，張革來

（1.浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室，浙江杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

追蹤方法學(xué)（tracer methodology，TM）是近年來國際醫(yī)院評(píng)審中應(yīng)用的一種方法［1］，是以患者為中心，通過對(duì)患者就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤［2］。個(gè)案追蹤指通過對(duì)選定患者的追蹤檢查，評(píng)價(jià)護(hù)理流程、制度執(zhí)行力及護(hù)理服務(wù)能力。系統(tǒng)追蹤指各相關(guān)部門協(xié)同工作，圍繞共同目標(biāo)就醫(yī)療過程中的高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，側(cè)重組織系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)過程中問題的發(fā)現(xiàn)與改進(jìn)。運(yùn)用這兩種追蹤方式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量追蹤檢查，可有效推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［3］。2013年9月至10月，由浙江省醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)辦公室牽頭，聯(lián)合省護(hù)理質(zhì)控中心，運(yùn)用追蹤法來分析和評(píng)價(jià)浙江省37家三級(jí)綜合醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 浙江省9 個(gè)地區(qū)、37 家三級(jí)綜合醫(yī)院。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

1.2.1.1 綜合檢查 根據(jù)原衛(wèi)生部《護(hù)理管理規(guī)范（2011版）》和JCI檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合浙江省實(shí)際情況和本次檢查優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，并征求護(hù)理質(zhì)控中心的專家意見后，專門制定檢查標(biāo)準(zhǔn)及檢查方法，通過浙江省醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控與評(píng)價(jià)網(wǎng)站下發(fā)檢查標(biāo)準(zhǔn)。綜合檢查標(biāo)準(zhǔn)包括改進(jìn)有效交流、改進(jìn)高危藥物使用安全、降低醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)、降低患者墜床／跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn)、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)、患者隱私保護(hù)、護(hù)理措施落實(shí)、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、輸血護(hù)理、藥物冰箱管理、給藥管理、健康教育、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、護(hù)理不良事件上報(bào)、污物和醫(yī)療廢棄物管理、搶救車管理、儀器設(shè)備維護(hù)和使用、病房環(huán)境管理以及護(hù)士檔案管理19個(gè)大項(xiàng)、115個(gè)小項(xiàng)，采用100分制，每小項(xiàng)評(píng)分0.5～1分。省護(hù)理質(zhì)量控制中心選派7位資深護(hù)理專家參與，檢查前中心對(duì)參加檢查的護(hù)理專家進(jìn)行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一意見。本次檢查以綜合檢查標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，逐條打分，最后相加得出每家醫(yī)院綜合得分。

1.2.1.2 以壓瘡和跌倒為切入點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查 首先去護(hù)理部調(diào)取壓瘡和跌倒的上報(bào)數(shù)據(jù)，查看數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的落實(shí)情況。了解被評(píng)價(jià)醫(yī)院的護(hù)理人員配置，實(shí)地查看近3個(gè)月護(hù)士長(zhǎng)排班，查看財(cái)務(wù)科工資發(fā)放清單和3個(gè)月病房患者數(shù)報(bào)表。去病房訪談護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士，核查跌倒和壓瘡的相關(guān)內(nèi)容、制度落實(shí)與修訂以及不良事件上報(bào)情況。檢查前抽取了被檢查醫(yī)院2013年5、6、7月“浙江省醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)直報(bào)系統(tǒng)”部分上報(bào)指標(biāo)數(shù)據(jù)，通過與實(shí)地檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)。

1.2.1.3 危重患者的追蹤檢查 急診室提供近3d內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)入病房的名單，隨機(jī)追蹤1例患者，詢問護(hù)士及查看危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)是否落實(shí)。查看、訪談責(zé)任護(hù)士護(hù)理患者過程（包括分級(jí)護(hù)理、危急值、高危藥物使用、降低患者墜床／跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn)、患者隱私保護(hù)、有效交流、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、給藥管理、健康教育和病區(qū)環(huán)境）。查看該護(hù)士的檔案管理、績(jī)效考核與培訓(xùn)情況。檢查病房?jī)x器設(shè)備管理情況，包括查搶救車管理、儀器設(shè)備維護(hù)和使用情況。

1.2.2 檢查時(shí)間的設(shè)定 全程檢查時(shí)間為3.0～3.5h。查閱文件資料一般不超過0.5h，主要時(shí)間安排在現(xiàn)場(chǎng)訪談和實(shí)地查看。

2 結(jié) 果

浙江省37家三級(jí)醫(yī)院綜合檢查總分86.5～94.0分，平均分為90.0分。符合要求最好和最差前10個(gè)小項(xiàng)的護(hù)理檢查項(xiàng)目，見表1。某一地區(qū)五家醫(yī)院壓瘡和跌倒發(fā)生總例數(shù)系統(tǒng)申報(bào)值與實(shí)地檢查值對(duì)比圖，見圖1。

表1 37家醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)要求最好和最差的前10小項(xiàng)護(hù)理檢查項(xiàng)目

圖1 5家醫(yī)院壓瘡和跌倒發(fā)生總例數(shù)系統(tǒng)申報(bào)值與實(shí)地檢查值對(duì)比圖

3 討 論

3.1 運(yùn)用追蹤法評(píng)價(jià)三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的可行性 先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障，追蹤法是醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的起始點(diǎn)，因?yàn)樽粉櫡椒▽W(xué)能夠在其評(píng)價(jià)的過程中更快找到現(xiàn)存的醫(yī)療質(zhì)量問題和安全隱患，實(shí)踐證明追蹤學(xué)將會(huì)在護(hù)理工作中得以更多的應(yīng)用［4］。追蹤檢查法轉(zhuǎn)變了護(hù)理評(píng)價(jià)的理念，評(píng)價(jià)者和受評(píng)單位在檢查過程中深刻體會(huì)到評(píng)價(jià)的核心是以患者為中心，督促醫(yī)院和科室以及護(hù)理人員如何真正落實(shí)提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，追蹤檢查法突出過程管理的重要性，注重了細(xì)節(jié)管理和制度執(zhí)行力，避免了傳統(tǒng)檢查方法通過事先的準(zhǔn)備來應(yīng)對(duì)的弊端和被評(píng)價(jià)醫(yī)院出現(xiàn)人為弄虛作假的現(xiàn)象，其理論和實(shí)際操作方法都非常簡(jiǎn)單，易于培訓(xùn)和掌握［5］。將追蹤方法學(xué)應(yīng)用到護(hù)理質(zhì)量檢查中，改變了以往終末的檢查方法（傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)常偏重于查看資料和護(hù)理結(jié)果），而追蹤檢查法作為一種過程質(zhì)量管理手段［6］，能夠?qū)ψo(hù)理服務(wù)的全過程進(jìn)行檢查，真實(shí)、客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀。通過這樣的檢查促使護(hù)理人員按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，根據(jù)檢查結(jié)果針對(duì)性的制定整改措施并實(shí)施，在醫(yī)院護(hù)理管理中充分考慮患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，建立經(jīng)得起追蹤的護(hù)理管理體系，促進(jìn)護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［7］。

3.2 運(yùn)用追蹤法評(píng)價(jià)三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的效果分析

3.2.1 得分更反映實(shí)際情況 與浙江醫(yī)療質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)2011年三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理檢查平均分95.5分、2012年三級(jí)綜 合 醫(yī) 院 平 均 分94.8 分相比，本次2013年護(hù)理質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)得分為90.0分，檢查得分有下降趨勢(shì)，這也是采用追蹤法檢查發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新問題，檢查項(xiàng)目增多，扣分點(diǎn)細(xì)化，發(fā)現(xiàn)問題的能力提高，相對(duì)得高分的比例降低了。

3.2.2 檢查項(xiàng)目扣分情況為醫(yī)院發(fā)展提供依據(jù) 本次三級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理綜合檢查扣分最少的前10項(xiàng)內(nèi)容，如“降低患者墜床／跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險(xiǎn)”中“入院有高危墜床／跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄”和“高危墜床／跌倒患者簽署告知書”這2小項(xiàng)被所有被檢醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?？鄯肿疃嗟那?0項(xiàng)內(nèi)容，如“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”中“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目改進(jìn)成效的維持”這項(xiàng)內(nèi)容有15家被查醫(yī)院扣分，占全部被查37家醫(yī)院的40.5%，“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù)”這項(xiàng)有18家被查醫(yī)院扣分，占全部被查37家醫(yī)院的48.6%。比較以往檢查發(fā)現(xiàn)存在的問題（護(hù)理人力不足，年輕護(hù)士專業(yè)能力需要提高，責(zé)任制整體護(hù)理有待真正落實(shí)，病情觀察和護(hù)理記錄欠缺，支持系統(tǒng)還需進(jìn)一步完善，自聘護(hù)工、陪客的管理還需加強(qiáng)，探視制度還需完善，護(hù)士分層管理、績(jī)效考核還需進(jìn)一步完善等），發(fā)現(xiàn)以往護(hù)理質(zhì)量控制檢查注重終末式結(jié)果，而通過追蹤方法學(xué)進(jìn)行檢查，注重過程監(jiān)督，更加便于管理者發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中一些細(xì)節(jié)問題，避免了以往管理者單純注重檢查結(jié)果，忽略原因過程分析，影響質(zhì)量的改進(jìn)8，同時(shí)本次評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的第一手資料為醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及今后針對(duì)性的檢查和培訓(xùn)提供了依據(jù)。

3.2.3 以壓瘡和跌倒為切入點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院真實(shí)問題 從圖1數(shù)據(jù)的對(duì)照中可以發(fā)現(xiàn)，本次質(zhì)量檢查壓瘡和跌倒發(fā)生實(shí)際的例數(shù)要大于指標(biāo)上報(bào)例數(shù)，這其中原因可能包括：科室層面上報(bào)存在漏報(bào)或不報(bào)現(xiàn)象；護(hù)理部、科室和質(zhì)量管理部門三者之間的數(shù)據(jù)不一致，主要原因是醫(yī)院整體系統(tǒng)的信息化程度不高，影響了部門之間各種數(shù)據(jù)的共享；紙質(zhì)化護(hù)理書寫記錄和壓瘡上報(bào)程序狀態(tài)下的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控效率不高，使得壓瘡評(píng)估不正確、措施針對(duì)性不夠和壓瘡發(fā)生后的漏報(bào)等現(xiàn)象不能及時(shí)被管理層發(fā)現(xiàn)及指導(dǎo)改進(jìn)［9］。再者是因?yàn)闄z查方法的改進(jìn)，容易發(fā)現(xiàn)質(zhì)量環(huán)節(jié)控制方面的欠缺，可以比較客觀的反映實(shí)際情況。

3.3 本次檢查需要改進(jìn)的地方 針對(duì)不同地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院的檢查標(biāo)準(zhǔn)和流程設(shè)計(jì)需要更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，環(huán)節(jié)監(jiān)控項(xiàng)目設(shè)計(jì)不夠細(xì)化；檢查者和被查者協(xié)同性不夠，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知和把握不一致；每組專家之間檢查的側(cè)重點(diǎn)存在差異；檢查時(shí)間有限，訪談不能更加深入，這些間接影響了評(píng)價(jià)質(zhì)量。

［1］Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations.Joint commission international accreditation standards for hospital［M］.4th edition（expanded）.Oakbrook Terrace，Illinois，USA：Department of Publications of Joint Commission Resources，2012：17.

［2］張宗久.中國醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：3.

［3］董軍，劉亞平，周亞春.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評(píng)審中護(hù)理管理的策劃和實(shí)例分析［J］.中國醫(yī)院，2012，16（3）：11－14.

［4］費(fèi)玉玲.追蹤法在護(hù)理管理工作檢查中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（19）：19－21.

［5］劉廷芳，劉勇，陳虎，等.醫(yī)院評(píng)審追蹤方法學(xué)的理論與實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院，2012，16（3）：1－6.

［6］李國宏.個(gè)案追蹤法在醫(yī)院護(hù)理評(píng)審中的應(yīng)用［J］.中國護(hù)理管理，2014，14（2）：124－126.

［7］呂娜，戴曉娜，黃曉花.醫(yī)院評(píng)審應(yīng)用追蹤方法學(xué)在護(hù)理管理中的啟示［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（10）：975－976.

［8］王海蓉，邱服斌，張愛琳.追蹤方法學(xué)在護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用效果［J］.護(hù)理研究，2013，27（2）：551.

［9］馮志仙，邵樂文，章梅云.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在壓瘡護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（6）：592－594.