白海亞，龔曉軍，劉慧民，楊 萍，胡 潔，馬秀芬

(甘肅省婦幼保健院,蘭州 730050)

近年來世界范圍內(nèi)乳腺癌發(fā)病率約占女性惡性腫瘤總發(fā)病率的30%，仍呈不斷上升趨勢，其致死率占惡性腫瘤致死率的15%[1]。有明確證據(jù)顯示，新輔助化學(xué)治療具有降低腫瘤分期、改善手術(shù)預(yù)后、減小細(xì)胞耐藥性等作用，目前已成為局部晚期乳腺癌的常規(guī)治療手段之一。迄今為止, 臨床上評(píng)價(jià)新輔助化療效果的方法主要依靠臨床觸診、影像學(xué)檢查及病理活檢等。本研究通過流式細(xì)胞儀檢測局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療前、后外周血CD4+/CD8+的變化，旨在探討CD4+/CD8+與新輔助化療療效的關(guān)系，為后者的評(píng)價(jià)提供新的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2012年1月在我院進(jìn)行首次治療的156例女性乳腺癌患者作為實(shí)驗(yàn)組，AJCC腫瘤分期為IIb期(僅T3N0MO)和III期(不包括N3)，年齡40～72歲(中位數(shù)52歲)，患者入院前均未接受過免疫抑制劑治療，并否認(rèn)病毒感染相關(guān)疾??；入院查血常規(guī)、肝腎功能及其他輔助檢查均提示無化療禁忌證。新輔助化療方案采用標(biāo)準(zhǔn)CEF方案：表阿霉素(EPI)80 mg/m2，第1天靜脈注射；環(huán)磷酰胺(CTX)500 mg/m2，第1天靜脈滴注；5-氟尿嘧啶(5-Fu)500 mg/m2，第1天和第8天靜脈滴注，3周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。新輔助化療前經(jīng)組織穿刺病理學(xué)診斷證實(shí)均為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。對(duì)照組50例為門診體檢健康女性，年齡38～67歲(中位數(shù)51歲)。新輔助化療前后采用查體觸診、乳腺超聲及乳腺鉬靶等方法測量腫瘤最大徑和垂直徑，同一患者在化療開始前3 d及第3療程結(jié)束后用以上方法監(jiān)測。每個(gè)療程開始前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖，化療后每周查血常規(guī)，并評(píng)價(jià)患者全身情況。

1.2 試劑和儀器 單克隆抗體(抗CD3FITC、CD4PE、CD8PE)、紅細(xì)胞裂解液均為美國Becton Dickinson公司產(chǎn)品；FASCCan流式細(xì)胞儀(美國Becton Dickinson公司)、高頻超聲診斷儀(美國GE730)，數(shù)字乳腺鉬靶機(jī)(美國羅愛德)。

1.3 檢測方法 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組均采集清晨7～8時(shí)空腹血2 ml,使用流式細(xì)胞儀檢測病例組化療前及新輔助化療3個(gè)療程后和對(duì)照組T淋巴細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+比值。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①臨床評(píng)估采用WHO標(biāo)準(zhǔn)[2]。完全緩解(CR)：腫瘤完全消失；部分緩解(PR)：腫瘤最大徑與最大垂直徑乘積減少>50%；腫瘤穩(wěn)定(SD)：腫瘤最大徑與最大垂直徑乘積減少<50%或增加<25%；腫瘤進(jìn)展(PD)：腫瘤最大徑與最大垂直徑乘積增加>25%及其他轉(zhuǎn)移征象。CR與PR提示治療有效，SD與PD提示無效。②病理學(xué)評(píng)估采用Miller與Payne分級(jí)[3]：I級(jí)：癌細(xì)胞數(shù)量無變化；II級(jí)：癌細(xì)胞數(shù)量減少≤30%；III級(jí)：癌細(xì)胞數(shù)量減少30%～90%；IV級(jí)：癌細(xì)胞數(shù)量減少比例≥90%，僅有少數(shù)殘余癌細(xì)胞散在分布；V級(jí)：無浸潤癌殘存，可有殘存的導(dǎo)管內(nèi)癌成分。I級(jí)與II級(jí)提示治療無效，III級(jí)、IV級(jí)、V級(jí)提示有效。③免疫功能評(píng)估采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法：新輔助化療后CD4+/CD8+細(xì)胞數(shù)量比值提高提示治療有效，比值不變或下降提示無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用學(xué)生t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)(視方差齊性)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 化療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+結(jié)果比較 病例組中CD4+、CD4+/CD8+細(xì)胞數(shù)量在化療前、化療后均低于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+T淋巴細(xì)胞較對(duì)照組明顯升高(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者新輔助化療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+結(jié)果比較

表1 兩組患者新輔助化療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+結(jié)果比較

注：病例組化療前后與對(duì)照組相比，*P<0.01，#P<0.05；病例組化療前后相比P>0.05

組別數(shù)量CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+新輔助化療前15664.32±5.4529.13±5.77?31.53±5.40?1.02±0.55#新輔助化療后15663.56±8.5429.25±6.65?32.47±6.81?1.06±0.38#對(duì)照組5064.78±6.5235.45±4.5525.22±5.221.25±0.42

2.2 化療前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞結(jié)果比較 臨床評(píng)估顯示，病例組156例患者中有124例新輔助化療有效(CR24例，PR100例)；其化療后較化療前CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯升高(P<0.05)，CD4+/CD8+細(xì)胞數(shù)量比值則顯著升高(P<0.01)；32例臨床提示化療無效的患者中(SD26例，PD6例)，化療后CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+均較治療前下降(P<0.05)。與對(duì)照組相比，各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者新輔助化療前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞結(jié)果比較

表2 兩組患者新輔助化療前后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞結(jié)果比較

注：病例組化療前、后與對(duì)照組相比，*P<0.01，#P<0.05；病例組化療前后相比，△P<0.05

組別例數(shù)CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+有效組124 化療前64.28±6.3530.24±4.35?34.25±5.34?1.02±0.25# 化療后68.39±6.56△35.38±5.78△26.89±4.36△1.88±0.89△無效組32 化療前64.48±6.2729.48±4.65?32.56±5.09?0.99±0.78# 化療后62.37±7.67#△24.21±5.23?△36.98±4.74?△0.65±0.33△對(duì)照組5064.78±6.5235.45±4.5525.22±5.221.25±0.42

2.3 新輔助化療療效評(píng)價(jià)方法比較 在研究中我們還發(fā)現(xiàn)，通過查體觸診評(píng)價(jià)局部進(jìn)展期乳腺癌患者新輔助化療療效的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均較低(81%、23%和60%)，假陽性則較高(19%)；乳腺超聲評(píng)價(jià)療效的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率較高(91%、55%和82%)，假陽性率較低(9%)，乳腺鉬靶評(píng)價(jià)療效的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率 (85%、38%和73%)高于乳腺臨床觸診，但不及乳腺超聲。而本免疫功能法評(píng)價(jià)療效的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均較高(90%、54%和81%)，假陽性率亦較低(10%)，總體效果優(yōu)于查體觸診及乳腺鉬靶。此外在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)，有8例病理結(jié)果提示CR的患者采用乳腺超聲及乳腺鉬靶均提示SD，而免疫功能法則提示化療有效；進(jìn)一步明確了本方法在評(píng)估新輔助化療效果中的低位。見表3。

表3 新輔助化療療效評(píng)價(jià)方法比較

3 討 論

3.1 乳腺癌患者機(jī)體免疫功能 眾所周知，腫瘤宿主的免疫功能與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，這個(gè)結(jié)論已經(jīng)得到了腫瘤免疫學(xué)研究的證實(shí)。而T淋巴細(xì)胞在其中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。根據(jù)T細(xì)胞表面的白細(xì)胞分化抗原決定簇表達(dá)情況，可將其分為兩種：即表達(dá)CD4的輔助T細(xì)胞和表達(dá)CD8的細(xì)胞毒性T細(xì)胞。此外，CD4+T淋巴細(xì)胞具有免疫記憶和直接殺傷腫瘤細(xì)胞的功能[4]，這種功能在腫瘤免疫中也非常重要。而CD8+抑制性T淋巴細(xì)胞，具有抑制體液和細(xì)胞免疫的功能。免疫功能正常的人群，其CD4+/CD8+的比例處于一種動(dòng)態(tài)平衡中，大約在1.5～2.0之間[5]，發(fā)揮正常的抗腫瘤作用[6]。然而，惡性腫瘤患者體內(nèi)的CD4+/CD8+比例往往發(fā)生失調(diào)，且T淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能均發(fā)生不同程度的異常，影響細(xì)胞免疫功能，造成免疫力低下，腫瘤發(fā)生及進(jìn)展[7]。本次研究中，156例局部進(jìn)展期乳腺癌患者與50例正常女性的T淋巴細(xì)胞亞群比例比較，CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞較正常組降低，而CD8+細(xì)胞升高，與國內(nèi)報(bào)道基本一致[8]，這一結(jié)論提示本組中乳腺癌患者細(xì)胞免疫功能發(fā)生紊亂。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，推測其機(jī)制可能與細(xì)胞因子分泌異常有關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，有效的治療可以使腫瘤患者的免疫功能得到不同程度的恢復(fù)[9]。本研究入組的156例患者，在治療前CD4+T細(xì)胞比例較對(duì)照組低，即細(xì)胞免疫功能較對(duì)照組低。而經(jīng)過3周期CEF化療后，化療有效者124例，無效者32例。兩組比較，化療有效患者的CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞占總淋巴細(xì)胞比例較治療前明顯提高，而CD8+細(xì)胞比例較治療前降低，CD4+/CD8+比值較治療前升高，說明化療有效患者的細(xì)胞免疫功能較治療前有所上升，其機(jī)制可能是腫瘤細(xì)胞釋放的免疫抑制因子減少，這說明有效的化療使腫瘤負(fù)荷減少。與之相反，化療無效的患者，治療后CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞占總淋巴細(xì)胞比例較前下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，而CD8+細(xì)胞比例較治療前升高。說明本組中乳腺癌患者免疫功能低下，可能原因是對(duì)新輔助化療方案藥物有耐藥情況，惡性程度較高，腫瘤細(xì)胞數(shù)目增加從而產(chǎn)生大量免疫抑制因子，造成了CD4+T淋巴細(xì)胞的減少，最終導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫功能下降。

3.2 新輔助化療療效評(píng)價(jià)方法 目前，臨床上用于評(píng)價(jià)新輔助化療的療效的主要方法包括臨床觸診、影像學(xué)檢測和病理學(xué)檢測[10]。臨床觸診是臨床醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)新輔助化療前后腫塊的大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度及粘連情況發(fā)生的變化做出的綜合評(píng)價(jià)。這種評(píng)價(jià)方法是最簡單、常用的方法，因受臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等主觀因素影響，導(dǎo)致療效評(píng)價(jià)出現(xiàn)偏差，且對(duì)較深病灶不易估計(jì)。另外，新輔助化療后，癌細(xì)胞變性、壞死，由瘢痕組織替代，這樣臨床可觸及腫物，但病理學(xué)檢查可能無腫瘤存在，造成評(píng)價(jià)的偏差。乳腺鉬靶X線檢查是臨床上常用的乳腺檢測方法，通過觀察相應(yīng)的腫塊影大小、腫塊周圍清晰度、腫塊邊緣毛刺、微鈣化灶等征象的變化來評(píng)價(jià)化療療效。滕妍等[11]提示：數(shù)字乳腺X線攝影對(duì)于新輔助化療療效評(píng)價(jià)有一定的臨床意義，其客觀性評(píng)價(jià)優(yōu)于臨床觸診。但乳腺鉬靶X線攝影對(duì)腺體豐富致密的乳腺評(píng)價(jià)效果欠佳，且乳腺鉬靶攝影對(duì)近胸壁腫塊及多中心病灶的診斷有一定的局限性[12]；Chagpar等[13]認(rèn)為其對(duì)新輔助化療后腫塊大小評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度約70%，本研究為73%。乳腺超聲檢查對(duì)新輔助化療的基本評(píng)價(jià)方式是測量化療后腫塊體積的變化，通過測量腫瘤的大小及形態(tài)、回聲特征、浸潤狀況以及鈣化灶，多普勒超聲可以反映腫瘤的血流情況。Roubidoux等[14]報(bào)道提示乳腺超聲的療效評(píng)價(jià)敏感度達(dá)到87%，本研究提示為90%。劉艷麗等[15]研究提出能量多普勒超聲測定的彩色像素密度與病理測定的微血管密度相關(guān)性好，可應(yīng)用此技術(shù)觀察乳腺癌治療前后血流的變化，間接判斷乳腺癌放療、化療及激素治療療效，指導(dǎo)臨床更有效地判定、調(diào)整治療方案超聲檢查對(duì)乳腺?zèng)]有放射性損傷,在乳腺癌新輔助化療過程中可以反復(fù)使用，但是在評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療上均存在其局限性：一是對(duì)于乳腺癌病灶的測量不準(zhǔn)確；二是不能對(duì)化療后腫瘤殘留和化療引起的纖維化作出鑒別。Ediken等[16]研究發(fā)現(xiàn)18位乳腺癌患者中經(jīng)新輔助化療后超聲顯示腫瘤無殘留者16例,其中2例病理檢查有腫瘤細(xì)胞殘留。Fiorentino等[17]報(bào)道:新輔助化療后，3例病理檢查提示完全緩解者行超聲檢查后仍有腫瘤殘留。

隨著乳腺癌新輔助化療的不斷發(fā)展，臨床需要一種簡便、準(zhǔn)確且及時(shí)的療效評(píng)價(jià)方法，通過研究我們認(rèn)為運(yùn)用流式細(xì)胞儀檢測乳腺癌患者新輔助化療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群比例及CD4+/CD8+，不僅可以了解乳腺癌患者的免疫功能水平，而且可以排除人為因素評(píng)價(jià)新輔助化療的療效的弊端，值得推廣。

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