賈蓮花

(甘肅省定西市安定區(qū)婦幼保健站，定西 743000)

隨著剖宮產(chǎn)率的升高,剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠者也隨之增加。因此正確處理疤痕子宮再次分娩的問題,是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)值得研究的課題之一,也是產(chǎn)科醫(yī)生非常關(guān)注的問題之一[1]。本文對我院88例疤痕子宮患者臨床資料及相關(guān)因素進行分析，以提高對疤痕子宮危害性的認識，合理掌握分娩方式，從而降低剖宮產(chǎn)率。具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年12月收住的疤痕子宮再次妊娠的孕婦88例，年齡23～38歲，平均(31.0±2.5)歲；孕周37～41周，平均(39.0±1.2)周；孕次2～5次(含本次)，產(chǎn)次1～3次；距上次手術(shù)時間不足2年16例，2～10年71例，10年以上1例；前次剖宮產(chǎn)縱切口10例，子宮下端橫切口78例；一次剖宮產(chǎn)史80例，二次剖宮產(chǎn)史6例，肌瘤剃除術(shù)后2例。前次剖宮產(chǎn)指征情況：過期妊娠5例，子宮破裂1例，宮縮乏力8例，胎兒宮內(nèi)窘迫20例，頭盆不稱18例，社會學(xué)因素16例，臀位13例，骨盆狹窄3例，妊高癥2例，胎盤早剝2例。

1.2 方法 根據(jù)患者第一次剖宮產(chǎn)的具體情況(如并發(fā)癥情況、患者的合并癥、分娩時切口部位等)選擇分娩方式。

1.2.1 陰道試產(chǎn)指征 ①骨盆內(nèi)外測量正常，估計胎兒體質(zhì)量3.7 kg以下；②前次手術(shù)指征已不存在，此次無新的剖宮產(chǎn)指征；③前次剖宮產(chǎn)時間距本次妊娠>2年；④胎兒先露已入盆，試產(chǎn)中產(chǎn)程進展順利；⑤前次手術(shù)為子宮下端橫切口，且無感染，無產(chǎn)后出血等；⑥B型超聲檢查證實子宮疤痕愈合良好，而且疤痕處沒有胎盤附著；⑦Bishop宮頸成熟度評分>6分，無明顯的頭盆不稱；⑧解除孕婦思想顧慮，具有陰道試產(chǎn)的信心，同時具有好的醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備，專人密切觀察，應(yīng)向孕婦及家屬交代試產(chǎn)的利弊，同意后簽訂同意書，如發(fā)現(xiàn)異常并告知試產(chǎn)失敗隨即剖宮產(chǎn)。本組47例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，對陰道分娩失敗者行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2 剖宮產(chǎn)指征 ①子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不佳；②距上次剖宮產(chǎn)時間不足2年；③有兩次剖宮產(chǎn)史；④子宮破裂手術(shù)修補后或子宮肌瘤剜除術(shù)后妊娠；⑤B型超聲提示子宮下端疤痕厚度<3 mm，術(shù)后感染史；⑥B型超聲提示疤痕處有胎盤附著；⑦妊娠合并嚴重的內(nèi)外科疾病，不適合陰道分娩，⑧前次下端縱性切口，或切口不詳；⑨無指征的社會因素、拒絕試產(chǎn)。 本組41例產(chǎn)婦行再次剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦和新生兒情況 本組剖宮產(chǎn)、陰道分娩均未出現(xiàn)母嬰不良情況，結(jié)果滿意。產(chǎn)婦情況：88例產(chǎn)婦中未出現(xiàn)子宮破裂及死亡。新生兒情況：無新生兒死亡。

2.2 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式和原因 88例瘢痕子宮再次妊娠中分娩方式選擇剖宮產(chǎn)41例，剖宮產(chǎn)率46.6%；選擇陰道分娩47例，陰道試產(chǎn)率53.4%，陰道成功分娩36例，成功率76.6%。再次剖宮產(chǎn)共52例，總剖宮產(chǎn)率59.1%。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)原因見表1。

表1 瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)原因

3 討 論

對疤痕子宮婦女再次妊娠進行分娩方式的選擇是一個臨床上存在較大爭議的醫(yī)學(xué)難題。近年來醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進，手術(shù)操作時間明顯縮短，以及麻醉技術(shù)的提高，鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，術(shù)后疼痛發(fā)生率減低等諸多因素使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大提高，避免了過去一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷[3]，使剖宮產(chǎn)手術(shù)指征逐漸放寬，相對指征不斷擴大。產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩，因受我國計劃生育政策的影響，一些產(chǎn)婦在妊娠前便決定行剖宮產(chǎn)，同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。而因疤痕子宮產(chǎn)婦相對一般孕婦風(fēng)險大，在生產(chǎn)過程中很可能出現(xiàn)多種危險的并發(fā)癥(如術(shù)中出血、子宮破裂、羊水栓塞等)，因此相當(dāng)多的醫(yī)生將疤痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征，故在與家屬交待病情時，有堅持再次剖宮產(chǎn)的傾向，這無疑使剖宮產(chǎn)率逐年上升，增加了產(chǎn)婦的身心痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，還有反復(fù)的剖宮產(chǎn)可能會發(fā)生嚴重的粘連，如果以后再有盆腔手術(shù)，將給手術(shù)帶來更大的難度。故對疤痕子宮再次分娩方式的選擇要多方面綜合考慮，認真評估，防止在醫(yī)生的“誘導(dǎo)下剖宮產(chǎn)”。因此，應(yīng)采用多渠道，多種形式對孕婦及家屬進行有關(guān)正確認識剖宮產(chǎn)健康教育，使他們了解剖宮產(chǎn)手術(shù)和可能的危害，盡可能減少社會因素剖宮產(chǎn)術(shù)[4]。

國內(nèi)外文獻報道，疤痕子宮陰道分娩成功率為34.1%～90.1%[5]。通過本組88例疤痕子宮再次妊娠中分娩方式選擇陰道試產(chǎn)47例，陰道試產(chǎn)率53.4%，陰道成功分娩36例，陰道成功分娩率76.6%，分娩后探查宮腔完整，宮壁無缺損，未發(fā)現(xiàn)子宮破裂跡象，全組母嬰無不良反應(yīng)，說明只要前次剖宮產(chǎn)原因不存在，本次妊娠無新的手術(shù)指征，且妊娠間隔大于兩年以上，本次經(jīng)B型超聲檢查證實子宮疤痕愈合良好且疤痕處沒有胎盤附著，無嚴重產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥，胎兒體質(zhì)量估計在3.7 kg以下，醫(yī)院手術(shù)條件良好，做好術(shù)前充分準備，在嚴密產(chǎn)程監(jiān)護下可經(jīng)陰道試產(chǎn)。不是“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”。已有研究證實疤痕子宮再次妊娠陰道分娩是相對安全的，用出血量相比，再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量明顯高于陰道分娩和首次剖宮產(chǎn)，而再次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦病死率是陰道分娩和首次剖宮產(chǎn)的2～4倍或更高，新生兒病死率也明顯增高[6]。所以臨床面對疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦時，應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦的情況合理選擇分娩方式，對符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦盡量實施陰道自然分娩，這對降低剖宮產(chǎn)率有重要意義。

參考文獻

[1]李 芳，劉小英.疤痕子宮再次妊娠126例回顧性分析[J].中國婦幼保健，2006,21(6):809-810.

[2]王良電.瘢痕子宮再次妊娠分娩100例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(17):2187-2188.

[3]秦 鮮.10年剖宮產(chǎn)率及相關(guān)社會因素分析[J].中國婦幼保健，2008,23(30)：4260-4262.

[4]黎惠玲.剖宮產(chǎn)的演變及發(fā)展概況[J].右江醫(yī)學(xué)，2004,32(5)：491-493.

[5]耿正惠，馬 楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5)：275-276.

[6]劉素芳，李 力.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的相關(guān)問題[J].中國婦幼保健，2008，23(6)：869-870.