單 龍，段麗君，羅亞莉，孫曉彤，劉 燕

(甘肅省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730000)

新式剖宮產(chǎn)術(shù)是以色列醫(yī)生M. Stark經(jīng)過(guò)10年探索研究創(chuàng)立的采用Joel-Cohen法開(kāi)腹的手術(shù)方法，適用于所有手術(shù)指征的產(chǎn)婦。雖經(jīng)多方面改良，彌補(bǔ)了很多不足，但隨訪及再孕婦門診產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn),許多患者在術(shù)后數(shù)月或幾年內(nèi)，出現(xiàn)傷口局部劇痛、灼痛或隱痛，且疼痛發(fā)作時(shí)向腹股溝區(qū)、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，行走或活動(dòng)時(shí)加重，臥床或屈髖時(shí)疼痛緩解等癥狀仍在增多，解剖上稱之為下腹壁橫切口綜合征(Pfannenstiel syndrome, PS)[1]。因此我院對(duì)新式剖宮產(chǎn)進(jìn)行再改良，并與改良式剖宮產(chǎn)術(shù)比較，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入條件及分組 納入條件：① 均告知再改良及改良式剖宮產(chǎn)術(shù)各自特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)并自主選擇，簽署術(shù)前知情同意書(shū)；② 均以胎兒窘迫、臀位、頭盆不稱、妊高征、珍貴兒、高齡初產(chǎn)、社會(huì)因素、妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥、過(guò)期妊娠等為手術(shù)指征；③ 均為計(jì)劃性剖宮產(chǎn)；④ 年齡、孕次、孕周上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；⑥ 均為首次剖宮產(chǎn)；⑤ 均采取腰硬聯(lián)合麻醉。選取符合上述條件我院2009年1月1日到2012年12月31日剖宮產(chǎn)3 560例，隨機(jī)分為再改良組(觀察組)1 820例，改良組(對(duì)照組)1 740例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 ① 凡能斯提爾皺折上4～5 cm弧形切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約10～12 cm；②正中切開(kāi)皮下脂肪及前鞘約2～3 cm，同助手自前鞘同時(shí)向兩側(cè)鈍性分離前鞘及脂肪層至切口大小，盡量保留雙側(cè)腹壁下淺靜脈及避免損傷肌纖維束和腱膜；③ 分離腹直肌白線并縱形拉開(kāi)筋膜，用食指鈍性分離腹膜前脂肪并撥開(kāi)腹膜一小口，同助手于腹膜內(nèi)自上而下均勻撕開(kāi)腹膜及腹直肌一到兩次，暴露子宮下段；④ 在腹膜返折處上方約4～5 cm,切開(kāi)子宮全層約2～3 cm，不下推返折，鈍性分離至9 cm左右，人工破膜吸凈羊水，左手固定宮底，右手娩出胎兒；⑤ 子宮肌層注射縮宮素5 U，一手按摩宮底一手輕牽臍帶使胎盤胎膜自然剝離娩出，薄紗擦拭宮腔三遍；⑥ 兩塊帶尾紗填塞壓迫宮腔，用0/2可吸收線自切緣左側(cè)0.5 cm處連續(xù)縫合至右側(cè)時(shí)取出壓紗然后打結(jié)，再水平褥式至左側(cè)打結(jié)迅速關(guān)閉宮腔；⑦ 對(duì)合腹膜及腹直肌，不予縫合；⑧ 0/2可吸收線連續(xù)縫合腹直肌前鞘，生理鹽水沖洗皮下組織，皮內(nèi)縫合皮膚；⑨ 術(shù)后預(yù)防感染24～72 h，3 d后換藥，4～5 d體溫血象正常，切口抽線出院。

1.2.2 對(duì)照組 改良式剖宮產(chǎn)術(shù)采用北京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院報(bào)道[2]的方法。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、娩頭難易、切口延裂、新生兒窒息(參照新版新生兒評(píng)分)，術(shù)后排氣、傷口愈合、產(chǎn)褥病率。術(shù)后隨訪PS及子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMT)的發(fā)病情況。

1.3.1 術(shù)中出血量的測(cè)算 術(shù)中先吸凈羊水，再測(cè)量吸引器吸出的血量，稱重法計(jì)算紗布帶走的血量(血重量1.05 g=1 ml),兩者相加即為術(shù)中大概出血；

1.3.2 PS的入選標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪1到3年，患者有上述PS等癥狀，如在髂前上棘內(nèi)上方1 cm處，平行腹股溝韌帶局麻封閉疼痛可緩解者提示該癥即納入。

1.3.3 腹部傷口EMT的入選標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪1到3年，有經(jīng)期腹部傷口處疼痛癥狀，行經(jīng)后緩解或消失，查體腹部切口下可觸及包塊并腹部切口多普勒彩超明確的均納入。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、手術(shù)指征等情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1、表2。

表1 觀察組與對(duì)照組年齡、孕周和孕次比較

表2 觀察組與對(duì)照組手術(shù)指征情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中情況比較 結(jié)果顯示，觀察組在產(chǎn)褥病率、娩頭困難、切口延裂和新生兒窒息方面均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。兩組產(chǎn)婦切口均Ⅱ/甲愈合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)中情況比較 [n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后情況比較 術(shù)后情況比較，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血情況方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪指標(biāo)的比較 表5可見(jiàn)，觀察組PS和EMT的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 觀察組與對(duì)照組術(shù)后情況的比較

表5 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥的比較 [n(%)]

3 討 論

髂腹股溝神經(jīng)走行于腹內(nèi)、外斜肌之間，于髂前上棘內(nèi)側(cè)、腹外斜肌腱膜中穿出后，與腹股溝韌帶平行下達(dá)陰阜部等[1]。其穿過(guò)腹外斜肌腱膜點(diǎn)分別距恥骨結(jié)節(jié)1～1.5 cm(女),距恥骨聯(lián)合上緣3～3.5 cm(女)，在做剖宮產(chǎn)切口時(shí)，切口過(guò)低過(guò)長(zhǎng)會(huì)在腹直肌外側(cè)緣可能損傷髂腹股溝神經(jīng)[3]。本組資料取Joel-cohen切口上2～3 cm，長(zhǎng)約10～12 cm的弧形切口，高低及位置恰能避開(kāi)此神經(jīng)的走行,減少此神經(jīng)損傷，對(duì)照組切口位置雖較Joel-cohen稍高，但發(fā)生此神經(jīng)的損傷仍比觀察組高，1～3年術(shù)后隨訪表明，觀察組PS的發(fā)生率(0.85%)明顯低于對(duì)照組(4.90%)(χ2=51.25，P<0.01)。采用剪刀潛行裁剪筋膜系盲目操作，稍有不慎易損傷肌肉血管，出血多甚至形成血腫[4]，此次研究采取了皮下脂肪及前鞘撕拉鈍性分離的方法，使行走于其中的血管神經(jīng)借助于本身的彈性盡可能完整地保留下來(lái)，既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，又減少了術(shù)中出血[5]。觀察組通過(guò)分離腹白線，直接經(jīng)撥開(kāi)的腹膜進(jìn)腹，腹膜內(nèi)與腹直肌同時(shí)弧形撕拉分離的方法，能更有效的保護(hù)肌纖維、血管和神經(jīng)，避免了術(shù)后炎性粘連包裹，將神經(jīng)纖維卷入而引起的PS[6]，與對(duì)照組的分別分離粘連、肌肉及腹膜的方法相比，減少了出血和損傷。在子宮切口選擇上，觀察組選擇在返折上方約4～5 cm高位切開(kāi)子宮，更大程度的避免了對(duì)照組的子宮切口兩側(cè)角鄰近粗大血管,輸尿管、膀胱，切口延裂時(shí)對(duì)其造成的損傷，減少了術(shù)中出血[7]。由于切口位于子宮下段最寬闊處，肌肉較厚且相等，收縮好，能及時(shí)關(guān)閉血竇、鎖住血管，縮短切口，良好對(duì)合，使切口上下緣干、短、厚，出血少，愈合好[3,7]。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)胎先露均偏高的特點(diǎn)，使得此切口胎頭娩出更順利,尤其先露高浮者。高位切口還避免了對(duì)照組需下推膀胱，易致返折間血管及膀胱下神經(jīng)損傷而可能形成血腫或術(shù)后排尿困難甚至尿潴留的問(wèn)題[7]。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組在術(shù)中各項(xiàng)觀察指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.01)。為了避免不必要的宮腔操作，減少產(chǎn)褥病率的機(jī)會(huì)，觀察組采取邊按摩宮底邊牽引臍帶使胎盤胎膜自然剝離娩出的方法，既完整出血又少，腹腔內(nèi)關(guān)閉子宮，避免了術(shù)中因子宮較大，放入腹腔時(shí)發(fā)生困難，造成子宮與腹壁切口的摩擦，導(dǎo)致術(shù)后粘連發(fā)生率、產(chǎn)褥病率的增加的問(wèn)題[3]。此次研究觀察組產(chǎn)褥病率(1.48%)明顯低于對(duì)照組(4.31%)(χ2=25.54，P<0.01)。

連續(xù)褥式縫合切口的方法，防止了切口隱性出血所致的血腫,使創(chuàng)面光滑，并使盆腔腹膜化、預(yù)防感染、減少術(shù)后粘連，減輕了產(chǎn)婦的術(shù)后臨床癥狀[8]。因在腹膜愈合過(guò)程中間皮細(xì)胞以切口邊緣向中央爬行為主，伴有由切口中間間皮細(xì)胞化生形成,若切口邊緣損傷，如鉗夾、結(jié)扎、縫合，可造成腹膜局部缺血、壞死及異物反應(yīng)增多，易粘連，故觀察組不縫合腹膜，無(wú)張力,減輕術(shù)后疼痛，使關(guān)腹步驟簡(jiǎn)化，減少感染、粘連，降低術(shù)后發(fā)病率[9]。但張麗娟等[10]研究觀察到新式剖宮產(chǎn)患者不縫腹膜的盆腔粘連明顯。嚴(yán)格消毒縫合線，不縫合脂肪層，使其自然對(duì)合，并用生理鹽水沖洗傷口，可以有效預(yù)防術(shù)后EMT(χ2=11.7，P<0.01)的發(fā)生，減少疤痕的增生。皮內(nèi)美容縫合且抽線的方法，日后疤痕呈線狀，若縫線在皮內(nèi)易持續(xù)刺激表皮、真皮使疼痛明顯，且刺激真皮，使白細(xì)胞介素-1釋放減少，成纖維細(xì)胞分泌膠原增多等易形成疤痕[11]，影響美觀。

本研究的不足之處：① 對(duì)麻醉要求高，需誘導(dǎo)迅速，效果確切，肌松良好，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估麻醉效果；② 失訪人數(shù)較多，影響到術(shù)后對(duì)PS及EMT的追蹤觀察，但本組資料EMT結(jié)果基本與曹澤毅等[12]報(bào)道的0.03%～3.00%的發(fā)病率相符，且明顯優(yōu)于改良組；③ 由于滯產(chǎn)、胎盤早剝、子癇、產(chǎn)時(shí)大出血等急診手術(shù)，干擾因素過(guò)多，未納入研究；④ 目前只基于首次剖宮產(chǎn)，對(duì)于二次和三次剖宮產(chǎn)以及肥胖癥等孕婦，仍需進(jìn)一步探索研究和更新。

綜上所述，再改良式剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間更短，損傷更小，出血及術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥更少,且術(shù)后病率低，恢復(fù)快，切口愈合好且美觀 ，尤其對(duì)逐年增高的PS和EMT有預(yù)防作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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