高玉珍,牛 鳴

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院，張掖 734000)

小兒足跟部軟組織損傷后由于足踝部特定的解剖結構,軟組織少,損傷很難愈合，臨床上已有幾種修復方法，各有優(yōu)缺點。2010年1月至2012年6月，我科采用臀股部帶蒂皮瓣移植修復10例，由于我們重視了術前與術后的護理，有效的預防了術后并發(fā)癥，皮瓣移植全部成活，取得了滿意效果，現(xiàn)將護埋體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組10例，男7例，女3例。年齡最小4歲，最大13歲，平均年齡6.5歲。左側(cè)8例，右側(cè)2例。軟組織缺損面積：3.0 cm×4.0 cm～4.5 cm×8.0 cm。損傷原因：交通事故傷6例，機械傷1例，重物砸傷3例。均切取同側(cè)臀股部皮瓣。皮瓣面積最大5.0 cm×9.5 cm，最小4.0 cm×6.0 cm，供區(qū)創(chuàng)面一期直接縫合。手術時機：因急性創(chuàng)傷所致4例，采用急癥手術修復，6例為陳舊性損傷病例，行擇期手術修復。

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設計 該皮瓣以臀下動脈皮支為其血供，在大轉(zhuǎn)子至坐骨結節(jié)聯(lián)線中內(nèi)1/3交界處，臀下動脈皮支由臀大肌下緣穿出，與股后皮神經(jīng)伴行，向股后下部走行，達腘窩上緣。術前用多普勒血流探測儀沿股后正中線，能探及血管走行。以血管神經(jīng)走行為縱軸，臀大肌下緣為蒂部，比受區(qū)稍大設計皮瓣。一般將患足足跟向臀部靠攏，就能測出所需皮瓣的長度。

1.2.2 手術步驟 先行受區(qū)清創(chuàng)，清除皮緣瘢痕和創(chuàng)面炎性肉芽組織。然后，依術前皮瓣設計線，先切開皮瓣兩側(cè)，深度至深筋膜下。再切開皮瓣遠端，此時可見股后皮神經(jīng)與伴行血管，緊貼深筋膜深面向下走行，將其連帶在皮瓣內(nèi)，從深筋膜下，由遠向近掀起皮瓣。將皮瓣解剖至臀大肌下緣為止，此處能清晰辨認出進入皮瓣的臀下動脈皮支及股后皮神經(jīng)。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，將膝關節(jié)屈曲，使患肢足跟靠近同側(cè)臀股部皮瓣蒂部,用帶蒂皮瓣修復足跟部創(chuàng)面(圖1)。第8天開始行斷蒂訓練，一般18～21 d可斷蒂。斷蒂時，應從蒂部將股后皮神經(jīng)解剖出，從近端切斷，去除外固定，伸直膝關節(jié)，在手術顯微鏡下，將皮瓣蒂部股后皮神經(jīng)與受區(qū)足跟部腓腸神經(jīng)相吻合。

圖1 臀股部皮瓣修復足跟部創(chuàng)面示意

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 心理干預外科皮瓣轉(zhuǎn)移對患兒心理上是一種重創(chuàng)，由于疼痛的耐受性差，常有哭鬧不配合治療的現(xiàn)象，發(fā)生在4～7歲的年齡段為多。而家長常常擔心手術能否成功，皮瓣的成活后的外形，是否會影響肢體功能的恢復，考慮日后的上學與將來的工作是否會受到影響。還擔心小孩能否耐受皮瓣轉(zhuǎn)移后被動體位的固定，而致情緒低落。因此我們首先對家長主動進行針對性心理治療，介紹手術方式、同類病例愈后效果，說明帶蒂皮瓣不同于吻合血管的皮瓣，成活率高于后者。由于小孩關節(jié)活動度優(yōu)于成人，這種術式與其它方法相比，有其獨特的優(yōu)點。使其對手術成功有信心，引導小孩積極配合治療[1-2]。

基礎護理由于皮瓣供區(qū)在臀股部，故供區(qū)備皮范圍應從患肢髂后上棘至股后下1/3，重點做好會陰部的清洗。受區(qū)在足跟部，故受區(qū)備皮范圍應從趾尖至小腿上1/3，以肥皂水清潔備皮就行，因為是小兒可不用備皮刀，也禁用脫毛劑，以防止過敏影響皮瓣顏色的觀察。備皮時應觀察皮瓣供區(qū)的皮膚顏色，以便于與皮瓣轉(zhuǎn)移后的顏色對比。對陳舊性損傷病例，行擇期手術修復，術前應行適當膝關節(jié)伸屈訓練，使膝關節(jié)屈曲時能自如的使足跟部能接觸到同側(cè)臀股部，以滿足術中臀股部皮瓣能無張力的修復足跟部創(chuàng)面。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 體位護理 術后體位安置是保證皮瓣血供和促進靜脈回流的重要措施。術后用石膏固定維持膝關節(jié)屈曲位置，維持臀股部皮瓣修復足跟部創(chuàng)面的位置。向患兒及家屬講解保持體位的重要性，只有斷蒂后才能伸膝，斷蒂前不小心的伸膝動作，有可能會造成修足跟的皮瓣從創(chuàng)面撕脫，造成創(chuàng)面修復失敗。應避免發(fā)生在翻身時發(fā)生皮瓣受壓、打折或牽拉性損傷。要特別注意會陰部護理，防止污染皮瓣修復區(qū)。對不配合的小孩，夜間最好要用尿不濕。3 d內(nèi)應限制在床上平臥和側(cè)臥位休息。3 d后可在患兒能耐受的情況下逐漸坐輪椅或扶拐下地活動。術后用石膏托固定術側(cè)踝關節(jié)18～21 d。斷蒂后逐漸鍛煉患肢膝關節(jié)功能，一周左右多能恢復正常。4周開始練習足跟部分負重，6周逐漸開始足跟完全負重。

1.3.2.2 皮瓣觀察與護理 皮瓣毛細血管充盈試驗的方法：患兒回病房后，皮瓣中部留有術后觀察皮瓣用的窗口，我們用一次性注射器上的針頭保護套管，前部盲端用拇、食指捏住，開口端垂直輕壓皮瓣皮膚表面，并迅速移開，在皮膚表面可見一白色圈在1～2 s內(nèi)由白變?yōu)檎Ｄw色，表明皮瓣毛細血管充盈試驗正常。若白色圈在3～4 s內(nèi)才由白變?yōu)檎Ｄw色，說明皮瓣毛細血管充盈試驗減慢，多表明是皮瓣動脈供血不足。若白色圈迅速，應視為毛細血管充盈試驗加快，多表明是皮瓣靜脈回流受阻。我們體會用這種方法進行皮瓣毛細血管充盈試驗，取材簡便，操作方便且易于觀察。皮瓣表面溫度的觀察：皮瓣表面的溫度也是反映皮瓣血液循環(huán)的重要指標[3-4]。我們主張在測皮瓣毛細血管充盈試驗時一起進行，以減少對患兒休息的影響。用電子測溫儀每小時測一次。操作時應注意：①應與對側(cè)肢體和周邊皮溫相比較；②注意排除局部烤燈對測溫的影響；③配合指腹觸摸皮瓣表面溫度；④不能過分依賴電子測溫儀，以防儀器操作的失誤?；純簭氖中g室返回病房時，由于受外界溫度的影響，皮瓣溫度比正常皮溫稍低，但隨局部加溫和室溫的提高，皮溫逐漸恢復正常。若皮溫比對側(cè)肢體和周邊皮溫相比低4～5 ℃且伴有毛細血管充盈試驗減慢，多表明是皮瓣動脈供血不足[5]。③皮瓣顏色的觀察：該方法由于是帶蒂移植，沒有進行血管吻合，術后也不需用抗凝劑，不會發(fā)生與血管吻合有關的并發(fā)癥。但皮瓣因受壓、蒂部打折或牽拉會影響皮瓣成活[6]。特別是皮瓣顏色改變更能直接反映皮瓣的供血情況。本組有1例術后48 h發(fā)生皮瓣溫度比正常皮溫低，且伴有毛細血管充盈試驗加快，皮瓣顏色逐漸呈暗紫色，表明發(fā)生皮瓣靜脈回流受阻，立即松開包扎敷料檢查，發(fā)現(xiàn)是皮瓣蒂部縫合太緊所致，間斷拆除縫線后皮瓣顏色逐漸恢復正常。為了觀察皮瓣顏色，皮瓣觀察窗禁用帶色消毒液，以免影響對皮瓣顏色的觀察。此外，應注意室溫與局部溫度的保持：術后常規(guī)用60周鵝頸燈對移植肌瓣區(qū)燈烤保溫，燈距20～30 cm,溫度應維持在33～35 ℃以上[7]。要注意保持局部清潔，一旦發(fā)現(xiàn)小便浸濕敷料，應及時更換。病房盡量減少探視。斷蒂的訓練也不容忽視，只要傷口愈合好，就應從第8天開始行斷蒂訓練，不要等到拆除傷口線后再進行。早期行斷蒂訓練，有利于皮瓣與受區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立和肢體功能恢復。已般18～21 d可斷蒂。可采用血流阻斷器訓練方法。血流阻斷器的制做：由空心管和橡皮筋兩部分組成。空心管為一次性注射器針頭保護套管，將尖部去除1.5 cm，使盲端變?yōu)榭招墓埽粚⒀艿偬兹胂鹌そ?手術用橡皮手套的橡皮筋)，使橡皮筋穿過空心管，向前推空心管即能達到阻斷血流的作用，然后用血管鉗夾住橡皮筋維持張力。阻斷血流2 h皮瓣無顏色改變時，即可確定斷蒂時間。我們選擇術后8 d開始行斷蒂訓練，訓練的頻率與時間和傳統(tǒng)方法相類似。我們所介紹的血流阻斷器訓練方法容易掌握，未發(fā)生過與斷蒂訓練有關的并發(fā)癥。

2 結 果

本組病例術后皮瓣血運正常，術后最初3 d局部稍有些腫脹，沒有影響皮瓣血運，1周左右腫脹完全消退。1例受區(qū)皮緣發(fā)生表淺感染，經(jīng)短期換藥處理愈合。其余病例術后經(jīng)過順利，皮瓣全部成活。隨訪1.5～4年，平均2.5年，皮瓣均恢復了感覺，兩點分辨覺為13～16 mm。供區(qū)愈合滿意，患兒對屈曲膝關節(jié)固定的體位耐受性很好，沒有發(fā)現(xiàn)術后因固定不適而不配合治療者，而且，斷蒂去除固定后，3～5 d均恢復了膝關節(jié)功能，隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)對膝關節(jié)功能有影響。受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地和厚薄均較好，行走中沒有發(fā)生皮瓣破潰，足部功能恢復較滿意。

3 討 論

股部帶蒂皮瓣修復小兒足跟軟組織缺損給小兒生理和心理上均帶來很大的不適,同時也給術后護理和觀察帶來很大的難度。保持合適的體位是護理工作的重點和難點，進行定時的體位調(diào)整非常重要，因此護士必須加強責任心，耐心細致的做好護理工作。這樣才能有效的預防術后并發(fā)癥，促使皮瓣移植全部成活，取得滿意效果。

參考文獻

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