施 雄，傅 晶

(上海市閔行區(qū)婦幼保健院放射科，上海 201102)

新生兒消化道穿孔性氣腹發(fā)病急、癥狀重、進展快，嚴重威脅著患兒的生命，若對其認識不足，延誤治療，死亡率較高。腹部X線平片是診斷氣腹的首選影像學(xué)檢查方法[1]。為了提高對本病的認識，早期診斷，本文搜集新生兒消化道穿孔性氣腹15例，現(xiàn)就其X線特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男10例，女5例；早產(chǎn)兒9例，足月兒6例；低出生體質(zhì)量兒9例；發(fā)病時間為生后1 h～26 d。15例均有腹部膨隆，叩診鼓音；其中8例有腹壁靜脈怒張，12例腸鳴音減弱或消失。3例為胃穿孔，8例為小腸穿孔，4例為結(jié)腸穿孔。7例壞死性小腸結(jié)腸炎，3例先天性胃壁肌層發(fā)育缺陷，3例先天性巨結(jié)腸，1例腸梗阻，1例肛門閉鎖。

1.2 檢查方法 常規(guī)攝腹部仰臥正位或(和)仰臥位水平投照的側(cè)位X線片。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察正側(cè)位X線片新生兒消化道穿孔性氣腹的X線表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

本組15例患兒均有腹腔游離氣體。X線片主要表現(xiàn)為：鐮狀韌帶顯示3例(圖1，圖2)；肝與右腹壁之間透亮影2例(圖2)；肝區(qū)透亮度增高3例(圖1，圖2)；Rigler 征5例(圖2)；腹前壁與肝前緣之間透亮影14例(圖3)；“黑三角”征7例(圖4)。

3 討 論

3.1 病因 新生兒消化道穿孔性氣腹多見于腸梗阻、壞死性小腸結(jié)腸炎、胎糞性腹膜炎、先天性胃壁肌層發(fā)育缺陷、腸閉鎖、肛門閉鎖和先天性巨結(jié)腸等[2]。本組患兒壞死性小腸結(jié)腸炎7例，先天性胃壁肌層發(fā)育缺陷3例，先天性巨結(jié)腸3例，腸梗阻1例，肛門閉鎖1例。

3.2 臨床癥狀與體征 新生兒消化道穿孔性氣腹前驅(qū)癥狀可為激惹、躁動或嗜睡、少動、拒奶、嘔吐、腹脹等，與新生兒感染、敗血癥、電解質(zhì)紊亂等內(nèi)科疾患的臨床表現(xiàn)無特異性區(qū)別。一旦穿孔后則進行性腹脹加重，面色蒼白、呼吸困難、發(fā)紺、體溫不升，迅速進入中毒性休克狀態(tài)。查體有腹壁發(fā)亮紅腫、腸鳴音減弱或消失、移動性濁音陽性等腹膜炎體征，肝濁音界消失為消化道穿孔氣腹癥的特征性表現(xiàn)。腹腔穿刺獲得氣、液體可為確診依據(jù)[3]。本組15例患兒均有腹部膨隆，叩診鼓音；其中8例有腹壁靜脈怒張，12例腸鳴音減弱或消失。

圖1腹部仰臥正位片示鐮狀韌帶顯示，肝區(qū)透亮度增高

圖2腹部仰臥正位片示肝與右腹壁之間透亮影，鐮狀韌帶顯示，肝區(qū)透亮度增高，部分腸壁勾畫清晰(2A)。仰臥位側(cè)位片示前腹壁下游離氣體影，部分腸壁勾畫清晰(2B)

圖3腹部仰臥位側(cè)位片示前腹壁與肝前緣之間透亮影

圖4腹部仰臥正位片未見明顯氣腹征象(4A)，仰臥位側(cè)位片示“黑三角”征(4B)

3.3 X線表現(xiàn)與診斷 腹部X線平片是診斷氣腹的首選影像學(xué)檢查方法。新生兒攝腹部立位X線片較為困難，尤其是重癥患兒，因此新生兒常規(guī)攝腹部仰臥正位或(和)仰臥位水平投照的側(cè)位X線片。所以，新生兒消化道穿孔的腹部X線表現(xiàn)有其自身特點，與年長兒或成人氣腹表現(xiàn)為膈下游離氣體影的典型征象不同。新生兒消化道穿孔的腹部X線片特征性表現(xiàn)為[4-5]：①鐮狀韌帶顯示：在仰臥位上由于肝臟移向背側(cè)，氣體游離至腹腔上方，附著在腹前壁上的肝鐮狀韌帶的兩側(cè)被氣體襯托，在脊柱右側(cè)顯示為縱行的線樣或細條狀軟組織密度影。本組3例患兒腹部X線片鐮狀韌帶顯示。②肝與右腹壁之間透亮影：氣體游離至肝與右腹壁之間，X線片上表現(xiàn)為短而細的線形透亮影，氣體量越多、透亮影越寬。本組2例患兒腹部X線片示肝與右腹壁之間透亮影。③肝區(qū)透亮度增高：肝臟在正常X線片上表現(xiàn)為軟組織密度，氣腹患兒氣體游離至肝臟上方，導(dǎo)致肝區(qū)透亮度增高。本組3例患兒腹部X線片示肝區(qū)透亮度增高。④Rigler征：即腸壁內(nèi)、外緣顯示。因氣腹與腸腔內(nèi)的氣體將腸壁內(nèi)、外緣皆勾畫清楚，X線片表現(xiàn)為腸壁如鉛筆勾畫一樣。本組5例患兒腹部X線片示Rigler征。⑤腹前壁與肝前緣之間透亮影：在仰臥位上氣體游離至腹前壁與肝臟之間，水平側(cè)位片上表現(xiàn)為弧形或長條狀透亮影。本組14例患兒腹部X線片示腹前壁與肝前緣之間透亮影。⑥“黑三角”征：即腹前壁與二個腸曲之間的三角形透亮影。在仰臥位上氣體游離至前腹壁與二個腸曲之間，水平側(cè)位片上表現(xiàn)為在前腹壁與二個腸曲之間有一個三角形的透亮影。本組7例患兒腹部X線片示“黑三角”征。此征象值得重視，因為在某些少量氣腹患兒，“黑三角”征可能是氣腹確診的唯一征象。故對于臨床疑似消化道穿孔的患兒，只攝腹部仰臥正位X線片容易漏診少量氣腹的患兒，應(yīng)同時攝仰臥位水平投照的側(cè)位X線片。

年長兒或成人氣腹的X線表現(xiàn)需與膈下脂肪墊、分葉狀膈肌、胃泡影、膈下膿腫或肝膿腫以及間位結(jié)腸等相鑒別[6]。新生兒消化道穿孔的腹部X線表現(xiàn)因其自身特點需與假Rigler征相鑒別：當(dāng)患兒腸內(nèi)明顯積氣時、鄰近腸管內(nèi)的氣體可將互相緊貼的兩腸腸壁顯影，形成所謂假Rigler征。兩者的鑒別要點是：在假Rigler征可見相鄰的腸腔互相伴行并緊貼在一起，而Rigler征的腸腔并不互相緊貼；而且由于假Rigler征的相鄰腸腔間隔由兩層腸壁形成，故假Rigler征時的腸壁影較厚[5]。

新生兒消化道穿孔性氣腹是新生兒腹部急癥的重要臨床表現(xiàn)形式，處理不當(dāng)將危及患兒生命，病死率較高。腹部X線平片是其首選影像學(xué)檢查方法。與年長兒或成人氣腹的典型X線征象不同，新生兒消化道穿孔性氣腹的X線表現(xiàn)有其自身特點，掌握這些特點有助于我們盡早診斷本病。

參考文獻

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[6]白人駒，張雪林，主編.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:428-429.