陳志敏

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼臨床分析△

陳志敏

惡性青光眼；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后；Nd：YAG激光；前部玻璃體切除術(shù)

目的探討白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼的治療方法及效果。方法回顧性研究2007年1月～2013年1月我科收治的惡性青光眼患者15例16眼，均于5 d～3個(gè)月(平均10 d)前行患眼的白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順利完成，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。11例12眼經(jīng)Nd：YAG激光治療，6例6眼經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開(kāi)聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)治療(其中包括Nd：YAG激光治療后復(fù)發(fā)的2眼)。術(shù)后平均隨訪13個(gè)月，觀察術(shù)后視力、前房深度、眼壓等，評(píng)估治療效果。結(jié)果11例12眼經(jīng)Nd：YAG激光治療，其中治療有效10眼(83.3%)。治療后7 d患眼視力為0.34±0.08，較治療前的0.08±0.03顯著提高(P=0.00)。激光治療后7 d患眼前房深度和眼壓分別為(2.30±0.21)mm和(15.50±1.96)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，與治療前的(0.83±0.18)mm和(35.10±5.78)mmHg相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.00)。手術(shù)治療后7 d患眼前房深度和眼壓分別為(2.15±0.22)mm和(14.50±2.17)mmHg，與治療前的(0.47±0.08)mm和(39.83±4.40)mmHg相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.00)。末次隨訪時(shí)，激光治療和手術(shù)治療的患眼前房深度與眼壓與治療后7 d相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。所有患眼均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論Nd：YAG 激光治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后人工晶狀體眼的惡性青光眼，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，有效率高。經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開(kāi)聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)可有效解除房水逆流，手術(shù)效果肯定，可作為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后復(fù)雜惡性青光眼包括無(wú)Nd：YAG激光治療條件或治療失敗患者的有效的治療方法。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(10)：959-962]

隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的不斷成熟和完善，白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸降低，但仍不可完全避免。惡性青光眼為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率低，但癥狀重，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者視力喪失。我們對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼使用Nd：YAG激光或前部玻璃體切除治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2007年1月至2013年1月我科共收治白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼患者15例16眼，發(fā)生惡性青光眼的時(shí)間為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后5 d～ 3個(gè)月(平均10 d)，術(shù)中均植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)，手術(shù)順利完成。15例16眼患者中11例12眼有青光眼小梁切除術(shù)史，2例2眼有虹膜周邊切除手術(shù)史，1例1眼曾有葡萄膜炎病史，1例1眼術(shù)前前房較淺，周邊前房深度約為1/4角膜厚度。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前眼壓(15.5±2.3)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，眼軸長(zhǎng)度20.90～22.46(21.93±0.48)mm，中央前房深度(1.95±0.42)mm。

1.2白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼診斷(1)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后中央及周邊前房一致性變淺，甚至前房消失，人工晶狀體虹膜隔前移，同時(shí)眼壓正常或升高；(2)縮瞳劑治療無(wú)效，高滲劑治療可使眼壓短期下降，睫狀肌麻痹劑治療可使患者癥狀部分緩解?；颊咄瑫r(shí)具有上述特征，并且排除瞳孔阻滯、脈絡(luò)膜上腔滲漏或出血等，即可診斷為惡性青光眼。

1.3方法

1.3.1術(shù)前處理阿托品眼用凝膠每天1次及復(fù)方托吡卡胺滴眼液每天4次散瞳，醋甲唑胺片25 mg每天2次口服、噻嗎洛爾滴眼液每天2次滴眼，甘露醇注射液250 mL每天1次靜脈注射聯(lián)合降低眼壓。手術(shù)患者甘露醇注射液250 mL術(shù)前30 min靜脈注射。

1.3.2治療方法選擇根據(jù)患者病情決定使用激光治療或手術(shù)治療：瞳孔可散大至觀察到前囊孔和大部分人工晶狀體邊緣，應(yīng)先選擇激光治療；如前房極淺、瞳孔小且后粘連，無(wú)激光治療條件，或激光治療失敗者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。原則：一經(jīng)確診，藥物控制的同時(shí)，盡早激光或手術(shù)治療。

1.3.3Nd：YAG激光治療方法使用LT5106-T Laserex激光治療儀(Ellex medical pty公司生產(chǎn)，澳大利亞)。方法：散大瞳孔后，表面麻醉下置激光角膜接觸鏡，先在瞳孔區(qū)近人工晶狀體邊緣切開(kāi)晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜。向中央?yún)^(qū)環(huán)形擴(kuò)大切開(kāi)范圍，如有虹膜周切口，聯(lián)合切開(kāi)周切口處晶狀體囊膜，所用能量為3.0～4.0 mJ，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用激素及非甾體類(lèi)抗炎藥物及睫狀肌麻痹藥物。

1.3.4手術(shù)治療方法行經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開(kāi)聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)。在表面麻醉或球后麻醉下，經(jīng)睫狀體扁平部(角膜緣后3.5～4.0 mm)抽吸少量玻璃體，使后部壓力減低(以保證前房可注入黏彈劑，維持一定前房深度)，取透明角膜切口，前房注入黏彈劑，23 G玻璃體切割頭將切口下方虹膜、晶狀體懸韌帶、少量周邊囊膜及切口下方至瞳孔區(qū)處的前部玻璃體徹底切除，建立前后段的交通。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用激素、非甾體類(lèi)抗炎藥及睫狀肌麻痹藥物。

1.4觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪6個(gè)月～2 a(平均13個(gè)月)，觀察治療前后患者視力、眼壓、前房深度、前房炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥等情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，同一患者比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況11例12眼經(jīng)Nd：YAG激光治療，其中治療有效者10眼(83.3%)(圖1)，2眼Nd：YAG激光治療后當(dāng)時(shí)前房加深、眼壓下降至20～25 mmHg，但治療后數(shù)日眼壓、前房逐漸恢復(fù)到治療前水平。6例6眼行手術(shù)治療，包括Nd：YAG激光治療后復(fù)發(fā)者2眼及前房極淺、虹膜后粘連瞳孔不能散大、無(wú)Nd：YAG激光治療條件者4眼，術(shù)后患者眼壓下降(圖2)。

Figure 1 Ocular changes before and after Nd:YAG treatment.A:Before treatment,corneal edema,shallow anterior chamber and drug-induced scattered pupil were observed;B:At 7 days after treatment,corneal edema reduced and anterior chamber deepened;C:Posterior capsule defected partly after treatment Nd：YAG激光治療前后眼部變化。A：治療前角膜水腫、前房變淺、瞳孔藥物性散大；B：治療后7 d，角膜水腫消退，前房加深；C：治療后后囊膜部分缺損

Figure 2 Ocular changes before and after operation.A:Before operation,anterior chamber was shallow,IOP was 34.5 mmHg;B:At 7 days after operation,anterior chamber deepened,IOP was 18.0 mmHg,operative incision was in 12 point;C:Posterior capsule defected partly after operation 手術(shù)治療前后眼部變化。A：手術(shù)治療前，前房極淺，術(shù)前眼壓34.5 mmHg；B：手術(shù)治療后7 d，前房加深，眼壓18.0 mmHg，手術(shù)切口位于12點(diǎn)鐘位；C：手術(shù)治療后，后囊膜部分缺損

2.2視力15例16眼治療后視力均較治療前有不同程度提高，治療前在降眼壓藥物聯(lián)合應(yīng)用條件下視力為0.08±0.03(0.04～0.12)，治療后7 d視力為0.34±0.08(0.20～0.50)，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.22,P=0.00)；末次隨訪時(shí)視力為0.37±0.09(0.25～0.50)，與治療后7 d相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.98,P=0.34)。

2.3前房深度經(jīng)激光治療有效的患者或手術(shù)治療后的患者，前房深度均明顯加深，人工晶狀體虹膜隔后移(圖1B、圖2B)。Nd:YAG激光治療有效眼及手術(shù)治療眼治療前后前房深度變化見(jiàn)表1。由表1知，激光治療和手術(shù)治療后7 d與治療前前房深度相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=37.14、14.09，均為P=0.00)；末次隨訪時(shí)，患眼前房深度與治療后7 d相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(激光：t=0.23,P=0.82；手術(shù)：t=1.35,P=0.24)。

表1 兩種方法治療前后不同時(shí)間點(diǎn)前房深度情況Table 1 Comparison of anterior chamber depth before and after Nd:YAG treatment or operation(l/mm)

2.4眼壓Nd:YAG激光治療及手術(shù)治療前后眼壓變化見(jiàn)表2。由表2知，激光治療和手術(shù)治療后7 d與治療前眼壓相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.91、13.27，均為P=0.00)；末次隨訪時(shí)，患者眼壓與治療后7 d相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(激光：t=0.83,P=0.43；手術(shù)：t=1.05,P=0.34)。

表2 兩種方法治療前后不同時(shí)間點(diǎn)眼壓情況Table 2 Comparison of intraocular pressure before and after Nd:YAG treatment or operation(P/mmHg)

2.5并發(fā)癥所有患眼治療后1 d前房閃輝(+)，經(jīng)局部及全身皮質(zhì)類(lèi)固醇激素應(yīng)用后房水閃輝均于1周內(nèi)消失；8眼治療后仍有部分虹膜后粘連；經(jīng)手術(shù)治療曾有葡萄膜炎病史者術(shù)后出現(xiàn)虹膜環(huán)狀后粘連及人工晶狀體前表面滲出；Nd：YAG激光治療后1眼人工晶狀體前表面可見(jiàn)細(xì)小激光斑；所有患者均無(wú)晶狀體脫位、玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離及脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼的發(fā)作時(shí)間一般為術(shù)后1～4周，長(zhǎng)者可達(dá)術(shù)后11個(gè)月[1]。其發(fā)作特點(diǎn)與急性閉角型青光眼相似，起病急，眼壓升高明顯，主要臨床表現(xiàn)為中央及周邊前房一致性變淺，甚至前房消失，人工晶狀體虹膜隔前移，在瞳孔區(qū)二者緊密相貼，縮瞳劑治療無(wú)效，高滲劑治療可使眼壓短期下降，睫狀肌麻痹劑治療可使部分病例癥狀緩解或得到控制[2]。本病需與白內(nèi)障術(shù)后早期囊袋阻滯綜合征相鑒別。早期囊袋阻滯綜合征為白內(nèi)障術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊且撕囊孔較小的特有并發(fā)癥，多見(jiàn)于術(shù)后 1～14 d，表現(xiàn)為術(shù)后早期眼壓增高、前房變淺，但患者術(shù)后近視度增加，裂隙燈檢查前囊膜的開(kāi)口被人工晶狀體光學(xué)面阻塞，人工晶狀體與后囊膜之間的間隙增加，且晶狀體囊袋內(nèi)充滿透明液體，后囊膜向后膨隆[3-4]。

從本次隨訪的病例分析，患者總的特點(diǎn)為眼軸較短，均小于22.50 mm，且患者均有青光眼、淺前房或既往炎癥病史。目前普遍認(rèn)為睫狀體、懸韌帶、晶狀體赤道部以及玻璃體前界膜解剖關(guān)系的異常導(dǎo)致了睫狀環(huán)阻滯，使房水逆向流入玻璃體，眼后段的壓力升高，人工晶狀體虹膜隔進(jìn)一步前移，房角關(guān)閉，甚至前房消失[5-7]。因此，術(shù)前有惡性青光眼危險(xiǎn)因素者，術(shù)后要告知患者，定期觀察眼壓及眼前段情況，防止延誤治療，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮等不可逆的并發(fā)癥發(fā)生。

藥物治療對(duì)部分患者有效，或可以緩解病情，為下一步治療創(chuàng)造條件。藥物治療與有晶狀體眼惡性青光眼治療相似[8]，傳統(tǒng)的縮瞳劑會(huì)加重病情，而睫狀肌麻痹劑聯(lián)合降眼壓滴眼液、靜脈點(diǎn)滴高滲劑、口服碳酸酐酶抑制劑對(duì)約50%睫狀環(huán)阻滯性青光眼有效，術(shù)前應(yīng)用能起到降低眼壓、穩(wěn)定病情、減少或避免術(shù)中并發(fā)癥的作用。本次隨訪患者均于激光治療或手術(shù)治療前使用聯(lián)合降眼壓藥物治療，起到了緩解病情、為下一步治療創(chuàng)造了條件的作用。

本次隨訪患者中，Nd：YAG 激光后囊膜切開(kāi)術(shù)有效率超過(guò)80%。因?yàn)镹d：YAG激光可以精細(xì)地切割玻璃體前界膜及晶狀體后囊膜，使積聚于玻璃體內(nèi)的液體排入前房。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的惡性青光眼由于無(wú)晶狀體或只有人工晶狀體的特點(diǎn)，使激光治療成為可能。通過(guò)Nd：YAG激光切開(kāi)晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜，溝通房水循環(huán)途徑，解除玻璃體阻滯，使積聚于玻璃體中的房水進(jìn)入前房，形成正常的房水循環(huán)[9]。本次觀察患者中，仍有少數(shù)患者通過(guò)Nd：YAG激光不能有效解除阻滯，分析可能有以下原因：(1)玻璃體前移堵塞后囊膜切開(kāi)孔；(2)前囊孔較小，人工晶狀體前移，二者相貼較緊，不能形成有效房水流動(dòng)。

本次觀察的手術(shù)治療患者，包括Nd：YAG激光治療后復(fù)發(fā)的病例及無(wú)Nd：YAG激光治療條件的病例，通過(guò)經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開(kāi)聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)治療有效。對(duì)于人工晶狀體眼或無(wú)晶狀體眼的惡性青光眼，手術(shù)治療方法包括經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體穿刺抽液術(shù)、抽吸玻璃體水囊聯(lián)合前房注氣術(shù)、激光晶狀體后囊膜聯(lián)合玻璃體前界膜切開(kāi)術(shù)等[10-12]。手術(shù)目的均為打破房水逆流，恢復(fù)正常的房水循環(huán)[2]。本次觀察的手術(shù)治療患者，通過(guò)經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開(kāi)聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)使玻璃體與前房溝通，重點(diǎn)在于將扁平部玻璃體及周邊虹膜通路玻璃體切除干凈，建立眼部前后段的交通，解除睫狀環(huán)阻滯因素，對(duì)人工晶狀體眼發(fā)生的頑固性惡性青光眼均有效。其優(yōu)點(diǎn)在于采用透明角膜切口，在切口下方進(jìn)行切割，或利用原虹膜周切孔進(jìn)行向下切割的方法，切口小，不需縫合，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。相比其他手術(shù)方法，本手術(shù)避免了對(duì)睫狀體扁平部的擾動(dòng)，減少了術(shù)后炎癥反應(yīng)，透明角膜切口小，不干擾原濾過(guò)通路，在角膜切口下方操作，對(duì)于前房淺的患者，減少了對(duì)虹膜及前房的反復(fù)接觸和影響，使術(shù)后前房炎癥反應(yīng)更輕，還可減少對(duì)囊袋的牽拉損傷，減少I(mǎi)OL脫入玻璃體的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，Nd：YAG 激光治療白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后人工晶狀體眼的惡性青光眼優(yōu)勢(shì)在于其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、具有可重復(fù)性。若激光治療有效，可避免再次手術(shù)；若激光治療無(wú)效，手術(shù)治療前經(jīng)激光治療暫時(shí)控制眼壓，有利于手術(shù)操作，減少并發(fā)癥。經(jīng)透明角膜周邊虹膜切開(kāi)聯(lián)合周邊囊膜懸韌帶切除聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，從周邊部有效解除房水阻滯，手術(shù)效果肯定，可作為白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼有效的治療方法，但術(shù)前應(yīng)注意用藥物暫時(shí)控制眼壓，防止高眼壓下手術(shù)引起的一系列并發(fā)癥發(fā)生。

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date：Nov 8，2013

Xingtai Research and Development Planed Project of Science and Technology Agency(No：2013ZC064)From theDepartmentofCataract，HebeiProvinceOphthalmicHospital，HebeiProvinceOphthalmicResearchInstitution，HebeiProvinceOphthalmicKeyLaboratory，Xingtai054001,HebeiProvince,China

Treatment and outcomes of malignant glaucoma after cataract phacoemulsification

CHEN Zhi-Min

malignant glaucoma;Phacoemulsification;Nd:YAG laser;anterior vitrectomy

Objective To discuss the treatment options and outcomes of malignant glaucoma after cataract phacoemulsification.Methods Sixteen eyes of 15 malignant glaucoma patients in our hospital from January 2007 to January 2013 underwent phacoemulsification before 5 days to 3 months (mean 10 days) were retrospectively studied.The process was normal,and the intraocular lens was implanted to the capsular bag.Twelve eyes of 11 patients underwent Nd:YAG laser capsulotomy and hyaloidotomy,6 eyes of 6 patients underwent peripheral iridectomy,capsulo-hyaloidectomy,and anterior vitrectomy procedure by using a vitreous cutter via clear corneal,including 2 eyes of 2 patients relapsed after Nd:YAG laser treatment.The follow-up time was 13 months.The postoperative vision,chamber depth and intraocular pressure were observed,and the outcome of the treatment was also observed.Results Ten eyes of 9 patients (83.3%) was cured after Nd:YAG laser capsulotomy and hyaloidotomy.The vision at postoperative 7 days was 0.34±0.08,compared with pre-operation 0.08±0.03,there was significant difference (P=0.00).The anterior chamber depth and intraocular pressure at 7 days after laser treatment were (2.30±0.21)mm and (15.50±1.96)mmHg (1 kPa=7.5 mmHg),compared with that before laser treatment (0.83±0.18)mm and (35.10±5.78)mmHg,there were significant differences (allP=0.00).The anterior chamber depth and intraocular pressure at 7 days after operation were (2.15±0.22)mm and (14.50±2.17)mmHg,compared with pre-operation (0.47±0.08)mm and (39.83±4.40)mmHg,there were significant differences (allP=0.00).At the final follow up,there was no statistical difference in anterior chamber depth and intraocular pressure compared with 7 days after laser treatment or operation (allP>0.05).No server complication was observed in all eyes.Conclusion Nd:YAG laser capsulotomy and hyaloidotomy for pseudophakic malignant glaucoma after cataract phacoemulsification is easy and effective to most patients.Peripheral iridectomy,capsulo-hyaloidectomy,and anterior vitrectomy procedure by using a vitreous cutter via clear corneal can relieve the aqueous misdirection effectively,is a valuable option in the management of complex pseudophakic malignant glaucoma including treat failure patients or not fit for Nd:YAG laser treated patients.

陳志敏，男，1967年12月出生，河北邢臺(tái)人，主任，副主任醫(yī)師。聯(lián)系電話：18932978678；E-mail：ykyyczm@126.com

AboutCHENZhi-Min：Male，born in December，1967.Associate chief physician.Tel：18932978678；E-mail：ykyyczm@126.com

2013-11-08

邢臺(tái)市科技研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013ZC064)

054001 河北省邢臺(tái)市，河北省眼科醫(yī)院白內(nèi)障科 河北省眼科研究所 河北省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

陳志敏.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼臨床分析[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(10)：959-962.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0266

【應(yīng)用研究】

修回日期：2014-05-18

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate：May 18，2014

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10)：959-962]