楊一濤

20G和23G聯(lián)合玻璃體切割術(shù)的短期療效分析

楊一濤

玻璃體切割術(shù)；聯(lián)合手術(shù)；對比研究

目的探討20G和23G聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的臨床療效。方法本研究為前瞻性臨床研究，將首次行玻璃體切割術(shù)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者99例99眼納入研究，利用隨機(jī)數(shù)字表法將患眼隨機(jī)分為傳統(tǒng)20G玻璃體切割組(A組)、經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割組(B組)、20G和23G聯(lián)合玻璃體切割組(C組)，每組各33眼。觀察各組患者行玻璃體切割術(shù)的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1 d、3 d、7 d術(shù)眼的舒適度，術(shù)后1周的矯正視力、眼壓及并發(fā)癥等情況。結(jié)果各組手術(shù)前后矯正視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)，各組之間手術(shù)前后視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。各組手術(shù)時(shí)間比較，A、B、C各組的手術(shù)時(shí)間分別為80～135 min、65～115 min、64～100 min，A組與B、C兩組之間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、0.002)。B、C兩組之間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)。各組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼舒適度進(jìn)行比較，A組與B、C兩組分別比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，B、C兩組之間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1周內(nèi)，患者的眼壓為(14.25±3.18)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)，各組患者無一例發(fā)生低眼壓等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥各組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。結(jié)論20G和23G聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)，手術(shù)安全高效，操作簡便易行，易于推廣和使用。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(10)：950-953]

在過去的幾年里，傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)發(fā)生了很大變化，23G、25G免縫合玻璃體切割術(shù)以其能快速建立手術(shù)入路、操作簡便、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，逐漸走進(jìn)了人們的視野，由于器械纖細(xì)韌度不夠及切割速率低等原因，使其手術(shù)適用范圍受限[1]。同時(shí)，與切口免縫合相關(guān)的低眼壓、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥也成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割術(shù)既能發(fā)揮傳統(tǒng)玻璃體切割手術(shù)的優(yōu)勢，又兼顧采用了23G、25G處理鞏膜切口的優(yōu)點(diǎn)，備受廣大眼科醫(yī)師的青睞[2-3]。在此基礎(chǔ)上，我們將經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，采用20G和23G聯(lián)合式玻璃體切割術(shù)進(jìn)行治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為前瞻性臨床研究。將2011年1月至2013年10月在我院行玻璃體切割術(shù)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者99例99眼納入研究。其中，男48例48眼，女51例51眼；左眼46眼，右眼53眼，均為單眼。年齡28～66(58.30±3.51)歲。其中黃斑裂孔23眼，增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變25眼，牽引性視網(wǎng)膜脫離12眼，球內(nèi)異物21眼，玻璃體積血12眼，巨大裂孔視網(wǎng)膜脫離6眼。根據(jù)手術(shù)方法的不同，利用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患眼分為傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)組(A組)、經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割術(shù)組(B組)、20G和23G聯(lián)合式玻璃體切割術(shù)組(C組)，每組各33眼。所有患者均行矯正視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查?；颊咝g(shù)前矯正視力LP～0.5；眼壓10.5～16.7(12.6±1.7)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。

1.2手術(shù)方法患者簽署知情同意書后進(jìn)行玻璃體切割術(shù)，手術(shù)由嫻熟掌握玻璃體切割術(shù)技術(shù)的同一醫(yī)師完成。A組：采用傳統(tǒng)20G 3通道玻璃體切割術(shù)。B組：采用經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割術(shù)，具體方法見參考文獻(xiàn)[4]，手術(shù)結(jié)束前同時(shí)縫合鞏膜及結(jié)膜切口。C組：采用23G一步式套管刀進(jìn)行下方鞏膜切口穿刺和留置灌注，上方的兩個(gè)鞏膜切口采取20G兩步式套管刀進(jìn)行穿刺，留置鞏膜套管。手術(shù)結(jié)束前，去除灌注套管后，下方鞏膜及結(jié)膜切口不予縫合，采取同時(shí)縫合結(jié)膜、鞏膜的方法關(guān)閉上方兩處鞏膜結(jié)膜切口。

1.3術(shù)后隨訪手術(shù)后隨訪1周。采用與手術(shù)前相同的設(shè)備和方法行矯正視力、眼壓檢查、眼底檢查，觀察各組術(shù)后1 d、3 d、7 d的眼部舒適度，手術(shù)后1周的矯正視力、眼壓、眼底以及手術(shù)并發(fā)癥等情況，眼壓<5 mmHg為嚴(yán)重低眼壓。

1.4術(shù)后術(shù)眼舒適度比較對術(shù)后1 d、3 d、7 d各組術(shù)眼舒適度進(jìn)行比較：術(shù)后患者術(shù)眼的主要癥狀為疼痛、畏光、流淚、異物感、眼癢、眼痛、分泌物、球結(jié)膜充血等。每種癥狀按無、輕、中、重、極重度評分為0分、1分、2分、3分、4分，眼部舒適度的評分標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[5]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析處理。利用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行各組手術(shù)前后視力的比較；利用Two-Way ANOVY檢驗(yàn)進(jìn)行各組術(shù)后眼壓的比較；利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行各組術(shù)后眼部舒適度的比較；利用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行各組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1視力各組手術(shù)前后矯正視力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P=0.000)，提示術(shù)后矯正視力明顯好于術(shù)前。A、B、C組間比較，手術(shù)前后視力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.835、0.623，表1)。

表1 各組手術(shù)前后的視力比較Table 1 Visual outcome in each group before and after surgery(eye)

2.2手術(shù)時(shí)間比較A、B、C各組的手術(shù)時(shí)間分別為80～135 min、65～115 min、64～100 min，A組與B、C兩組之間分別比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、0.002)。B、C兩組之間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.12)。

2.3術(shù)后不同時(shí)間各組術(shù)眼舒適度術(shù)后不同時(shí)間術(shù)眼舒適度評分結(jié)果見表2和表3。術(shù)后不同時(shí)間，舒適度A組與B、C兩組分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，而B、C兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各組術(shù)眼舒適度評分Table 2 Comfort score of each group at different time points after surgery(score)

表3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各組間術(shù)眼舒適度比較的統(tǒng)計(jì)結(jié)果Table 3 Comfort comparable statistical results of each group at different time points after surgery

2.4術(shù)后眼壓比較術(shù)后1周內(nèi)，患者的眼壓為(14.25±3.18)mmHg，A、B、C各組分別有4例、3例、2例患者出現(xiàn)一過性眼壓升高，經(jīng)降眼壓及對癥處理后恢復(fù)正常。各組無一例患者發(fā)生低眼壓等并發(fā)癥，各組之間眼壓進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.5手術(shù)并發(fā)癥比較各組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況見表4。各組并發(fā)癥之間分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 各組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況Table 4 Surgery-related complications in each group(eye)

3 討論

近年來，以23G、25G玻璃體切割術(shù)為代表的微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是眼科技術(shù)的一大進(jìn)步，它使人們追求良好的手術(shù)效果和術(shù)后更佳的舒適度成為可能，同傳統(tǒng)的20G玻璃體切割手術(shù)相比，微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)具有切口創(chuàng)傷小、術(shù)中無切口滲漏、眼壓控制平穩(wěn)、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)快、舒適等優(yōu)點(diǎn)，其安全性和高效性已得到廣泛認(rèn)可[6-7]。由于23G玻璃體切割頭較為纖細(xì)，器械強(qiáng)度不足，處理視網(wǎng)膜周邊病變時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致器械彎曲，增加了操控難度及誤傷視網(wǎng)膜的可能，甚至還有玻璃體切割頭斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，并不能適用于所有手術(shù)[8]。傳統(tǒng)玻璃體切割手術(shù)盡管適用于各種眼后段手術(shù)，但手術(shù)入路的建立與關(guān)閉相對麻煩；術(shù)中玻璃體切割頭進(jìn)出眼內(nèi)時(shí)，還需要用鞏膜釘子填塞鞏膜切口，以防止術(shù)中切口滲水，手術(shù)操作繁瑣，還易導(dǎo)致低眼壓或結(jié)膜水腫等并發(fā)癥，使手術(shù)時(shí)間延長；手術(shù)開始時(shí)，結(jié)膜切開的范圍大，結(jié)膜損傷重，患者術(shù)后不適感明顯增加，影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[9-10]。本組患者術(shù)后第1天，A組患者術(shù)眼不適感明顯增加，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因就在于此。另外，由于傳統(tǒng)20G玻璃體切割術(shù)中鞏膜切口缺少穿刺套管保護(hù)，易造成玻璃體牽拉，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加。因此，如何能取長補(bǔ)短，將傳統(tǒng)20G與23G手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來，是本研究首先考慮的問題。

經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割術(shù)，即利用了23G、25G玻璃體切割術(shù)入口建立與關(guān)閉的方便快捷，又能夠利用現(xiàn)有的20G玻璃體切割器械進(jìn)行手術(shù)，極好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)玻璃體切割術(shù)的不足，降低了手術(shù)成本[2]。國內(nèi)外不少學(xué)者將這種手術(shù)方法應(yīng)用于臨床，取得了較好的手術(shù)效果。即便如此，仍有學(xué)者在不斷探索新的手術(shù)模式，力爭以最簡便的手術(shù)操作獲得最佳的手術(shù)質(zhì)量。2009年，印度Kumar等[11]首先報(bào)道了20G、23G聯(lián)合式玻璃體切割術(shù)的治療效果，他利用23G套管刀制作灌注和上方的一個(gè)照明切口，利用20G套管刀制作上方的另一個(gè)玻璃體切割口，手術(shù)結(jié)束時(shí)，對有滲漏的23G鞏膜切口縫合一針，無滲漏者則不縫合，對20G鞏膜切口常規(guī)縫合，該方法既發(fā)揮了23G微創(chuàng)免縫合的優(yōu)勢，又可以利用20G的玻璃體切割頭進(jìn)行切割，手術(shù)適應(yīng)證明顯增加。但手術(shù)本身仍有不足之處，該手術(shù)只在上方做了一個(gè)20G鞏膜切口，若由于操作需要，術(shù)中需要調(diào)換玻璃體切割頭及光導(dǎo)纖維的位置進(jìn)行切割時(shí)，就無法進(jìn)行更換，無法使20G玻璃體切割術(shù)運(yùn)用地更加靈活自如。因此，我們對這一手術(shù)方法進(jìn)行了改良，具體做法：首先，利用Dorc 23G一步式套管刀制作下方鞏膜灌注口，利用相應(yīng)灌注管作為灌注，手術(shù)結(jié)束時(shí)無需縫合灌注口；其次，利用Dorc 20G兩步式套管刀制作上方兩處鞏膜切口，利用20G玻璃體切割頭及光纖進(jìn)行玻璃體切割相關(guān)手術(shù)操作，手術(shù)結(jié)束前同時(shí)將結(jié)膜及鞏膜切口貫穿縫合。一方面，20G的玻璃體切割頭可以勝任各種類型的眼后段手術(shù)，由于Dorc 20G鞏膜套管具有自閉性，術(shù)中器械進(jìn)出眼內(nèi)時(shí)，不會(huì)發(fā)生漏水，避免了術(shù)中反復(fù)填塞切口的麻煩，減少了結(jié)膜水腫等并發(fā)癥，使手術(shù)操作更為簡便，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。本研究中，A組與B、C兩組之間分別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明該方法能明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后切口免縫合導(dǎo)致的切口滲漏、低眼壓甚至眼內(nèi)炎，是23G玻璃體切割頗受詬病的原因之一[6,12]。盡管不少文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后發(fā)生的低眼壓會(huì)逐漸恢復(fù)，很少造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，但潛在的眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜上腔脫離等風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)患關(guān)系較為惡劣的今天，亦不能不引起重視。前期我們的研究表明，23G玻璃體切割術(shù)后縫合上方的兩個(gè)鞏膜穿刺口，保留下方的灌注口不予縫合，由于鞏膜灌注口良好的自閉性，并不會(huì)引起術(shù)后低眼壓等并發(fā)癥，可以有效降低與切口免縫合相關(guān)的并發(fā)癥[13]。在本研究中，對于C組患者，我們僅縫合上方的兩個(gè)20G玻璃體切割口，下方23G灌注切口不予縫合，結(jié)果術(shù)后無一例患者發(fā)生低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，這也印證了我們前期研究的正確性。

常規(guī)20G切口在完成復(fù)雜的內(nèi)眼手術(shù)時(shí)，較頻繁的眼內(nèi)器械出入造成對玻璃體基底部的牽拉，往往造成鋸齒緣離斷，導(dǎo)致醫(yī)源性裂孔、術(shù)后增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，而23G及經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割手術(shù)，術(shù)中由于鞏膜套管的保護(hù)，避免了切口處殘余玻璃體的嵌頓，并減輕了對玻璃體基底部的牽拉，這可能是其視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率降低的主要原因之一[14]。本研究對各組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，各組均有醫(yī)源性裂孔、術(shù)后眼壓升高、玻璃體出血等散發(fā)病例出現(xiàn)，但各組并發(fā)癥之間分別比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組均未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。這可能與我們觀察例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)中采用了23G灌注管進(jìn)行灌注，采用20G玻璃體切割頭進(jìn)行切割，并未發(fā)生因20G玻璃體切割頭切割吸出流量相對大、23G灌注流量相對較低，而導(dǎo)致的術(shù)中眼壓偏低、眼球壁塌陷等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中未發(fā)生因眼壓驟降而導(dǎo)致的脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥，這可能與Dorc玻璃體切割機(jī)良好的眼壓自控系統(tǒng)有關(guān)，也從另一方面論證了本手術(shù)方法的安全性。至于其他不帶有眼壓穩(wěn)定系統(tǒng)的玻璃體切割機(jī)手術(shù)效果如何，還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割術(shù)是否需要縫合鞏膜切口以及如何進(jìn)行縫合，至今尚無定論。國內(nèi)外不少學(xué)者研究了經(jīng)結(jié)膜20G免縫合玻璃體切割術(shù)的臨床效果，術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口疑似滲漏者仍需常規(guī)縫合。因此這種免縫合切口并非真正意義上的免縫合，部分患者術(shù)后或多或少都出現(xiàn)了低眼壓、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，使得何時(shí)需要縫合鞏膜切口臨床上很難界定[4,8]。正是基于手術(shù)安全性的考慮，也便于同傳統(tǒng)的20G玻璃體切割術(shù)進(jìn)行比較，本研究選擇了全部縫合鞏膜切口以及縫合上方鞏膜切口的B、C兩組與傳統(tǒng)玻璃體切割手術(shù)組進(jìn)行比較，而未設(shè)立免縫合對照組進(jìn)行研究，在研究方法上有一定局限性。我們將在今后的工作中進(jìn)一步論證。由于病種不同及眼內(nèi)操作的復(fù)雜程度不同，B、C兩組患者手術(shù)時(shí)間并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明與經(jīng)結(jié)膜20G玻璃體切割術(shù)相比，20G和23G聯(lián)合式玻璃體切割術(shù)并無操作時(shí)間上的優(yōu)勢。但聯(lián)合式玻璃體切割術(shù)采用23G一步式套管刀穿刺和留置灌注，術(shù)后鞏膜灌注切口無需縫合，明顯地簡化了手術(shù)操作，表現(xiàn)出更為實(shí)用的可操作性。

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date：Jan 26,2014

Short-term efficacy analysis of 20G and 23G combined vitrectomy

YANG Yi-Tao

vitrectomy;combined surgery;comparative study

Objective To investigate the therapeutic effects of 20G and 23G combined vitrectomy for vitreoretinal diseases.Methods Prospective clinical study.Ninty-nine eyes of 99 vitreoretinal patients carried vitrectomy for the first time included in this study,the affected eye were randomly divided into three groups using random number table method postoperatively:Group A (33 eyes,treated by traditional 20G vitrectomy),group B (33 eyes,treated by transconjunctival 20G vitrectomy),group C (33 eyes,treated by 20G and 23G combined vitrectomy).The duration of surgery,comfort of eye on the first day after surgery,and corrected visual acuity,intraocular pressure and complications at one week after surgery were observed in each group.Results There were significant differences in corrected visual acuity before and after surgery of each group (allP=0.000),but there was no statistical difference between each group (allP>0.05).The operation time of group A,B,C were 80-135 minutes,65-115 minutes,64-100 minutes,respectively,there were significant differences between group A and group B,C(P=0.003,0.002),but there was no statistical difference between group B with group C(P=0.12).There were significant differences in comfort of eye on the first day after surgery between group A and group B,C (allP<0.01),but there was no statistical difference between group B with group C(P>0.05).IOP at one week after surgery in each group was (14.25±3.18) mmHg (1 kPa=7.5 mmHg),no complication such as low pressure in group A,B,C at different time points after surgery was occurred.There was no statistical difference in complications at one week after surgery between each group (P>0.05).Conclusion 20G and 23G combined vitrectomy is safety and efficiency,and is easy to operation and use.

楊一濤，男，1969年8月出生，山東鄆城人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病的基礎(chǔ)與臨床研究。聯(lián)系電話:0530-5683629；E-mail:yyt1969@sina.com

AboutYANGYi-Tao:Male,born in August,1969.Medical doctor.Tel:+86-530-5683629;E-mail:yyt1969@sina.com

2014-01-26

274000 山東省菏澤市，菏澤市立醫(yī)院眼科

楊一濤.20G和23G聯(lián)合玻璃體切割術(shù)的短期療效分析[J].眼科新進(jìn)展，2014，34(10)：950-953.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0263

【應(yīng)用研究】

修回日期：2014-02-22

本文編輯：董建軍

Accepteddate:Feb 22,2014

From theDepartmentofOphthalmology,HezeMunicipalHospital,Heze274000,ShandongProvince,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(10):950-953]