鄭文鑫

在醫(yī)患糾紛“爆炸時(shí)代”背景下，建立一套健全、高效的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制，雖然談不上是治本之策，但可以降低患者不理性的維權(quán)方式和走極端的概率，減少悲劇重演。

近年來，“醫(yī)鬧”愈演愈烈，患者弒醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。是什么樣的原因，使患者傾向于選擇“醫(yī)鬧”而不愿走法律程序？假設(shè)有一套健全、高效的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制，是否可以降低患者不理性的維權(quán)方式和走極端的概率，從而盡可能減少悲劇重演？

縱觀其他國家和地區(qū)的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制，最大的特點(diǎn)就是在對待訴訟的態(tài)度上均呈現(xiàn)出消極性，非訴訟解決機(jī)制（ADR）的快速發(fā)展成為解決醫(yī)患糾紛的主要途徑。而我國醫(yī)患糾紛處理實(shí)踐中，無論是醫(yī)院還是第三方調(diào)解中心，主導(dǎo)思想還是將患者引入訴訟途徑。但對于患者而言，訴訟往往是最后的希望，也是最大的“陷阱”，難以真正息紛止?fàn)帯?/p>

當(dāng)前我國醫(yī)患糾紛解決機(jī)制包括訴與非訴兩種類型，具體為和解、調(diào)解與訴訟三種模式。兩種機(jī)制運(yùn)行程序雖然不同，但運(yùn)行結(jié)果卻幾乎一致，根本無法滿足醫(yī)患糾紛“爆炸時(shí)代”背景下患者的理性維權(quán)需求。

一旦正路走不通的時(shí)候，私力救濟(jì)的“創(chuàng)造力”便會被無序發(fā)揮。

“醫(yī)鬧”出現(xiàn)后的自行和解限額

在以和為貴的傳統(tǒng)思想浸淫下，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者所能想到的第一件事就是找醫(yī)院協(xié)商解決。患者想要“私了”，原因很簡單，訴訟成本高、時(shí)間長、效果差。醫(yī)院想“私了”，因?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)心事態(tài)擴(kuò)大，影響醫(yī)院秩序和聲譽(yù)。

眾所周知，國人最擅長的就是這種“爾虞我詐”的心理斗爭，在這種情況下，醫(yī)院“投鼠忌器”的心態(tài)很快就被患者摸清。為了增加談判籌碼，患者旋即摸索出一套對付醫(yī)院的有效“招數(shù)”。指導(dǎo)思想就是“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”。由此，“醫(yī)鬧”便如雨后春筍，搞得醫(yī)院疲憊不堪。

為了減輕醫(yī)院因“醫(yī)鬧”而“私了”的壓力，衛(wèi)生行政部門很快就出臺對醫(yī)院可以自行與患者和解的數(shù)額進(jìn)行必要限制的規(guī)定。如福建省某三甲醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)院可以自行與患者和解的限額為人民幣1萬元，超過該限額的，只能通過法律途徑解決，醫(yī)院即不受理患者的和解申請。這種“一刀切”的做法，常常被患者誤解為是醫(yī)院傲慢的表現(xiàn)，從而加劇醫(yī)患雙方矛盾。

此外，醫(yī)院負(fù)責(zé)與患者溝通糾紛的窗口部門是醫(yī)務(wù)科。頻繁發(fā)生的極端事件使醫(yī)務(wù)科的工作人員“談患者色變”。且因醫(yī)務(wù)科并非當(dāng)事科室，為了避免患者將怒火燒到自己身上，當(dāng)患者前來協(xié)商時(shí)，醫(yī)務(wù)科工作人員出于功利考量，往往會引導(dǎo)患者通過訴訟渠道解決，“踢掉皮球”，轉(zhuǎn)移矛盾。

和解的實(shí)現(xiàn)蘊(yùn)含兩個(gè)基本前提：一是雙方對爭議事實(shí)和權(quán)益處置規(guī)則認(rèn)識趨同，二是爭議主體至少一方形成利他的意識及實(shí)施行為。而醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中，醫(yī)患雙方往往就診療行為是否存在過錯、與損害后果是否存在因果關(guān)系等重要事實(shí)爭論不休，沒有定論。協(xié)商半天，仍然無法達(dá)成共識。另一方面，在自行和解限額的規(guī)定下，醫(yī)院迫于壓力“私了”的路已經(jīng)被“堵死”。故雙方可以通過和解解決的糾紛，往往是一些爭議很小的案件，主要以減免醫(yī)療費(fèi)和人道性補(bǔ)償為主。對于爭議較大，或者患者訴求高的案件，實(shí)際上很難通過和解渠道解決。

調(diào)解失靈的根源

另外一種解決問題的途徑是調(diào)解。衛(wèi)生部部長陳竺在回答記者關(guān)于醫(yī)患關(guān)系解決機(jī)制的提問時(shí)曾說：“我們已經(jīng)在全國推行醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制（醫(yī)調(diào)委），并已經(jīng)取得了很好的效果，對此我充滿信心?！钡灿胁煌捶?，甚至已有人發(fā)出希望廢除的聲音。

雖然醫(yī)調(diào)委已從衛(wèi)生局麾下剝離出來，接受醫(yī)調(diào)辦的領(lǐng)導(dǎo)，掛在司法局的名下，撇清了與醫(yī)院的“父子關(guān)系”。但是，患者經(jīng)常還是會質(zhì)疑這種具備官方背景的第三方調(diào)解中心的客觀公正性。部分原因在于，第三方調(diào)解中心主持工作的人員基本上是一些從衛(wèi)生行政部門或者醫(yī)院退休的工作人員，缺少真正獨(dú)立的中立第三方的有效參與。

第三方調(diào)解中心進(jìn)行調(diào)解的前提，是讓患者通過醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療鑒定。雖然醫(yī)學(xué)會具有更強(qiáng)的技術(shù)力量，但其客觀性并不總是讓人信服。筆者曾經(jīng)辦理過一起醫(yī)療案件，被告是當(dāng)?shù)厥浊恢傅娜揍t(yī)院，在選擇專家鑒定組成員時(shí)，可供選擇的專家?guī)缀醵际峭坏貐^(qū)的，選出來的專家所在醫(yī)院還不如被告醫(yī)院，基于鑒定需要，各專家也幾乎都來自相同學(xué)科，私底下都是熟人。并且，今天的專家明天可能成為當(dāng)事人，而其選定的專家有可能就是今天的當(dāng)事人。這種千絲萬縷的利害關(guān)系，讓患者不容易相信他們能夠作出客觀的鑒定意見。

所以，當(dāng)繞了一圈，患者發(fā)現(xiàn)關(guān)于案件最重要的爭議事實(shí)（診療行為是否過錯，是否與損害后果具有因果關(guān)系）的判斷權(quán)回到醫(yī)學(xué)會那里，從心理上往往難以接受這樣的程序安排。

從第三方調(diào)解中心這方面說，由于沒有強(qiáng)制裁決力，介入性不強(qiáng)，實(shí)際上只能扮演“和事佬”的角色，處理一些爭議較小的案件，對于一些有潛在社會危險(xiǎn)性的案件，唯恐避之不及。在欠缺讓患者信任的可以判斷爭議事實(shí)的第三方力量出現(xiàn)前，第三方調(diào)解中心最后也常常只能建議患者走法律途徑，由法院對爭議事實(shí)作出裁斷。

最后的稻草

患者在走完和解、調(diào)解程序后，往往已經(jīng)消耗極大的精力。他們?nèi)f萬沒想到，投入這么多的人力、財(cái)力，轉(zhuǎn)了一大圈，竟然又回到了原點(diǎn)。走訴訟途徑，成為他們理性維權(quán)的唯一希望。

和解、調(diào)解之所以失靈，歸根到底是因醫(yī)患雙方無法對案件爭議事實(shí)作出相對準(zhǔn)確的認(rèn)定。訴訟雖然可以解決爭議事實(shí)認(rèn)定的問題，但其實(shí)質(zhì)還是過度依賴醫(yī)療鑒定。由于法官不具備醫(yī)學(xué)知識，“以鑒代審”傾向十分嚴(yán)重，甚至把鑒定視為判案的前置性程序。

在立法層面上，我國已將醫(yī)療過錯鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定統(tǒng)一為醫(yī)療損害鑒定。但醫(yī)學(xué)會繼續(xù)參照醫(yī)療事故鑒定程序進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，司法鑒定機(jī)構(gòu)亦只是在文書中將過錯鑒定改變?yōu)閾p害鑒定，其他運(yùn)行程序與規(guī)范沒有任何實(shí)質(zhì)性改變。

所以醫(yī)療損害鑒定有“新瓶裝舊酒”之虞，仍在延續(xù)醫(yī)療過錯鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“雙軌制”模式。發(fā)生醫(yī)患糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是傾向于選擇醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定，而患者傾向于選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，導(dǎo)致爭議事實(shí)無法在短期內(nèi)得到認(rèn)定，嚴(yán)重影響案件處理進(jìn)程。endprint

在實(shí)踐層面上，進(jìn)行醫(yī)療鑒定的時(shí)間長、成本高、鑒定難。

以筆者近期辦理的一起醫(yī)療案件為例。因醫(yī)患雙方庭審過程中無法就鑒定機(jī)構(gòu)的選擇達(dá)成一致，所以法院將案件移交鑒定辦公室組織搖號確定，經(jīng)搖號確定，首選鑒定機(jī)構(gòu)是省內(nèi)的某司法鑒定機(jī)構(gòu)，備選鑒定機(jī)構(gòu)是省外的某司法鑒定機(jī)構(gòu)。當(dāng)法院將案件移交省內(nèi)的司法鑒定機(jī)構(gòu)后，該鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)審查，以沒有進(jìn)行尸檢無法認(rèn)定因果關(guān)系為由，拒絕接受委托。隨后，在法院組織下，醫(yī)患雙方重新啟動備選機(jī)構(gòu)，案件移送該司法鑒定機(jī)構(gòu)后，該機(jī)構(gòu)以待鑒定案件太多為由，提出要么“排隊(duì)”等待，要么撤回委托。經(jīng)過長達(dá)8個(gè)月以上的“折騰”，案件仍沒有任何實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。這種情況下，患者沒有理由不“抓狂”。

訴訟是高消費(fèi)行為，程序冗長，在長期身心煎熬中，如果訴訟結(jié)果不如意，常常就會產(chǎn)生輕生或者報(bào)復(fù)社會的異常心態(tài)。當(dāng)然，對于多數(shù)患者，只要還有一絲希望，他們都不至于走極端。只有當(dāng)訴訟這根最后的稻草，把他們從經(jīng)濟(jì)、心理層面一點(diǎn)點(diǎn)掏空、一點(diǎn)點(diǎn)耗盡，他們才會徹底絕望、崩潰，轉(zhuǎn)而走向極端。

因此，當(dāng)前醫(yī)患糾紛解決機(jī)制失靈的根本原因在于爭議事實(shí)認(rèn)定難，導(dǎo)致醫(yī)患雙方無法在一個(gè)相對確定的范圍內(nèi)進(jìn)行理性談判。如果能夠解開醫(yī)患糾紛爭議事實(shí)認(rèn)定難的“結(jié)”，應(yīng)該就能極大提高醫(yī)患糾紛“爆炸時(shí)代”下患者的理性維權(quán)訴求。

變革方向

參與過醫(yī)療鑒定的人都知道，無論是醫(yī)學(xué)會抑或司法鑒定機(jī)構(gòu)，真正進(jìn)行聽證并得出鑒定意見的時(shí)間基本上還不用半天。鑒定時(shí)間長的主要原因不是判斷案件事實(shí)需要很長時(shí)間，而是案件的流轉(zhuǎn)程序過于拖沓。因案件流轉(zhuǎn)程序拖沓，鑒定期限（含流轉(zhuǎn)過程消耗的時(shí)間）又不納入審限，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛審理周期長，常常以“年”為單位。在醫(yī)患糾紛“爆炸”的背景下，程序的冗長、拖沓，無疑又會反過來激發(fā)更多的矛盾。

美國、日本以及我國臺灣地區(qū)均在不同的階段出現(xiàn)過醫(yī)療訴訟爆炸，導(dǎo)致司法體系遭遇“休克”的重創(chuàng)，在實(shí)踐中也發(fā)展了比較適合各自情況的糾紛解決機(jī)制，疏導(dǎo)了醫(yī)患矛盾糾紛。

所以，變革的方向就是盡量簡化鑒定流程，提高鑒定效率。可以考慮設(shè)立一個(gè)專門的“爭議事實(shí)初步認(rèn)定委員會”。這里強(qiáng)調(diào)的是事實(shí)的初步認(rèn)定，而不是最終認(rèn)定，這種認(rèn)定主要是給醫(yī)患雙方和解與調(diào)解提供初步的責(zé)任劃分依據(jù)，讓雙方能夠在一個(gè)相對確定的范圍內(nèi)進(jìn)行談判。如果沒有這樣一個(gè)相對確定的范圍，那么醫(yī)患雙方根本沒有辦法在同一個(gè)軌道上進(jìn)行溝通，患者畸高的訴求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯的心態(tài)必然無法達(dá)成一致。這也是當(dāng)前和解、調(diào)解機(jī)制經(jīng)常走向失敗的根本原因。

筆者認(rèn)為，“爭議事實(shí)初步認(rèn)定委員會”的組成人員可以借鑒日本的做法。我國醫(yī)學(xué)會鑒定專家的公正性遭到質(zhì)疑，主要是鑒定人員無法獨(dú)立。日本醫(yī)療糾紛非訴處理機(jī)關(guān)，是設(shè)置在醫(yī)師協(xié)會內(nèi)的醫(yī)療糾紛處理部。為了保證及時(shí)、公正地處理醫(yī)療糾紛，賠償審議時(shí)，醫(yī)師協(xié)會及與醫(yī)療糾紛相關(guān)的審查員不能參與審議，而是由處于中立立場、學(xué)識淵博、經(jīng)驗(yàn)豐富的專家、學(xué)者共計(jì)10名審查員（醫(yī)學(xué)系畢業(yè)的學(xué)者或者專家6名，法律專家4名）進(jìn)行審議，按照過半數(shù)的原則確定決議。在鑒定人員的挑選方面，日本選擇的專家學(xué)者中四成是法律人士，獨(dú)立于醫(yī)療系統(tǒng)之外，其醫(yī)學(xué)專家、學(xué)者也允許擴(kuò)展為相對獨(dú)立的大學(xué)教授等，使得醫(yī)學(xué)專家范圍也擴(kuò)展到臨床業(yè)務(wù)之外包括理論學(xué)者等，這些人員的結(jié)構(gòu)較好地保障了獨(dú)立性與公正性。

此外，可以借鑒臺灣地區(qū)引入民間協(xié)會的力量參與和解或者調(diào)解。如臺灣地區(qū)的醫(yī)療改革基金會，主要負(fù)責(zé)為患者提供醫(yī)療信息，改善醫(yī)患關(guān)系中的信息不對稱，關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量問題。消費(fèi)者文教基金會，主要幫助患者進(jìn)行醫(yī)療鑒定，協(xié)助患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，捍衛(wèi)患者的權(quán)利，避免患者的維權(quán)陷入孤立無援。

在醫(yī)患糾紛“爆炸時(shí)代”背景下，建立一套健全、高效的醫(yī)患糾紛解決機(jī)制，雖然談不上是治本之策，但可以降低患者不理性的維權(quán)方式和走極端的概率，減少悲劇重演。endprint