黃靚，陳濤，陳杰

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510080；2.惠州市中大惠亞醫(yī)院藥劑科，廣東 惠州 516081

衛(wèi)生部新出臺(tái)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》指出，藥師有權(quán)利和義務(wù)對(duì)醫(yī)院內(nèi)合理用藥進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。據(jù)報(bào)道，在對(duì)護(hù)理不良事件原因分析中，病區(qū)藥品管理混亂導(dǎo)致不良事件發(fā)生的占10.20%[1]。一般藥學(xué)部只負(fù)責(zé)藥庫(kù)及藥房的藥品管理，而病區(qū)的藥品管理是醫(yī)院藥品管理的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。我院為促進(jìn)病區(qū)安全和合理用藥，讓臨床藥師發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，參與每季度的醫(yī)療質(zhì)量管理檢查，主要包括藥品檢查、抗菌藥物檢查、麻精藥品檢查、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)上報(bào)情況、藥物臨床試驗(yàn)情況檢查等。本文通過(guò)總結(jié)和分析我院2009-2012年臨床用藥質(zhì)量檢查記錄情況，探討臨床藥師在病區(qū)用藥質(zhì)量管理及合理用藥方面的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 來(lái)自我院2009-2012年臨床藥師醫(yī)療質(zhì)量檢查中臨床用藥質(zhì)量檢查記錄。其中每個(gè)季度全院68病區(qū)檢查一次，共計(jì)1088份醫(yī)療質(zhì)量檢查中臨床用藥檢查記錄。

1.2 方法 收集醫(yī)療質(zhì)量檢查中臨床用藥質(zhì)量檢查記錄，把所有檢查表中檢查出的問(wèn)題錄入電腦統(tǒng)計(jì)并分析。每個(gè)季度的病區(qū)臨床用藥檢查分為藥品一般管理、抗菌藥物管理、麻精藥品管理、醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)上報(bào)情況、藥物臨床試驗(yàn)情況等項(xiàng)目，其中藥品一般管理、抗菌藥物管理、麻精藥品管理出現(xiàn)的問(wèn)題較多。本文主要研究臨床藥師干預(yù)在藥品管理，抗菌藥物管理，麻精藥品管理方面的作用。

2 結(jié)果

2.1 藥品的一般管理 所檢科室都基本符合藥品的一般管理要求，各科室都有藥品效期管理制度。所有病區(qū)基本能做到口服藥、注射藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置。高濃度電解質(zhì)制劑、細(xì)胞毒性藥物等高危藥品均能做到分開(kāi)擺放，并有醒目標(biāo)志。大部分病區(qū)大輸液擺放整齊有序，遵循先購(gòu)進(jìn)先用、后購(gòu)進(jìn)后用原則。但是仍存在著一些問(wèn)題，現(xiàn)將一般藥品管理中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要為需要避光的藥物未做避光保存(33.72%)、有效期無(wú)標(biāo)識(shí)(20.93%)、變質(zhì)藥品(13.95%)等問(wèn)題。詳見(jiàn)表1。

表1 病區(qū)藥品一般管理存在問(wèn)題Tab1 Problems in general management of medicines

表2 抗菌藥物檢查存在問(wèn)題Tab2 Problems in antibiotic use

2.2 抗菌藥物的管理 大部分病區(qū)都能按照《中山一院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)實(shí)施原則》使用抗菌藥物?？咕幬锏氖褂媚軌蜃龅椒旨?jí)管理，合理使用。但仍有一些醫(yī)師未按照指導(dǎo)原則實(shí)施，不合理使用抗菌藥物，共出現(xiàn)159份病歷抗菌藥物使用存在問(wèn)題。其中主要集中在外科手術(shù)預(yù)防用藥方面，還有一些醫(yī)生越權(quán)使用抗菌藥物。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 麻醉、精神藥品管理 所檢查科室均能符合標(biāo)準(zhǔn)“五?！惫芾硪?guī)定，出現(xiàn)的問(wèn)題較少，主要為處方登記記錄不及時(shí)，共39例(68.42%)。詳見(jiàn)表3。

3 分析與對(duì)策

3.1 病區(qū)藥房管理的存在問(wèn)題及對(duì)策 病區(qū)藥品的管理平時(shí)主要由護(hù)士負(fù)責(zé)，但是護(hù)理人員的藥品管理知識(shí)主要來(lái)源于經(jīng)驗(yàn)和藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)藥品管理知識(shí)了解較少，容易出現(xiàn)許多漏洞和問(wèn)題。協(xié)助并指導(dǎo)護(hù)士做好藥品請(qǐng)領(lǐng)、保管和正確使用是臨床藥師的主要職責(zé)之一。有文獻(xiàn)指出，臨床藥師參與病房藥柜的管理能夠?qū)Σ》康墓芾硭接休^大提高[2]。

在病區(qū)藥房管理的檢查中，存在的主要問(wèn)題有：(1) 藥品沒(méi)有效期的標(biāo)識(shí)。病區(qū)個(gè)別藥品由于存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，往往會(huì)出現(xiàn)過(guò)期、失效等質(zhì)量問(wèn)題。(2) 需避光儲(chǔ)存的藥物未做避光措施。問(wèn)題主要集中在心痛定、硝酸甘油、維生素K等藥品未做避光保存，一般是由于護(hù)士不知道這些藥物要避光保存和護(hù)士的疏忽大意。(3) 少部分病區(qū)冷藏儲(chǔ)存不合格。部分病區(qū)的冰箱里面的溫度計(jì)顯示超過(guò)10℃，使得藥品“冷處”保存得不到保證。

對(duì)此，臨床藥師提供了相應(yīng)的一些建議并取得了一定成效。(1)建議病區(qū)按照有效期的遠(yuǎn)近，將藥品分門別類的放置，效期近的藥品放在易取用處，同時(shí)在提示欄用醒目的標(biāo)記注明需要先行使用的近效期品種[3]，并且領(lǐng)取和管理藥品的護(hù)士要定期清點(diǎn)檢查藥品，防止積壓和過(guò)期。在2009年我院檢查病區(qū)中，有效期無(wú)標(biāo)識(shí)占7例，過(guò)期藥品2例，而病區(qū)采用這個(gè)建議后，到2012年，有效期無(wú)標(biāo)識(shí)的問(wèn)題只有1例，而且不存在過(guò)期藥品，因此，效期的明確使患者用藥更加安全。(2)臨床藥師建議要求避光的藥品標(biāo)簽上加上警示牌，嚴(yán)格采取避光措施。2009年，檢查病區(qū)中未做避光措施的有12例，而通過(guò)臨床藥師與病區(qū)護(hù)士的溝通，到2012年，未做避光措施的只有1例，說(shuō)明病區(qū)采用建議后，病區(qū)藥房避光藥品的管理有很大程度的改善。(3) 檢查過(guò)程中，臨床藥師建議護(hù)理人員在排班的時(shí)候安排專人每天兩次登記冰箱溫度，發(fā)現(xiàn)溫度不合規(guī)定立即采取措施。并且提醒病區(qū)護(hù)士開(kāi)啟的胰島素不需要放置于冰箱。經(jīng)過(guò)每年的檢查與提醒，至2012年，病區(qū)藥品已不存在冷藏儲(chǔ)存不當(dāng)，保證了藥品的安全性和有效性。

由此可見(jiàn)，通過(guò)臨床藥師每年的臨床用藥質(zhì)量檢查，藥品儲(chǔ)存的問(wèn)題大大減少，由2009年的10.29%減少到2012年的0.74%。2012年只檢查出兩例藥品管理的問(wèn)題，但是并不存在變質(zhì)藥品、過(guò)期藥品、藥品擺放混亂和儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，體現(xiàn)了臨床藥師干預(yù)在病區(qū)藥房管理中顯著的促進(jìn)作用。

3.2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用問(wèn)題分析 根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，我院已經(jīng)開(kāi)始對(duì)抗菌藥物全面實(shí)施監(jiān)管。有文獻(xiàn)指出，臨床藥師協(xié)同行政干預(yù)可明顯提高抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用[5]。在抗菌藥物使用檢查中，出現(xiàn)的問(wèn)題不多，主要集中在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物(53.49%)，其中包括預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理(18.02%)，預(yù)防用藥療程不合理(6.40%)，預(yù)防用藥選擇不合理(29.07%)。

表3 麻精藥品管理存在問(wèn)題Tab3 Problems in management of anesthetic medicines

從表2中可以看出，臨床藥師根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)建議臨床醫(yī)生選用圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物后，預(yù)防性使用抗菌藥物的問(wèn)題明顯減少，從2009年的36例減少到2012年的3例，其中預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理問(wèn)題，預(yù)防用藥療程不合理問(wèn)題和預(yù)防用藥選擇不合理問(wèn)題分別由2009年的12例，4例，20例減少到2012年的1例，說(shuō)明圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理和預(yù)防用藥選擇不合理等問(wèn)題大大減少，臨床藥師在圍手術(shù)期預(yù)防用藥的改善工作中取得了一定的成效。

3.3 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理問(wèn)題分析 抗菌藥物臨床應(yīng)用問(wèn)題最突出的是分級(jí)管理不合理，存在許多醫(yī)生越權(quán)或者缺少相應(yīng)的會(huì)診意見(jiàn)使用抗菌藥物的現(xiàn)象。另外一個(gè)問(wèn)題是，部分醫(yī)生未在病程記錄中記錄抗菌藥物的使用。這是由于臨床科室不重視和不了解抗菌藥物的分級(jí)管理造成的。

由表2可見(jiàn)，越級(jí)使用問(wèn)題由2009年的20例減少到2012年的0例，病程未記錄問(wèn)題由2009年的6例減少到2012年的3例，說(shuō)明通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，抗菌藥物的越級(jí)使用和病程未記錄的問(wèn)題基本不再出現(xiàn)，不斷促進(jìn)醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]?？咕幬锓旨?jí)管理干預(yù)可以減少抗菌藥物的濫用。有調(diào)查顯示[6]，住院患者抗菌藥物使用率、人均抗菌藥物費(fèi)用、人均使用頻次以及二線、三線藥物的使用比例均較干預(yù)前有明顯減少，取得一定效果。

3.4 麻醉、精神藥品出現(xiàn)的問(wèn)題分析 麻醉藥品和精神藥品出現(xiàn)的問(wèn)題主要是由于部分病區(qū)對(duì)這些藥品的管理不夠重視，檢查中發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題為部分科室使用麻醉及第一類精神藥品后，沒(méi)有及時(shí)登記，或者馬虎登記，以致登記本與實(shí)際數(shù)量不相符。

臨床藥師組織各個(gè)病區(qū)分管人員進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，熟悉麻醉、精神藥品相關(guān)法律法規(guī)后，檢查中麻精藥品的管理問(wèn)題從11.03%減少到0.74%，其中處方丟失和賬物不符問(wèn)題在2012年已不存在(表3)。由此可見(jiàn)，臨床藥師的參與促進(jìn)了醫(yī)院麻精藥品的規(guī)范使用和管理。

4 結(jié)論

臨床科室在用藥管理、使用和保存方面仍存在著一些問(wèn)題，臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量檢查和干預(yù)可有效減少這些問(wèn)題。參加醫(yī)療質(zhì)量檢查成為展現(xiàn)臨床藥師專業(yè)技術(shù)和存在價(jià)值的手段之一，臨床藥師從藥學(xué)的角度及時(shí)提出了自己的見(jiàn)解和建議，體現(xiàn)了臨床藥師在促進(jìn)醫(yī)院合理用藥方面的作用。臨床科室在用藥管理、使用和保存方面仍存在著一些問(wèn)題，臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量檢查和干預(yù)可有效減少這些問(wèn)題。藥師協(xié)同病房建立藥品質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，不但能提高病區(qū)藥品質(zhì)量，還能減少臨床用藥差錯(cuò)[7,8]。

[1]胡穎.關(guān)于合理選擇醫(yī)療費(fèi)用支付方式的分析與思考[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008, 31(2): 128-131.

[2]李林, 張曉芬, 徐秀華, 等.臨床藥師參與病房藥柜管理的方法與實(shí)踐[J].中國(guó)藥業(yè), 2011, 20(22): 72-73.

[3]楊世亭, 程晟, 楊莉,等.病區(qū)藥品管理情況調(diào)查分析[J].中國(guó)藥事,2009,23(12):1236-1237

[4]衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[5]譚麗蓉,王芳,梁少芳,等.臨床藥師協(xié)同行政干預(yù)促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].今日藥學(xué),2013,23(8):522-524.

[6]陳曉輝,唐開(kāi)福, 顧琛梁,等.抗菌藥物分級(jí)管理與結(jié)果分析[J].中國(guó)醫(yī)院, 2007,11(9):70-71.

[7]楊冬梅,劉俊, 安益國(guó),等.運(yùn)用PDCA循環(huán)干預(yù)病區(qū)藥品管理[J].中國(guó)藥學(xué),2013,48(11):941-943.

[8]史勇.臨床用藥差錯(cuò)歸因分析及藥師的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房,2012,23(22):2093-2094.