陳忠 熊英

［摘要］在兒科學臨床教學中應用模擬教學，使醫(yī)學生在接觸病人前就得到充分的實踐培訓，為理論學習與在病人身上的實踐操作之間做了一個過渡的鋪墊，可以促進醫(yī)學生成長，減少醫(yī)療事故和糾紛在臨床實踐中的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)學模擬教學兒科學

［中圖分類號］R72［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）09-0139-02我國的醫(yī)學教學經(jīng)歷了一個漫長的歷史發(fā)展過程，由最初的家傳、師徒式的教學模式，發(fā)展到班級式的講授教學和背誦式教學，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，傳統(tǒng)教學中不可避免的醫(yī)療風險始終存在于醫(yī)學教育之中?，F(xiàn)代模擬醫(yī)學教學以高科技為基礎，以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學、情景教學和個體化教學為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風險為突出優(yōu)點，配合遠程教學、以問題為基礎的教學方法（problem-based learning，PBL），必將在醫(yī)學教學方法上再次掀起一場革命。

一、什么是醫(yī)學模擬教學

醫(yī)學模擬教學就是利用各種模擬手段，再現(xiàn)臨床醫(yī)學的工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環(huán)境。[1]醫(yī)學模擬教學利用更加科學的、人性化的教學和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學生敏捷正確的臨床思維，全面提高學生的臨床綜合診斷能力及各項臨床操作技能，從而有效減少醫(yī)療事故和糾紛在臨床實踐中的發(fā)生。

醫(yī)學模擬教學發(fā)展大致可分為五個階段：[2] 1.基礎解剖模型，這是醫(yī)學模擬教學的早期階段，能夠給學生直觀印象；2.局部功能型模型，相對于前者的示教功能，局部功能型模型能起到更多培訓功能，學生可以對局部模型反復進行技能練習； 3.計算機輔助訓練模型，通過計算機軟件將具有各種醫(yī)學操作和人體體征的模型有機地結(jié)合起來，實現(xiàn)對操作的反饋；4.生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)，和上一代相比，可以集更多的生理學功能、病理生理學功能、 藥理學功能以及廣泛的治療方法于一體，讓模型人能夠?qū)崟r自動模擬出真實人體的各種癥狀、體征和對各種操作的反應，創(chuàng)造了一個全功能的臨床模擬教學環(huán)境，提供給學生全新的實踐體驗；5.虛擬培訓系統(tǒng)，在生理驅(qū)動型模擬系統(tǒng)基礎上，對團隊進行模擬訓練，真實再現(xiàn)病人診治過程和方法。醫(yī)學模擬實驗室包括基礎技能培訓實驗室、?？萍寄芘嘤枌嶒炇摇⑨t(yī)學模擬中心及模擬醫(yī)院。全球已建立1000 所以上的模擬培訓中心， 目前1/3以上美國醫(yī)學院擁有模擬訓練中心。[3]

二、醫(yī)學模擬教學在兒科的應用

兒童不是縮小版的成人，在解剖、生理、病理生理等方面有其自身特點，因此在臨床病例特點、查體治療以及臨床操作上也具有特殊性，加之患兒家長對患兒的關(guān)心，使很多學生沒有臨床練習的機會。同時，在醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)學道德的因素下，教學時讓學生在不熟悉的情況下直接接觸病人甚至處理危急重癥是不安全的。而以往傳統(tǒng)的教學中，我們應用各種基礎解剖模型和多媒體課件授課，可以加深學生的理論知識，但對于操作能力的培養(yǎng)卻收效甚微。更多的臨床技能訓練是在接觸病人后獲得的，而現(xiàn)在我們有了模擬人作為教學工具，可以讓學生在結(jié)束理論學習之后到臨床技能中心訓練。目前國際流行的模擬培訓模式就是采用“簡短理論講授+分項技術(shù)練習”及“綜合模擬演練+錄像分析總結(jié)”的方式。演練過程全程錄像、 錄音， 演練完成后回放錄像，指導教師進行錯誤分析和問題解答，然后可再次從模型上進行演練，使學生能夠得到更好的訓練，[4]加深學生的理解，促進醫(yī)學生的成長。

以新生兒窒息復蘇的教學為例，窒息復蘇需要在盡量短的時間內(nèi)建立新生兒的生命體征，這對于新生兒科醫(yī)生來說是極其重要的，而且是必須掌握的技能。如果一個初學者沒經(jīng)過足夠的訓練就直接面對窒息患兒實施操作，如果因為操作不夠熟練延誤最佳復蘇時間或者出現(xiàn)操作的失誤，其后果將是極其嚴重的。但是每個醫(yī)務人員又都是從初學者開始的，如何讓初學者有更多、更安全的操作機會？模擬教學就能助初學者一臂之力。教師在講授新生兒窒息復蘇的內(nèi)容之后，可以利用模擬人設定特定環(huán)境，將模擬病兒交給學生處理。

以一個窒息復蘇的操作為例，教師告訴學生，假設現(xiàn)有一位經(jīng)產(chǎn)婦足月妊娠，進入分娩前期，入院后不久即破羊水，羊水中有黏稠的胎糞，類似“豌豆湯”，胎心監(jiān)視顯示偶有晚期減速，判斷應該可以陰道分娩。嬰兒完全降生后，肌張力差，呼吸微弱，中心性紫紺，教師將模擬窒息的模擬人交給學生處理，學生按照窒息復蘇指南進行以下操作：在經(jīng)大孔吸引管清理口咽內(nèi)的胎糞后，置于輻射暖臺，從氣管插入氣管導管，接上胎糞吸引管一邊退管一邊吸引，這時教師提示吸引管內(nèi)無胎糞吸出，嬰兒呼吸仍微弱，于是學生進行下一步操作，包括用溫毛巾擦干嬰兒，輕拍腳底誘發(fā)呼吸，同時重新擺正頭位以保持呼吸道通暢，應用面罩緊貼其臉給予通氣支持，10分鐘后，教師提示嬰兒呼吸規(guī)律，心率達到150次/min，未吸氧狀態(tài)下皮膚粉紅，于是學生考慮逐漸停止正壓通氣，經(jīng)過觀察后，將新生兒放在母親胸前。至此整個模擬復蘇過程結(jié)束，教師點評學生在操作中的表現(xiàn)，并可以適時給予指導糾正。這樣的窒息復蘇病例，可以給練習者反復多次的訓練強化，甚至增加病例的難度，從而提高其窒息復蘇水平，讓其在真正面對類似情況時能夠駕輕就熟地操作?？梢韵胂?，如果沒有模擬人，讓練習者直接對現(xiàn)實的病人進行復蘇，不僅無法實現(xiàn)訓練的重復性，更不能有效保證病人安全。

實施模擬教學當然離不開模擬人，美國METI公司（Medical education technologies Incorporation）在1999年研制出兒童綜合模擬人，在2004年研制出新生兒智能化綜合模擬系統(tǒng)，可真實模擬急診時兒童和新生兒的所有相關(guān)體征，如瞳孔狀態(tài)、動脈搏動、心律、心肺聽診等，并可使用臨床急救措施如CPR、藥物治療等。智能化模擬病人，會根據(jù)操作者的不同施救措施，表現(xiàn)出不同的生命體征變化。通過模擬人開發(fā)的病例編輯功能，教師可根據(jù)臨床實際或教學需要自主編輯所需的急診病例，供學生訓練使用。通過模擬人網(wǎng)絡交互功能能完成全體教學，教師可隨時獲取學生的操作數(shù)據(jù)，及時糾正或指導。隨著技術(shù)的進一步發(fā)展，相信會有更多更先進的模擬人被研制出來，造福人類。

三、醫(yī)學模擬教學的意義

醫(yī)學模擬教學可以加深學生理論知識的理解，培養(yǎng)操作能力，讓學生提前接觸臨床操作，大大加速了學生的成長，當他們實際操作時就不再是一個完全的新手了?？陀^來講，在當前實際醫(yī)療環(huán)境中讓一個毫無操作經(jīng)驗的學生在病人身上進行有風險的侵入性操作，當然也是無奈的選擇。但如果通過模擬教學，學生在模擬人身上進行過反復訓練，可以讓學生在有一定操作經(jīng)驗的基礎上轉(zhuǎn)向在病人身上操作，這無疑會更加安全，對病人更是多了一份人性化的照顧。這不僅反映著醫(yī)學技術(shù)進步，而且標志著醫(yī)學道德進步，更高層次上實現(xiàn)了對人的尊重，[5]同時也提高了實習生第一次實際操作的成功率，對于樹立他們的信心，促進醫(yī)學生成長是很有利的。特別是如今，隨著患者自身保護意識的增強，醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)上升趨勢，模擬教學也在一定程度上有助于緩解這些問題。

［參考文獻］

［1］孫靜，萬學紅.現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學［M］.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006（1）.

［2］萬學紅,姚巡,卿平．現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學的發(fā)展及其對醫(yī)學教育的影響［J］．中國循證醫(yī)學雜志,2008（6）:413-415．

［3］Akaike M, Fukutomi M, Nagamune M, Fujimoto A, Tsuji A, Ishida K, Iwata T.Simulation-based medical education in clinical skills laboratory.J Med Invest.2012;59（1-2）:28-35.

［4］McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Does simulation-based medical education with deliberate practice yield better results than traditional clinical education？ A meta-analytic comparative review of the evidence.Acad Med.2011 Jun;86（6）:706-11.

［5］Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S.Simulation-based medical education: an ethical imperative.Acad Med.2003 Aug;78（8）:783-8.

［責任編輯：鐘嵐］