陳芳 寧紅珠 曾瓊英 余青松

532 nm激光光凝治療視網(wǎng)膜前出血的臨床觀察

陳芳 寧紅珠 曾瓊英 余青松

視網(wǎng)膜前出血；激光光凝術(shù)；糖尿病視網(wǎng)膜病變

目的探討532 nm激光光凝治療視網(wǎng)膜前出血的臨床療效。方法收集我院2010年1月至2013年10月確診為視網(wǎng)膜前出血的患者13例(13眼)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。8眼行激光爆破模式引流失敗，改行激光光凝模式治療；5眼視網(wǎng)膜前出血病程超過(guò)2周者直接行激光光凝模式治療。所有患者均接受視網(wǎng)膜激光光凝模式治療1～2次，術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察視力、眼底彩照及并發(fā)癥情況。結(jié)果接受激光治療的13眼患者，6眼(46.2%)行1次視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、7眼(53.8%)行2次視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。所有病例經(jīng)治療后出血均明顯吸收，平均吸收時(shí)間18.92 d；視力都有不同程度提高，1個(gè)月后隨訪視力平均提高6.0行。視網(wǎng)膜前出血吸收后激光光凝處未遺留激光斑痕跡，亦無(wú)色素增生，所有病例無(wú)其他激光并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論532 nm激光光凝模式治療視網(wǎng)膜前出血簡(jiǎn)單實(shí)用、安全有效，且可重復(fù)實(shí)施，在激光引流視網(wǎng)膜前出血失敗后或?qū)τ诓〕梯^長(zhǎng)者可作為有效治療手段。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(5)：480-483]

視網(wǎng)膜前出血多數(shù)位于黃斑區(qū)，嚴(yán)重影響患者視力，它的治療方法目前主要有保守藥物治療、激光治療以及玻璃體切割術(shù)。保守治療病程較長(zhǎng)，增加了血液對(duì)視網(wǎng)膜的毒性刺激作用，而玻璃體切割術(shù)屬于相對(duì)較復(fù)雜的內(nèi)眼手術(shù)，患者既要承受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還要承擔(dān)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，激光治療相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，且可重復(fù)實(shí)施，患者易于接受。近年國(guó)內(nèi)外報(bào)道較多的激光方法是激光玻璃體后皮質(zhì)切開(kāi)引流術(shù)，即將視網(wǎng)膜前出血引流至玻璃體，使患者視力迅速提高[1]，但這種激光方法對(duì)于出血時(shí)間較長(zhǎng)或出血不規(guī)則的病例較難奏效。我們利用激光的熱效應(yīng)，嘗試對(duì)視網(wǎng)膜前出血激光引流失敗的病例或病程較長(zhǎng)的病例進(jìn)行常規(guī)視網(wǎng)膜激光光凝，以促進(jìn)出血吸收、縮短病程，收到良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2013年10月在我科接受532 nm半導(dǎo)體固體激光光凝治療的視網(wǎng)膜前出血患者13例13眼的臨床資料，其中男8例8眼，女5例5眼；年齡22～65歲，平均36.2歲。右7眼，左6眼；視力為眼前數(shù)指～0.2；病程為3～35 d，平均14 d；出血范圍為2～8 PD。出血呈舟狀者10眼，其中1眼有眼外傷史，6眼考慮Valsalva視網(wǎng)膜病變，2眼合并視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤，1眼合并有增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)；出血呈不規(guī)則形3眼，均為合并PDR者。

1.2方法所有患者的激光治療均在同一臺(tái)532 nm固體激光儀(日本NIDEK，GYC-1000)上進(jìn)行，術(shù)前充分散大瞳孔，丙美卡因滴眼液表面麻醉2～3次。激光方法為：(1)激光爆破模式：利用532 nm固體激光的爆破效應(yīng)，對(duì)準(zhǔn)黃斑部出血灶顳下緣并盡量遠(yuǎn)離黃斑中心的部位發(fā)射激光，切開(kāi)玻璃體后皮質(zhì)，其中光斑直徑為50～80 μm，時(shí)間0.04～0.06 s，能量700～1000 mW，發(fā)射次數(shù)3～8次； (2)激光光凝模式：直接對(duì)準(zhǔn)視網(wǎng)膜前出血區(qū)域光凝，避開(kāi)黃斑中心，光斑之間緊鄰不留間隔，光斑直徑為100～200 μm，時(shí)間0.10～0.20 s，能量180～250 mW。1周后根據(jù)視網(wǎng)膜下出血吸收情況可重復(fù)行激光光凝治療。

視網(wǎng)膜前出血病程少于2周者，先行激光爆破模式切開(kāi)玻璃體后皮質(zhì)進(jìn)行引流;視網(wǎng)膜前出血病程超過(guò)2周者直接行激光光凝模式治療。若合并PDR者，先完成全視網(wǎng)膜激光光凝，再行視網(wǎng)膜前出血激光光凝模式治療，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重玻璃體積血導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行；合并視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤者，先行視網(wǎng)膜前出血激光光凝模式治療，待視網(wǎng)膜前出血吸收暴露瘤體后再行瘤體激光光凝治療。同時(shí)應(yīng)用復(fù)方血栓通膠囊等藥物促進(jìn)出血吸收。

1.3觀察項(xiàng)目所有患者治療前均接受了視力、裂隙燈、眼底彩照及眼底熒光血管造影(FFA)檢查。術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察視力、眼底彩照等，以觀察療效。

2 結(jié)果

2.1治療前后一般狀況13眼患者中8眼激光爆破模式引流失敗后，術(shù)中即用同一臺(tái)儀器改行激光光凝模式治療；另5眼直接采用激光光凝模式治療。視網(wǎng)膜前出血行激光光凝后光斑呈紅白色，范圍為覆蓋除黃斑中心外的其他視網(wǎng)膜前出血區(qū)域。首次激光光凝模式治療視網(wǎng)膜前出血1周后出血明顯吸收僅需一次治療者6眼(46.2%)，出血均為舟狀，平均病程8.5 d。部分患者治療第2天出血便明顯吸收，黃白色硬性滲出析出，部分激光斑也已吸收，出血吸收較快的病例多數(shù)病程較短，且未合并其他視網(wǎng)膜病變。首次激光光凝模式治療1周后觀察到出血吸收欠佳需重復(fù)行激光光凝模式治療者7眼(53.8%)，平均病程19.0 d。7眼中4眼出血呈舟狀，其中1眼為外傷引起出血范圍較大(約8 PD)，1眼合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，1眼合并大動(dòng)脈瘤，1眼為Valsalva視網(wǎng)膜病變，病程分別為9 d、16 d、18 d、35 d；3眼出血呈條帶狀或不規(guī)則形，均合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。故病程較長(zhǎng)或合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者出血相對(duì)難以吸收，需重復(fù)激光治療。 1個(gè)月后視網(wǎng)膜前出血均基本吸收，平均18.92 d，硬性滲出也明顯吸收，患者主訴視力較治療前均有增進(jìn)，提高2～8行(眼前數(shù)指到0.1計(jì)為1行)，平均6.0行，最佳矯正視力為0.15～1.00。合并PDR且出血不規(guī)則的1眼雖然視網(wǎng)膜前出血吸收，但是遺留黃斑前膜及硬性滲出，視力僅提高2行，至0.15。1眼Valsalva視網(wǎng)膜病變患者病程較長(zhǎng)(35 d)，年齡68歲，視網(wǎng)膜前出血雖吸收，但遺留塊狀硬性滲出影響視力，視力僅提高4行，至0.2。1眼外傷引起的視網(wǎng)膜前出血，范圍較大，出血吸收后遺留點(diǎn)、片狀硬性滲出。出血完全吸收的時(shí)間及視力提高程度與是否合并原發(fā)病、病程長(zhǎng)短、視網(wǎng)膜前出血范圍大小密切相關(guān)。出血吸收最快的為1眼Valsalva視網(wǎng)膜病變患者，22歲，男性，病程5 d，舟狀視網(wǎng)膜前出血范圍約2 PD，治療后5 d出血即完全吸收，視力增至1.0；最慢的為1眼合并PDR患者，55歲，男性，病程25 d，出血不規(guī)則，開(kāi)始治療后約29 d才基本吸收且遺留黃斑前膜及硬性滲出。激光治療后患眼出血吸收及視力提高情況見(jiàn)表1；典型病例治療情況見(jiàn)圖1。

表1 激光治療后患眼出血吸收及視力提高情況Table 1 Hemorrhage absorption and vision improvement after photocoagulation

2.2并發(fā)癥術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，病例視網(wǎng)膜前出血基本吸收，視網(wǎng)膜前出血激光光凝處未遺留激光斑痕跡，亦無(wú)色素增生，所有病例無(wú)其他激光并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

視網(wǎng)膜前出血是指內(nèi)界膜和玻璃體后界膜間的出血或內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層間的出血，這兩種出血不易鑒別，出血量一般較大，呈圓頂狀或舟狀，新鮮時(shí)因血液流動(dòng)及重力作用在患者坐位時(shí)形成液平面，液平面上部為淡棕黃色的血漿成分，下部為鮮紅色的紅細(xì)胞成分[2]。視網(wǎng)膜前出血多數(shù)位于黃斑區(qū)，嚴(yán)重影響視力。出血量多者，保守藥物治療待其自行吸收所需時(shí)間較長(zhǎng)，通常為2個(gè)月以上，出血塊往往以機(jī)化而告終；此外，長(zhǎng)期血液刺激可能激發(fā)膠質(zhì)增生而產(chǎn)生黃斑前膜，出血塊的分解產(chǎn)物對(duì)視網(wǎng)膜還有毒性作用[3]。所以對(duì)于出血量多者應(yīng)積極采取其他方法進(jìn)行治療。

Figure 1 Fundus photos in one male patient aged 45 years with Valsalva retinopathy before and after photocoagulation.A:About 3 PD pre-retinal hemorrhage from the macular to the hemal arch was observed with subretinal hemorrhage before photocoagulation;B:No obvious florescent exudation was observed on FFA before photocoagulation;C:Part of the laser mark was absorbed at 1 day after photocoagulation;D:Part of the laser mark was absorbed and hard exudation appeared at 3 days after photocoagulation;E:Hemorrhage was significantly absorbed，laser mark was absorbed and hard exudation remained at 10 days after photocoagulation;F:Hemorrhage was significantly absorbed and no pigment proliferation was observed on the laser mark at 20 days after photocoagulation 45歲男性Valsalva視網(wǎng)膜病變(右)治療前后眼底圖。A：治療前黃斑區(qū)至下方血管弓內(nèi)見(jiàn)視網(wǎng)膜前出血約3 PD，合并視網(wǎng)膜下出血；B：治療前FFA圖片，未見(jiàn)明顯熒光滲漏；C：視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后第1天，部分激光斑已吸收；D：激光光凝術(shù)后第3天，部分激光斑已吸收，硬性滲出出現(xiàn)；E：激光光凝術(shù)后第10天，出血明顯吸收，激光斑已吸收，遺留塊狀硬性滲出；F：激光光凝術(shù)后第20天，出血明顯吸收，激光斑未遺留色素增殖

早在1989年Tassignon等[4]就已提出了采用Nd:YAG激光切開(kāi)玻璃體后皮質(zhì)將視網(wǎng)膜前出血引流至玻璃體內(nèi)的治療方法；Sahu等[5]于1998年提出了利用氬激光的爆破效應(yīng)擊穿玻璃體后界膜或視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，將視網(wǎng)膜前出血引流至玻璃體內(nèi)；Chen等[6]2004年也報(bào)道了利用氪激光的爆破效應(yīng)將視網(wǎng)膜前出血引流至玻璃體內(nèi)的病例；我國(guó)周才喜[7]也觀察了利用氪激光的爆破效應(yīng)來(lái)治療視網(wǎng)膜前出血的臨床療效。激光引流視網(wǎng)膜前出血的治療方式對(duì)于本身無(wú)視網(wǎng)膜基礎(chǔ)病變且病程較短的患者簡(jiǎn)單、有效，可起到立竿見(jiàn)影的效果。但該方法風(fēng)險(xiǎn)較大，若患者配合欠佳可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜穿孔、黃斑損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。且如果病程超過(guò)1周，此時(shí)血液已經(jīng)凝固，即使順利擊穿玻璃體后皮質(zhì)也不一定能成功引流[8]；或合并糖尿病等其他疾病時(shí)，出血不規(guī)則者也較難成功引流[9]。對(duì)于未成功引流的患者，目前也可施行微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，但玻璃體切割術(shù)相對(duì)較復(fù)雜，患者既要承受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還要承擔(dān)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不易被接受。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)雖已應(yīng)用于眼底病治療多年，但從未有報(bào)道應(yīng)用于視網(wǎng)膜前出血的治療。我們大膽設(shè)想，將視網(wǎng)膜激光光凝直接作用于視網(wǎng)膜前出血區(qū)域，利用激光的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)以及可被血色素吸收的原理以促進(jìn)視網(wǎng)膜前出血的吸收。血色素吸收激光后產(chǎn)生的熱效應(yīng)和光化學(xué)效應(yīng)可加速血管擴(kuò)張，使血流量增加改善血液循環(huán)[10]，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜前出血的吸收。由于視網(wǎng)膜前出血襯墊于視網(wǎng)膜和玻璃體后界膜或內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層之間，使得視網(wǎng)膜與玻璃體后界膜之間存在一定距離，發(fā)射的激光可被血色素吸收而不傷及視網(wǎng)膜或黃斑[11]，相對(duì)較安全。本文觀察了13眼采取532 nm激光直接光凝視網(wǎng)膜前出血區(qū)域的治療方法以促進(jìn)出血吸收、縮短病程，收到良好效果。我們甚至觀察到在有些病例，激光黃斑中心下方視網(wǎng)膜前出血后可立即見(jiàn)到上方的血向下涌動(dòng)，由于重力作用而沉于下方暴露出黃斑區(qū)，從而快速增進(jìn)視力，這種情況通常出現(xiàn)在病程較短且出血呈舟狀的病例。

光凝后1周部分激光斑已完全吸收，若出血無(wú)明顯吸收，可依出血形態(tài)重復(fù)行視網(wǎng)膜激光光凝治療，以加速其吸收。本組病例13眼中有7眼(53.8%)需行重復(fù)視網(wǎng)膜激光光凝治療，多數(shù)為病程較長(zhǎng)、出血面積過(guò)大或合并PDR者。治療1個(gè)月后出血基本吸收，平均出血吸收時(shí)間18.92 d，較保守治療所需時(shí)間大大減少，且視網(wǎng)膜未遺留激光斑痕跡，無(wú)色素增生，無(wú)明顯激光并發(fā)癥發(fā)生。出血完全吸收的時(shí)間與是否合并原發(fā)病、病程長(zhǎng)短、視網(wǎng)膜前出血范圍大小密切相關(guān)，若合并PDR，激光治療后出血吸收較慢，且滲出不易吸收，考慮可能由于糖尿病引起的微循環(huán)異常導(dǎo)致視網(wǎng)膜本身的轉(zhuǎn)運(yùn)功能受到破壞所致。相同疾病病程越長(zhǎng)、范圍越大，則出血吸收越慢?；颊咭暳胁煌潭忍岣撸骄岣?.0行，患者激光術(shù)后視力提高程度與原發(fā)病關(guān)系密切，無(wú)其他合并癥的Valsalva視網(wǎng)膜病變的患者視力提高最為顯著，1個(gè)月后視力提高7.1行。當(dāng)然在治療視網(wǎng)膜前出血的同時(shí)也要兼顧原發(fā)病的治療，比如糖尿病視網(wǎng)膜病變患者要先行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤要同時(shí)行瘤體的激光治療。

對(duì)于視網(wǎng)膜前出血的治療，作激光玻璃體后皮質(zhì)(或內(nèi)界膜)切開(kāi)引流，能迅速放出視網(wǎng)膜前出血而提高視力，確實(shí)簡(jiǎn)單、有效，但當(dāng)病程較長(zhǎng)或合并其他眼底病變出血不規(guī)則時(shí)就未必能奏效。此時(shí)行視網(wǎng)膜激光光凝模式治療視網(wǎng)膜前出血，光凝黃斑中心以外的視網(wǎng)膜前出血區(qū)域，能促進(jìn)出血吸收、縮短病程，從而改善視力，經(jīng)觀察此治療方法安全有效，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，且患者易于接受。但值得注意的是，有時(shí)一次光凝不足以使深厚的出血吸收，需依病情行重復(fù)激光光凝治療。且由于觀察例數(shù)有限，對(duì)不同疾病激光光凝治療量及范圍的差異、治療時(shí)機(jī)的選擇以及光凝出血后對(duì)其下視網(wǎng)膜損傷的可能性等問(wèn)題的分析還有欠缺，有待于進(jìn)一步收集病例、完善資料，以進(jìn)行相關(guān)論證。

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date：Oct 9，2013

Clinical observation of 532 nm laser photocoagulation for pre-retinal hemorrhage

CHEN Fang，NING Hong-Zhu，ZENG Qiong-Ying，YU Qing-Song

pre-retinal hemorrhage;laser photocoagulation;diabetic retinopathy

Objective To explore the clinical efficacy of 532 nm laser photocoagulation for pre-retinal hemorrhage.Methods Thirteen patients (13 eyes) with pre-retinal hemorrhage in our hospital from January 2010 to October 2013 were collected and the clinical data were retrospectively analyzed.All 13 eyes were treated by 532 nm laser photocoagulation，in which 8 eyes underwent the laser photocoagulation treatment of pre-retinal hemorrhage after the laser incision and drainage of the posterior vitreous cortex had failed，5 eyes with the treatment duration of over 2 weeks directly underwent the laser photocoagulation treatment.All the patients went through the retinal laser photocoagulation once or twice，the follow-up time was 1 month，the visions，fundus photographs and complications were observed.Results Of all the 13 eyes treated by laser，6 eyes(46.2%)undergone the retinal laser photocoagulation once and 7 eyes(53.8%)twice.After the treatment the pre-retinal hemorrhage significantly absorbed and the average time of absorbing was 18.92 days.The vision of all cases improved to varying degrees，the average vision at postoperative 1 month improved by 6.0 lines.No photocoagulation spots were left and no pigment proliferation appeared on the laser mark after pre-retinal hemorrhage absorbing.No obvious laser complication was observed in all cases.Conclusion 532 nm laser photocoagulation for pre-retinal hemorrhage is simple，practical，safe and effective，and can be operated repeatedly.It can be used as an effective method after the failure of the laser incision and drainage of the posterior vitreous cortex or in the context of a relatively long duration.

陳芳，女，1979年12月出生，湖北人，碩士，主治醫(yī)師。聯(lián)系電話：15917525252；E-mail:morning522@163.com

AboutCHENFang：Female，born in December，1979.Master degree，attending physician.Tel:15917525252;E-mail:morning522@163.com

2013-10-09

526000 廣東省肇慶市，肇慶醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校

陳芳,寧紅珠,曾瓊英,余青松.532nm激光光凝治療視網(wǎng)膜前出血的臨床觀察[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(5):480-483.

??

10.13389/j.cnki.rao.2014.0132

修回日期：2013-11-28

本文編輯：盛麗娜

Accepteddate:Nov 28，2013

From theZhaoqingMedicalCollege，Zhaoqing526000，GuangdongProvince，China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：480-483]